Meralgia Paraesthetica

Définition / Description

Meralgia Paraesthetica (MP), également connue sous le nom de Bernhardt-Roth ou de névralgie du LFCN (lateral femoral cutaneus nervus), vient du terme grec meros algos qui signifie douleur à la cuisse.
La MP est causée par une atteinte du nervus cutaneus femoris lateralis (LFCN). La cause la plus fréquente de l’atteinte de ce nerf est le piégeage au niveau du ligament inguinal.

Anatomie cliniquement pertinente

Le nerf cutané fémoral latéral (NCFL) de la cuisse est normalement une branche de la disjonction postérieure des nerfs spinaux L2 et L3. Il traverse le bassin en se dirigeant vers l’épine iliaque antéro-supérieure (EAS) et sort du petit bassin sous le ligament inguinal (LI), en avant de l’EAS. Ensuite, il bifurque en une division antérieure et postérieure le long de la cuisse ; là, il fournit une innervation sensorielle à la peau des aspects antérolatéraux et latéraux de la cuisse.

Epidémiologie / Etiologie

Bien que la MP spontanée puisse survenir dans n’importe quel groupe d’âge, elle est le plus souvent notée chez les 30 à 40 ans. Son incidence chez les enfants pourrait être plus élevée que ce qui était reconnu auparavant. Un tiers de tous les enfants traités pour un ostéome ostéoïde ont développé une MP. Il n’existe pas encore de consensus quant à l’existence d’une prédominance de sexe ou de race. Mais dans une étude qui a évalué 150 cas de MP, il y avait une incidence plus élevée chez les hommes.
Comme mentionné précédemment une mononeuropathie du LFCN, est généralement due à un piégeage de ce nerf lors de son passage dans le ligament inguinal. Ce piégeage peut avoir une cause idiopathique ou iatrogène.

• Causes idiopathiques (ou spontanées)

-Facteurs mécaniques : obésité mais aussi dans d’autres conditions qui augmentent le volume intra-abdominal comme les vêtements serrés, la grossesse et l’ascite, où le nerf peut être plié ou comprimé par l’abdomen bombé à la sortie du bassin.
-Facteurs métaboliques : diabète sucré, alcoolisme et saturnisme.

• Causes iatrogènes

Les causes iatrogènes peuvent être dues à une prothèse de hanche ou à une chirurgie du rachis. Lors d’une chirurgie du dos, la hanche antérieure peut être comprimée par le matériel chirurgical utilisé pendant l’opération lorsque le patient est en décubitus ventral. De même, les incidents liés à l’équipement chez les personnes qui ont subi une chirurgie spinale latérale directe et lombaire postérieure peuvent causer la MP.

Caractéristiques / Présentation clinique

Les patients peuvent présenter des symptômes tels que douleur, brûlure, engourdissement, douleurs musculaires, froid, douleur foudroyante ou bourdonnement sur la face antérolatérale de la cuisse. Comme mentionné précédemment, dans la section « anatomie clinique pertinente », il fournit une innervation sensorielle à la peau des faces antérolatérale et latérale de la cuisse. Le patient atteint de MP éprouvera des symptômes, aussi bien superficiels que tissulaires profonds, dans cette partie de la cuisse.

Un patient peut avoir une douleur légère avec une résolution spontanée ou peut avoir une douleur plus sévère qui limite la fonction. Les patients peuvent signaler une douleur lorsqu’ils sont debout ou marchent pendant une longue période. La douleur peut être réduite en position assise, car en position assise, la tension dans le LCTN ou le ligament inguinal diminue. Cette réduction de la tension peut entraîner une diminution des symptômes. Chaque patient aura sa propre présentation clinique spécifique et la distribution des symptômes.
Comme mentionné précédemment dans « anatomie clinique pertinente », le LFCN fournit une innervation sensorielle à la peau des aspects antérolatéraux et latéraux de la cuisse.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel inclut la radiculopathie lombaire L3 ou une neuropathie fémorale, bien que toutes deux provoquent une perte motrice en plus des symptômes sensoriels. La radiculopathie est une maladie où un nerf comprimé dans la colonne vertébrale provoque des douleurs, des engourdissements, des picotements ou une faiblesse le long du parcours du nerf. La neuropathie fémorale se produit lorsque vous ne pouvez pas bouger ou sentir votre jambe en raison de nerfs endommagés. La cause peut être une blessure, une pression prolongée sur le nerf ou des dommages causés par une maladie.

Procédures de diagnostic

Le diagnostic de la MP est généralement clinique, basé sur les symptômes trouvés lors de l’histoire cohérente et de l’examen physique. En plus de l’examen, le diagnostic peut être basé sur d’autres tests supplémentaires comme un test de conduction nerveuse du LFCN.
Il est très important de noter que la MP peut parfois se produire en combinaison avec certains drapeaux rouges. Ces drapeaux rouges peuvent être la présence d’une tumeur ou d’une hernie discale dans la zone décrite. Des examens IRM ou échographiques sont effectués lorsqu’on suspecte des tumeurs pelviennes, y compris une tumeur rétropéritonéale. Elles doivent donc être reconnues lors de l’examen et traitées de manière appropriée.

Mesures des résultats

Pour quantifier l’état de santé général
– SF-12
– score de douleur neuropathique Pour quantifier le niveau d’activité
– échelle d’activité UCLA

Pour quantifier la douleur, la raideur et la fonction physique
– WOMAC

Examen

• Examen des antécédents cohérents

La MP est caractérisée par la présence et l’histoire de différents symptômes mentionnés dans « Caractéristiques & Présentation clinique ».

• Examen physique

Lors de l’examen physique, la palpation de la partie latérale du ligament inguinal – au point où le nerf traverse le ligament inguinal – est généralement douloureuse. Certains patients présentent également une perte de cheveux dans les zones du LFCN car ils frottent constamment cette zone.

• Examens complémentaires

Pour exclure les signaux d’alarme, une radiographie pelvienne est utilisée pour écarter les tumeurs osseuses. Des analyses sanguines et des tests de la fonction thyroïdienne sont utilisés lorsqu’une cause métabolique est attendue.

Management médical

Le but du traitement de la MP est axé sur le soulagement de la compression du LFCN. La première étape serait un traitement conservateur. Si cela n’aide pas, l’étape suivante serait un traitement médical. Un traitement chirurgical est indiqué lorsque tout ce qui précède ne permet pas de réduire les symptômes.

• Traitement conservateur

Avec le traitement conservateur, on identifie les facteurs de cause. On essaie d’influencer ces facteurs par une approche conservatrice. Cette gestion conservatrice implique par exemple la perte de poids, l’information et le conseil au patient (encourager le port de vêtements amples et pas de ceintures serrées). La douleur peut être réduite en appliquant des packs de froid dans la zone douloureuse. (Niveau de preuve 2c)

• Gestion médicale

Bloc nerveux : une infiltration localisée du LFCN. Cette injection avec des corticostéroïdes et un analgésique, ou plus communément, des corticostéroïdes et un agent anesthésique local, réduira la douleur et améliorera la mobilité chez la plupart des patients MP. (niveau de preuve 2c)
Médicaments anti-inflammatoires et analgésiques pour réduire la douleur (inflammatoire). (niveau de preuve 2b)
Chez les patients atteints de MP qui étaient réfractaires au traitement conservateur et qui n’avaient pas d’autre cause, nous avons envisagé la neuromodulation par radiofréquence pulsée (PRF) du LFCN. (niveau de preuve 4) La PRF est une méthode de traitement qui réduit la douleur en générant des ondes radio
qui produisent de la chaleur. Ces ondes radio sont appliquées par des aiguilles dans la peau, au-dessus de la colonne vertébrale. L’utilisation de scans d’imagerie peut aider à déterminer où les aiguilles doivent être insérées.

• Chirurgie

La chirurgie ne doit être adoptée que lorsque toutes les thérapies non opératoires ont échoué. (niveau de preuve 4) La prise en charge conservatrice de la MP est efficace chez plus de 90% des patients, mais les patients présentant une douleur sévère et persistante malgré une prise en charge conservatrice adéquate doivent envisager un traitement chirurgical. (niveau de preuve 4)
Deux techniques chirurgicales ont été développées pour soigner la MP. (niveau de preuve 4)
– La décompression (également appelée neurolyse) : une procédure dans laquelle le nerf est libéré des tissus environnants.
– La neurectomie : un petit segment du nerf est excisé à son passage à travers le ligament inguinal. (niveau de preuve 4)

La neurectomie élimine les symptômes positifs mais laisse une tache d’engourdissement dans la cuisse antérolatérale qui diminue généralement de taille avec le temps et est souvent réservée aux patients présentant une MP de longue durée, en particulier pour ceux qui ont échoué une décompression précoce. (niveau de preuve 4)
Le soulagement de la douleur est significativement plus élevé avec la neurectomie qu’avec la neurolyse. (niveau de preuve 4)

Gestion de la physiothérapie

• Kinesio-Taping

Des études pilotes à petite échelle affirment que le Kinesio-Taping doit faire partie de la thérapie des patients atteints de MP. Le Kinesio-Taping réduirait les symptômes ressentis par un patient. Les mécanismes physiologiques exacts sont encore inconnus. On suppose que cette méthode permet d’augmenter le flux lymphatique et vasculaire, de diminuer la douleur, d’améliorer la fonction musculaire normale, d’augmenter la proprioception et d’aider à corriger d’éventuels désalignements articulaires. Malgré les avantages supposés, les preuves actuelles sont insuffisantes pour la MP. De futurs essais randomisés contrôlés par placebo sont nécessaires. (niveau de preuve 5)

• Acupuncture

Les bénéfices de l’acupuncture comme intervention (par exemple aiguilletage et ventouses) pour la MP ont été démontrés dans des essais cliniques. La littérature disponible suggère que l’acupuncture peut être efficace dans le traitement de la MP. Cependant, les mécanismes physiologiques exacts sont encore à l’étude. Des recherches supplémentaires sont nécessaires. (niveau de preuve 5)

• Stimulation nerveuse électrique transcutanée

La stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS ou TNS) est efficace dans le traitement de la neuropathie périphérique douloureuse comme la MP. (Niveau de preuve 1a) Il est suggéré que la TENS active des mécanismes centraux pour fournir une analgésie. La TENS à basse fréquence active les récepteurs μ-opioïdes de la moelle épinière et du tronc cérébral tandis que la TENS à haute fréquence produit son effet via les récepteurs δ-opioïdes. (niveau de preuve 1a)

• Techniques de neurostimulation

Les techniques de neurostimulation, y compris la stimulation magnétique transcrânienne (TMS) et la stimulation électrique corticale (CES), la stimulation de la moelle épinière (SCS) et la stimulation cérébrale profonde (DBS) se sont également avérées efficaces dans le traitement de la douleur neuropathique en tant que MP. (niveau de preuve 1a)

• Exercice

Faire de l’exercice pendant seulement 30 minutes par jour, au moins trois ou quatre jours par semaine, vous aidera à gérer la douleur chronique en augmentant : (niveau de preuve 5)

-Force musculaire
-Endurance
-Stabilité des articulations
-Flexibilité des muscles et des articulations

Les exemples possibles d’entraînement par l’exercice sont :
1. Exercice aérobique (Niveau de preuve 5)
-Faire une marche rapide (à l’extérieur ou à l’intérieur sur un tapis roulant)
-Participer à un cours d’aérobic à faible impact
-Nager ou faire des exercices aérobiques dans l’eau
-Vélo stationnaire à l’intérieur
2. Exercice de flexibilité (étirement) (Niveau de preuve 5) Cela comprend l’exercice contre une résistance croissante, l’utilisation de poids et l’exercice isométrique. Les étirements des nerfs peuvent réduire le resserrement des nerfs et également aider à soulager la douleur qui est associée aux nerfs serrés. (Niveau de preuve 5)

3. Exercice d’entraînement musculaire (Niveau de preuve 5)
Les programmes d’entraînement musculaire (utilisant un dispositif de résistance à pression linéaire) peuvent améliorer la force musculaire inspiratoire et moduler la fonction autonome chez les patients atteints de DAN (neuropathie autonome diabétique). (Niveau de preuve 1B)

4. exercice d’équilibre (Niveau de preuve 5)
Les programmes qui intègrent un entraînement multisensoriel de l’équilibre ont le potentiel d’induire des réponses adaptatives dans le système neuromusculaire qui améliorent le contrôle postural, l’équilibre et la capacité fonctionnelle des femmes. L’entraînement utilisant le BOSU peut contribuer à améliorer l’équilibre statique et la capacité fonctionnelle des femmes. (Niveau de preuve 2B)

• Thérapie au laser à faible niveau (LLLT)

Selon les recherches disponibles, le LLLT a des effets positifs sur le contrôle de l’analgésie pour la douleur neuropathique, mais des études supplémentaires avec une grande rigueur scientifique sont nécessaires afin de définir des protocoles de traitement qui optimisent l’action du LLLT dans la douleur neuropathique. (niveau de preuve 4)

• Perte de poids chez les patients obèses

Les physiothérapeutes visent à promouvoir une gestion réussie du poids et une amélioration de la santé générale en augmentant de manière appropriée le niveau d’activité physique des patients. Ils procèdent à des évaluations pour déterminer le niveau d’activité actuel des patients et les obstacles éventuels à une activité accrue. Les physiothérapeutes proposent ensuite un plan de traitement visant à éliminer ces obstacles et à promouvoir une activité optimale pour le patient. (niveau de preuve 5)

• Thérapie manuelle

Il existe quelques études de cas concernant la MP utilisant la thérapie manuelle. Les techniques utilisées dans ces études sont : Active_Release_Techniques (ART), mobilisation/manipulation pour le bassin, thérapie myofasciale pour le rectus femoris et l’illiopsoas, massage par friction transversale du ligament inguinal, exercices d’étirement pour la musculature de la hanche et du bassin et exercices de stabilisation du bassin/du noyau abdominal. Selon les preuves disponibles, ces interventions peuvent être efficaces et sûres pour soulager les symptômes de la MP. D’autres recherches de haute qualité sont nécessaires pour évaluer ces options thérapeutiques. Il existe une étude de Terret citant un cas où le traitement manuel chiropratique de la hanche et du bassin a entraîné une MP. (niveau de preuve 4)

Recherche clé

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Clinical Bottom Line

La MP est également connue sous le nom de névralgie de Bernhardt-Roth ou LFCN. Elle est causée par une atteinte du nervus cutaneus femoris lateralis. Le diagnostic se fait sur une histoire cohérente et un examen physique. La NP est principalement traitée par des physiothérapeutes utilisant le TENS. Toutes les autres techniques de traitement, telles que l’AC, l’acupuncture, la LLT et la thérapie manuelle, manquent de preuves scientifiques solides et doivent être étudiées plus avant. Outre l’utilisation du TENS, les kinésithérapeutes peuvent également traiter les causes de la MP en augmentant le niveau d’activité des patients souffrant d’obésité.

Les références seront automatiquement ajoutées ici, voir le tutoriel d’ajout de références.

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