Considérations anatomiques
Chez le bon patient, la peau et la graisse sous-cutanée de la cuisse antérolatérale peuvent être assez fines, faisant de ce lambeau un site donneur potentiellement important de tissu fasciocutané souple et parfois sensitif. La palette de peau peut être aussi grande que 8 par 25 centimètres avec une fermeture primaire réalisable. Des lambeaux plus larges peuvent être prélevés si le chirurgien est prêt à greffer la zone donneuse. Le lambeau a un pédicule de gros calibre, mais l’anatomie du ou des vaisseaux perforateurs peut être variable. D’après notre expérience, la plupart des lambeaux de TAL nécessitent la dissection d’une ou de plusieurs perforations musculo-cutanées et il est rare qu’ils soient alimentés uniquement par des perforations septocutanées. La dissection des perforateurs peut être difficile et fastidieuse pour le microchirurgien inexpérimenté.
Anatomie
L’afflux artériel au lambeau antérolatéral de cuisse est fourni par la branche descendante de l’artère circonflexe fémorale latérale. Cette branche naît du tronc fémoral profond. La circonflexe fémorale latérale distribue des branches ascendantes et descendantes, ces dernières alimentant les perforantes du volet antéro-externe de cuisse. Cette branche descendante chemine profondément dans l’espace situé entre le muscle droit fémoral et le muscle vaste latéral (à la surface du vaste intermédiaire) – souvent profondément dans le plan septal, et parfois dans la substance du muscle vaste latéral lors de son cheminement distal. Le plan septal peut être utilisé pour identifier l’apport sanguin de l’artère et de la perforante du lambeau. Dans la plupart des cas, la branche descendante distribue des perforantes musculocutanées au lambeau.
La branche ascendante issue de la circonflexe fémorale latérale, alimente le lambeau de TFL. Elle peut également fournir une perforatrice à la partie supérieure de la cuisse antérolatérale. Cette perforatrice supérieure est utile comme canot de sauvetage lorsque les perforatrices normales de l’ALT sont insuffisantes.
Anatomie vasculaire de la cuisse latérale. Le lambeau ALT est nourri par les branches perforantes (PF) de la branche descendante (DB) des vaisseaux circonflexes fémoraux latéraux (CFL).
(PF) profunda femoral
(AB) branche ascendante
(*) perforateur à travers le muscle TFL jusqu’à la peau.
Le lambeau antérolatéral de cuisse se situe dans l’axe du septum divisant les muscles vastus lateralis et rectus femoris.
Le lambeau se dessine dans l’axe de l’épine iliaque antéro-supérieure et de la rotule latérale. Les perforateurs peuvent être marqués à l’aide d’un Doppler au crayon pour aider à dessiner le contour du lambeau.
Le pédicule peut atteindre une longueur de 7 ou 8 centimètres. Selon le point de ligature, la taille de l’artère peut varier de 1 à 3 millimètres, la veine principale de drainage étant légèrement plus large. Habituellement, deux veines accompagnent l’artère et se rejoignent en une seule à la jonction de la veine fémorale profonde. Le lambeau peut être innervé par une branche majeure du nerf cutané latéral de la cuisse. Cette branche pénètre dans le lambeau à la face supérieure, et peut être tracée proximalement pour donner de la longueur.
Désection du lambeau
L’axe de la surface du septum entre le rectus femoris et le vastus lateralis est marqué par une ligne reliant l’épine iliaque antéro-supérieure et la rotule latérale. Cette ligne est divisée en tiers pour le tracé du lambeau.
La largeur maximale du lambeau est jugée par un test de pincement. Les sites donneurs qui ne peuvent pas être principalement fermés sont greffés de peau.
La jonction du tiers proximal et du tiers moyen est souvent le site d’une perforatrice qui perce le tenseur du fascia lata. Ce point peut être incorporé dans le lambeau pour conserver la perforatrice du TFL comme « canot de sauvetage » dans les rares circonstances où les perforatrices distales sont de mauvaise qualité ou blessées pendant la dissection. La jonction du tiers moyen et du tiers distal est marquée et est également incorporée au lambeau. La conception du lambeau peut être ajustée en fonction des résultats d’un examen Doppler.
Le lambeau antérieur est élevé et les perforantes sont identifiées au lambeau et épargnées.
Le lambeau antérieur est élevé en premier, en notant tous les vaisseaux perforant la substance du rectus femoris. Les vaisseaux approchant ou proches du septum sont préservés jusqu’à ce que le lambeau postérieur soit élevé et que les vaisseaux nourriciers du lambeau aient été identifiés avec certitude.
Le lambeau postérieur est élevé et les perforantes du lambeau sont entourées. La ou les perforatrices dominantes sont choisies.
Le lambeau postérieur est élevé vers le septum, en vérifiant à nouveau les principaux vaisseaux perforants, cette fois à travers le vaste latéral. Ici, on peut voir que la perforante inférieure traverse le vaste. Elle doit être disséquée vers la branche descendante du LCFA. Le septum est identifié et toute perforation septale est notée. S’il y en a, et qu’elles sont grandes, elles peuvent être utilisées pour perfuser le lambeau.
Les perforatrices voyagent généralement dans le muscle et doivent être disséquées librement. Un cautère bipolaire peut être utilisé.
Si une ou deux perforantes de bonne qualité sont visualisées dans le septum, alors l’élévation antérieure peut se poursuivre jusqu’à ce que le septum soit isolé à la fois médialement et latéralement. Si l’apport sanguin est entièrement septal, la branche descendante de l’artère circonflexe fémorale latérale est trouvée à la base du septum entre le rectus femoris et le vastus lateralis et tracée proximalement. Lorsqu’un lambeau est perfusé à partir d’une perforatrice trans-musculaire, cette dernière est tracée à travers le muscle jusqu’à la branche descendante. La taille de la perforatrice déterminera si un vaisseau supplémentaire est nécessaire. Les vaisseaux peuvent être temporairement clampés avec des clamps microvasculaires pour déterminer la dominance de l’influx.
Le pédicule peut être tracé jusqu’à l’origine pour gagner en longueur.
L’ensemble du lambeau peut ensuite être isolé sur la ou les perforantes dominantes et la branche descendante des vaisseaux circonflexes fémoraux latéraux.
Pour la fermeture, les lambeaux de peau et de tissu sous-cutané sont élevés médialement et latéralement à un niveau superficiel du fascia. Ces lambeaux sont fermés avec une suture interrompue et la peau est ensuite rapprochée. Bien qu’une légère pression circonférentielle puisse être appliquée sur la cuisse en post-opératoire, nous utilisons un drain d’aspiration fermé.
Variations du lambeau
Plateau adipofascial antérolatéral de cuisse : le lambeau est prélevé sans la palette cutanée. Une fine couche de graisse sous le fascia de Scarpa est préservée avec le fascia profond pour créer un mince lambeau adipofascial.
Drap adipofascial de cuisse antérolatérale : le fascia musculaire et le pédicule sont prélevés, et aucune peau ou graisse n’est enlevée.
Le lambeau peut être prélevé avec seulement le fascia et une petite quantité de graisse sus-jacente pour créer un lambeau fascial mince.
Soins postopératoires
Les séromes se forment rarement, mais peuvent être une nuisance postopératoire. Le patient est autorisé à se déplacer dès que cela est cliniquement indiqué pour la reconstruction du lambeau. Le drain est généralement retiré avant la sortie.
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