Maladie de Paget extramammaire et mélanome : 2 cas de double cancer

Abstract

La maladie de Paget extramammaire (EMPD) est une maladie néoplasique intraépidermique rare. Il existe une relation bien connue entre l’EMPD et la malignité sous-jacente. Cependant, seuls quelques cas de EMPD et de mélanome cutané ont été rapportés précédemment. Dans ce rapport de cas, nous présentons 2 cas de tels doubles cancers : l’un en tant que tumeur de collision, l’autre sur des sites séparés. Nous discutons de la pathogenèse, du traitement et de l’importance d’un examen clinique et radiologique approfondi et nous faisons une revue de la littérature.

© 2020 Le(s) auteur(s). Publié par S. Karger AG, Bâle

Introduction

La maladie de Paget extra-mammaire (EMPD) est une maladie néoplasique intra-épidermique peu commune se présentant comme une plaque prurigineuse et érythémateuse dans la peau riche en glandes apocrines, notamment l’oreille, la vulve, le scrotum, les aisselles, l’aine et la région périanale . La relation entre l’EMPD et les néoplasmes in situ ou invasifs sous-jacents est bien connue. Cependant, seuls quelques cas de mélanomes malins cutanés (MM) et d’EMPD ont été rapportés à ce jour : en tant que tumeurs de collision, sur des sites séparés simultanément avec un MM primaire, ou avec un MM en rechute. Dans ce rapport de cas, 2 cas de tels doubles cancers sont présentés ; un patient avec une tumeur de collision, l’autre sur des sites séparés.

Cas des patients

Le premier patient était une femme de 69 ans, diagnostiquée 2 ans plus tôt avec un MM s’étendant superficiellement sur le bras gauche (épaisseur de Breslow de 1,1 mm, avec des mitoses ≥1/mm2, mais pas d’ulcération/régression, stade clinique IB). Elle a été traitée par une excision locale large avec une marge de 2 cm et une biopsie du ganglion sentinelle de l’aisselle gauche sans métastases. Le suivi postopératoire s’est déroulé sans incident jusqu’à ce que, deux ans plus tard, la patiente remarque une éruption cutanée avec démangeaisons dans la zone périnéale. Celle-ci a été décrite comme une grande lésion eczémateuse de 3-4 cm sur le côté gauche de la peau périanale, couvrant environ un tiers de la circonférence anale sans infiltration plus profonde. Une biopsie a montré une EMPD. L’examen gynécologique et l’échographie transrectale étaient normaux. La lésion a été enlevée chirurgicalement avec une marge d’un centimètre et le défaut a été reconstruit avec un lambeau local. La TEP-TDM a montré un seul ganglion lymphatique positif au FDG dans l’aisselle gauche, sans autre foyer suspect. Une biopsie guidée par échographie a montré une métastase du MM. Un curage ganglionnaire axillaire radical gauche a été effectué et a montré des métastases dans un des 27 ganglions lymphatiques sans croissance périnodale. Le patient est suivi dans le cadre d’un programme destiné aux patients présentant un risque élevé de rechute, qui consiste en un suivi clinique tous les 3 mois au département de chirurgie plastique et en des examens TEP-TDM de routine à 6, 12, 24 et 36 mois ou plus tôt, si cela est indiqué. En outre, un suivi clinique et une anoscopie sont effectués tous les 6 mois pendant 2 ans au département de chirurgie générale. Une coloscopie réalisée 3 mois après l’opération s’est avérée normale, et à 15 mois de suivi, le patient était exempt de rechute (Fig. 1).

Le deuxième patient était un homme de 86 ans, handicapé en raison de séquelles après un accident vasculaire cérébral, et ayant des antécédents de cancer de la prostate et de carcinomes basocellulaires multiples. Le patient s’est présenté avec une grande lésion derrière et sous l’oreille gauche. Deux ans auparavant, une biopsie avait révélé une kératose actinique (type non classé), et la lésion avait été traitée avec une crème d’imiquimod. En raison de la croissance de la lésion, une nouvelle biopsie a été effectuée, montrant un MM, dont on ne sait pas s’il s’agit d’une tumeur primaire ou d’une métastase. La TEP-TDM n’a révélé aucun signe de cancer ailleurs. Le patient a subi une excision locale large de la lésion avec une marge de 1 cm, et l’examen histopathologique a montré un MM non classé avec une abondance de cellules fusiformes (un MM lentigo maligna a été envisagé, mais la lésion ne remplissait pas les critères) et un EMPD dans la même zone et des marges incomplètes. Après révision, il a été démontré que le EMPD était présent dans tous les spécimens de la zone tumorale. Le patient était inapte à une chirurgie majeure sous anesthésie générale et a rejeté la radiothérapie. En raison d’une rechute locale 9 mois plus tard à la fois du MM et de l’EMPD, le patient a accepté une radiothérapie palliative. La surveillance consiste en un suivi clinique (Fig. 2, 3).

Discussion

James Paget a été, en 1874, le premier à décrire une relation entre le Paget mammaire (MP) et le carcinome mammaire sous-jacent, et en 1889 H.R. Crocker a été le premier à décrire l’EMPD du scrotum et du pénis . Chez les femmes, la vulve est la localisation la plus fréquente des EMPD, suivie par la région périanale . Elle touche généralement les individus âgés de 50 à 80 ans et est le plus souvent observée chez les femmes caucasiennes .

Environ 70 % des patients présentent un prurit, qui est le symptôme le plus courant . En raison de sa présentation non spécifique, l’EMPD est souvent diagnostiquée à tort comme une affection cutanée inflammatoire ou infectieuse (c’est-à-dire, eczéma, dermatite séborrhéique ou psoriasis), comme décrit dans notre deuxième cas, et il n’est donc pas rare que la lésion soit avancée avant que le diagnostic correct soit établi et qu’un traitement approprié soit initié .

La théorie actuelle est que le EMPD dans la plupart des cas survient comme un néoplasme intra-épidermique primaire (EMPD primaire), et moins fréquemment en raison de la propagation d’une malignité interne sous-jacente (EMPD secondaire). L’EMPD primaire peut évoluer vers un adénocarcinome dermique invasif et, s’il n’est pas traité, peut métastaser vers des ganglions lymphatiques locaux et des sites distants. A l’inverse, la DMPE secondaire résulte de la propagation épidermotropique de cellules malignes provenant d’un néoplasme sous-jacent.

Certains associent la DMPE à une tendance généralisée à la néoplasie, en particulier à l’adénocarcinome. La CPEM vulvaire a été associée à des néoplasmes dans l’endomètre, l’endocervix, le vagin, la vulve, l’urètre et la vessie, tandis que la CPEM sur les organes génitaux masculins externes peut être associée à des néoplasmes survenant dans la vessie, l’urètre et la prostate. En moyenne, on pense que 25 % des cas de DMPE sont associés à d’autres maladies néoplasiques, bien que la fréquence varie selon le site de la maladie. Parmi les EMPD vulvaires, 11 à 20 % sont associés à une malignité viscérale sous-jacente. Le CPEM périanal est plus rare que le CPEM vulvaire, mais il est fortement associé à un adénocarcinome de l’anus et du colorectum dans 14 à 45 % des cas. Dans la plupart des cas, le diagnostic correct peut être atteint avec une évaluation morphologique minutieuse et l’aide d’un panel de marqueurs immunohistologiques. Les diagnostics différentiels les plus courants sont le mélanome et la maladie malpighienne atypique.

Il existe un taux élevé de récidive locale, qui pourrait être dû aux caractéristiques cliniques de l’EMPD, à savoir les marges irrégulières, la multicentricité et la tendance à impliquer une peau apparemment normale, ce qui peut rendre difficile une résection radicale . Une étude basée sur 100 cas a trouvé un taux de récurrence de 34%, à une médiane de 3 ans. Une autre étude portant sur 30 cas a rapporté un taux de récidive de 44%, et les patients présentant une maladie invasive avaient des taux de récidive locale plus élevés que ceux présentant une maladie in situ.

Le traitement standard de l’EMPD est une excision locale large avec une marge d’au moins 1 cm . Pour augmenter les chances d’obtenir des marges nettes, il convient d’utiliser l’immunohistochimie lors de l’examen pathologique et, si nécessaire, d’effectuer des coupes supplémentaires de l’échantillon de tissu. Il est également possible d’effectuer des coupes congelées.

En raison de la fréquence élevée de cancers associés, le diagnostic d’EMPD doit s’accompagner d’un examen approfondi, qui peut inclure une coloscopie, une sigmoïdoscopie, une radiographie du thorax ou un PET-CT. Le suivi des patients diagnostiqués avec un EMPD est nécessaire et doit se poursuivre à long terme. Il doit porter à la fois sur le risque de récidive locale et sur les tumeurs malignes internes associées.

À notre connaissance, une histoire à la fois de EMPD et de MM n’a été rapportée que 5 fois à ce jour . EMPD et MM récidivant est extrêmement rare, et nous n’avons trouvé qu’un seul cas rapporté . Il y a peu de littérature décrivant une relation entre EMPD et MM et toujours aucune preuve de l’existence d’une telle relation. Tsuji et al. ont discuté de cela et ont suggéré que différents mécanismes génétiques sous-jacents pour l’EMPD et le mélanome pourraient expliquer un manque général d’association.

Dans ce rapport de cas, nous présentons 2 cas différents avec MM et EMPD. Notre premier cas décrit un MM récidivant et un EMPD et démontre que le PET-CT scan est un outil précieux dans l’investigation lorsqu’un patient est diagnostiqué avec un EMPD. Notre deuxième cas avec une tumeur de collision de MM et de EMPD présente deux problèmes. Premièrement, l’EMPD est souvent mal diagnostiqué, ce qui retarde le diagnostic. Deuxièmement, un examen pathologique méticuleux du spécimen est important en raison de la multifocalité de la lésion. Il est possible que nos cas ne représentent que deux coïncidences. Cependant, nous souhaitons souligner la probabilité d’une relation entre l’EMPD et le MM et recommandons un examen de la peau du corps entier dans le cadre de l’examen clinique de tous les patients diagnostiqués avec un EMPD, car il peut être associé au MM. Les scanners PET-CT ont une capacité limitée à montrer les petits cancers de la peau.

Déclaration d’éthique

Les auteurs n’ont aucun conflit éthique à divulguer. La recherche a été menée de manière éthique conformément à la Déclaration d’Helsinki de l’Association médicale mondiale. Les patients ont donné leur consentement éclairé écrit, y compris pour l’utilisation de la photographie.

Déclaration de divulgation

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.

Sources de financement

Aucun soutien financier n’a été obtenu pour ce travail.

Contributions des auteurs

Tous les auteurs ont apporté une contribution substantielle à tous les éléments suivants : (1) conception et design du travail, (2) rédaction du travail ou révision critique du contenu intellectuel important, (3) approbation finale de la version à publier, et (4) accord pour être responsable de tous les aspects du travail en s’assurant que les questions liées à l’exactitude ou à l’intégrité de toute partie du travail sont examinées et résolues de manière appropriée.

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