Les disparités raciales, ou différences injustes, au sein du système de santé mentale sont bien documentées. La recherche indique que par rapport aux personnes qui sont blanches, les noirs, les autochtones et les personnes de couleur (BIPOC) sont :
- moins susceptibles d’avoir accès aux services de santé mentale
- moins susceptibles de rechercher des services
- moins susceptibles de recevoir les soins nécessaires
- plus susceptibles de recevoir des soins de mauvaise qualité
- plus susceptibles de mettre fin prématurément aux services
En ce qui concerne les disparités raciales dans les mauvais diagnostics, les hommes noirs, par exemple, sont surdiagnostiqués pour la schizophrénie (quatre fois plus susceptibles d’être diagnostiqués que les hommes blancs), tout en étant sous-diagnostiqués pour le syndrome de stress post-traumatique et les troubles de l’humeur. En outre, les préoccupations sont aggravées par le fait que pour les BIPOC, les soins de santé mentale sont souvent fournis dans les prisons, ce qui infère une multitude de problèmes.
Les BIPOC sont surreprésentés dans le système de justice pénale, car le système superpose la race à la criminalité. Les statistiques montrent que plus de 50% des personnes incarcérées ont des problèmes de santé mentale. Cela suggère qu’au lieu de recevoir un traitement pour la maladie mentale, les BIPOC finissent par être incarcérés à cause de leurs symptômes. Dans les prisons, la norme de soins pour le traitement de la santé mentale est généralement faible, et les pratiques carcérales elles-mêmes sont souvent traumatisantes.
La grande majorité des fournisseurs de traitements de santé mentale aux États-Unis sont blancs. Par exemple, environ 86% des psychologues sont blancs, et moins de 2% des membres de l’American Psychological Association sont afro-américains. Certaines recherches ont démontré que les préjugés et les stéréotypes des prestataires sont des facteurs pertinents dans les disparités en matière de santé. Depuis près de quatre décennies, le domaine de la santé mentale a été appelé à se concentrer sur l’augmentation de la formation à la compétence culturelle, qui s’est concentrée sur l’examen des attitudes/croyances des prestataires et l’augmentation de la sensibilisation, des connaissances et des compétences culturelles.
Malgré ces efforts, les disparités raciales existent toujours, même après avoir contrôlé des facteurs tels que le revenu, le statut d’assurance, l’âge et la présentation des symptômes.Les obstacles établis pour les BIPOC sont les suivants :
- Perceptions culturelles différentes de la maladie mentale, des comportements de recherche d’aide et du bien-être
- Racisme et discrimination
- Plus grande vulnérabilité au fait d’être non assuré, aux barrières d’accès, et les obstacles à la communication
- Crainte et méfiance à l’égard du traitement
En plus de mettre l’accent sur des services culturellement compétents, d’autres recommandations visant à combler les lacunes et à éliminer les obstacles ont largement porté sur la diversification de la main-d’œuvre et la réduction de la stigmatisation de la maladie mentale dans les communautés de couleur.
Un domaine qui n’est pas souvent noté est le contexte historique (et traumatique) du racisme systémique au sein de l’institution de la santé mentale, bien qu’il soit bien connu que la race et la folie partagent un passé long et troublé. Cette focalisation peut commencer à rendre compte de la façon dont les différences raciales façonnent les rencontres de traitement, ou une absence de traitement, même lorsque les barrières sont contrôlées et que les races explicites du prestataire et du client ne sont pas en cause.
Contexte historique
Aux États-Unis, le racisme scientifique a été utilisé pour justifier l’esclavage afin d’apaiser l’opposition morale au commerce atlantique des esclaves. Les hommes noirs étaient décrits comme ayant une « organisation psychologique primitive », ce qui les rendait « particulièrement aptes à la servitude ».
Benjamin Rush, souvent désigné comme le « père de la psychiatrie américaine » et signataire de la Déclaration d’indépendance, décrivait « les Nègres comme souffrant d’une affliction appelée Négritude ». Ce « trouble » était considéré comme une forme légère de lèpre dont le seul remède était de devenir blanc. Ironiquement, Rush était l’un des principaux réformateurs de la santé mentale et le cofondateur de la première société anti-esclavagiste d’Amérique. Rush a cependant observé que « les Africains deviennent fous, nous dit-on, dans certains cas, peu de temps après qu’ils aient commencé à travailler dans le labeur de l’esclavage perpétuel dans les Antilles ».
En 1851, l’éminent médecin américain Samuel Cartwright a défini la « drapomanie » comme une maladie mentale traitable qui poussait les esclaves noirs à fuir la captivité. Il a déclaré que ce trouble était une conséquence des maîtres d’esclaves qui « se sont rendus trop familiers avec les esclaves, les traitant comme des égaux. » Cartwright utilisait la Bible pour étayer sa position, affirmant que les esclaves devaient être maintenus dans un état de soumission et traités comme des enfants pour les empêcher de s’enfuir et les guérir. Le traitement consistait à « fouetter le diable hors d’eux » à titre préventif si le signe avant-coureur « boudeur et mécontent sans raison » était présent. Le remède comprenait l’ablation des gros orteils pour rendre la course impossible physiquement.
Cartwright a également décrit la « dysaethesia aethiopica », une prétendue maladie mentale qui était la cause proposée de la paresse, de la « friponnerie » et du « manque de respect pour la propriété du maître » chez les esclaves. Cartwright affirmait que ce trouble se caractérisait par des symptômes de lésions ou d’insensibilité de la peau et « une si grande hébétude des facultés intellectuelles, qu’on aurait dit une personne à moitié endormie ». Sans aucun doute, le fouet était prescrit comme traitement. De plus, selon Cartwright, la dysaethesia aethiopica était plus répandue chez les « nègres libres ».
L’affirmation selon laquelle les personnes libres souffraient de maladies mentales à un taux plus élevé que les personnes asservies n’était pas propre à Cartwright. Le recensement américain a fait la même affirmation, et cela a été utilisé comme une arme politique contre les abolitionnistes, bien que l’affirmation se soit avérée être basée sur des statistiques défectueuses.
Même au début du 20e siècle, les principaux psychiatres universitaires ont affirmé que les « nègres » étaient « psychologiquement inaptes » à la liberté. Et en 1914 encore, la drapetomanie figurait dans le Dictionnaire médical pratique.
En outre, après l’abolition de l’esclavage, les États du Sud ont adopté le système de justice pénale comme moyen de contrôle racial. « Les codes noirs » ont conduit à l’emprisonnement d’un nombre sans précédent d’hommes, de femmes et d’enfants noirs, qui ont été renvoyés à des conditions proches de l’esclavage par le travail forcé et la location de bagnards qui a duré une bonne partie du 20e siècle.
Le racisme scientifique indique très tôt des motifs de contrôle et de confinement pour la rentabilité. Les principaux professionnels de la santé ont propagé l’idée que les Noirs étaient « inférieurs » pour justifier l’exploitation et l’expérimentation. L’étiquetage erroné de comportements, tels que la fuite de l’esclavage, comme un sous-produit de la maladie mentale ne s’est pas arrêté là. Des transformations significatives dans la définition de la maladie mentale ont également eu lieu à l’époque des droits civiques, ce qui suggère que le racisme institutionnel devient plus puissant dans le contexte de moments de tensions raciales accrues dans la conscience sociale collective.
Avant le mouvement des droits civiques, la schizophrénie était décrite comme une condition largement blanche, docile et généralement inoffensive. Les magazines grand public des années 1920 aux années 1950 reliaient la schizophrénie à la névrose et, par conséquent, attachaient le terme aux femmes au foyer de la classe moyenne.
Les hypothèses sur la race, le sexe et le tempérament des schizophrènes ont changé à partir des années 1960. Le public américain et la communauté scientifique ont commencé à décrire de plus en plus la schizophrénie comme une maladie sociale violente, même si la psychiatrie a fait ses premiers pas vers la définition de la 
schizophrénie comme un trouble du fonctionnement biologique du cerveau. Un nombre croissant d’articles de recherche affirmaient que le trouble se manifestait par la rage, la volatilité et l’agressivité, et qu’il s’agissait d’une affection qui touchait les « hommes noirs ». La cause de la violence urbaine était désormais due à un « dysfonctionnement du cerveau », et le recours à la psychochirurgie pour prévenir les flambées de violence était recommandé par d’éminents neuroscientifiques.
Les chercheurs ont en outre confondu les symptômes des individus noirs avec la schizophrénie perçue des manifestations pour les droits civiques. Dans un article publié en 1968 dans les estimées Archives of General Psychiatry, la schizophrénie était décrite comme une « psychose de protestation » dans laquelle les hommes noirs développaient des « sentiments hostiles et agressifs » et un « anti-blanc délirant » après avoir écouté ou s’être alignés sur des groupes militants tels que Black Power, les Black Panthers ou la Nation of Islam. Les auteurs ont écrit qu’un traitement psychiatrique était nécessaire parce que les symptômes menaçaient la propre santé mentale des hommes noirs ainsi que l’ordre social de l’Amérique blanche.
Les publicités pour de nouveaux traitements pharmacologiques de la schizophrénie dans les années 1960 et 1970 reflétaient des thèmes similaires. Une publicité pour l’antipsychotique Haldol représentait des hommes noirs en colère, les poings serrés, dans des scènes urbaines, avec le titre : « Agressifs et belliqueux ? » Dans le même temps, les médias blancs dominants décrivaient la schizophrénie comme un état de masculinité noire en colère ou mettaient en garde contre des tueurs schizophrènes noirs fous en liberté. Une catégorie de schizophrénie paranoïaque pour les hommes noirs a été créée, tout en rejetant les femmes, les névrosés et d’autres individus non menaçants dans d’autres catégories élargies de troubles de l’humeur.
La psyché noire était de plus en plus dépeinte comme mal en point, immorale et intrinsèquement criminelle. Cela a contribué à justifier la nécessité de la brutalité policière dans le mouvement des droits civiques, les lois Jim Crow et l’incarcération de masse dans les prisons et les hôpitaux psychiatriques, ce qui était parfois une ligne excessivement mince. En général, les tentatives de réadaptation ont été reléguées au second plan par rapport aux tentatives structurelles de contrôle. Certains hôpitaux d’État, présidés par des surintendants blancs, employaient des médecins non agréés pour administrer des quantités massives d’électrochocs et de « thérapies » chimiques, et mettaient les patients au travail dans les champs. Des conditions déplorables n’ont pas été remises en cause jusqu’en 1969 dans certains États.
La désinstitutionnalisation, une politique gouvernementale consistant à fermer les hôpitaux psychiatriques d’État et à financer à la place des centres communautaires de santé mentale, a commencé en 1955. Au cours des quatre décennies suivantes, la plupart des hôpitaux d’État ont été fermés, libérant les personnes atteintes de maladie mentale et réduisant de façon permanente la disponibilité des établissements de soins hospitaliers à long terme. Actuellement, il y a plus de trois fois plus de personnes atteintes de maladies mentales graves dans les prisons que dans les hôpitaux. Les changements dans la définition de ce qui constitue la santé mentale reflètent la réalité que la définition est façonnée par des facteurs sociaux, politiques et, en fin de compte, institutionnels en plus des facteurs chimiques ou biologiques.
Conclusion
L’examen du contexte historique et systémique du système de santé mentale peut permettre de comprendre pourquoi les disparités raciales continuent d’exister et pourquoi ces disparités ont résisté à des interventions telles que la formation à la compétence culturelle et les outils de diagnostic normalisés. Se concentrer principalement sur la race du prestataire et du client, bien que valable, est une approche qui ne tient pas compte du système lui-même, des fonctions du diagnostic et de ses liens structurellement développés avec la protestation, la résistance, le racisme et d’autres associations qui vont à l’encontre du lien thérapeutique.
Les préoccupations raciales, y compris le racisme manifeste à certains moments, ont été inscrites dans le système de santé mentale de manière invisible pour nous aujourd’hui. La compréhension du passé permet de nouvelles façons d’aborder les implications actuelles et les barrières identifiées, y compris comment la schizophrénie est devenue une « maladie noire », pourquoi les prisons ont émergé là où se trouvaient autrefois les hôpitaux, et comment les disparités raciales continuent d’exister dans le système de santé mentale aujourd’hui.
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Ressources supplémentaires
- « In our own voices : African American stories of oppression, survival and recovery in the mental health system » par Vanessa Jackson (extrait de http://academic.udayton.edu/health/01status/mental01.htm)
- « How lack of diversity in mental health jobs affects communities of color » par Victoria Kim (extrait de https://www.thefix.com/diversity-mental-health-jobs)
- McGuire, T. G. & Miranda, J. (2008). « Nouvelles preuves concernant les disparités raciales et ethniques dans les soins de santé mentale : Policy implications » par Thomas G. McGuire & Jeanne Miranda (doi : 10.1377/hlthaff.27..2.393)
- Noir & Communautés afro-américaines et santé mentale (extrait de https://www.mhanational.org/issues/black-african-american-communities-and-mental-health)
- La psychose de protestation : comment la schizophrénie est devenue une maladie noire par Jonathan Metzl
- « Disparités raciales dans le traitement de la santé mentale » par le personnel de SocialWork@Simmons University (extrait de https://socialwork.simmons.edu/racial-disparities-in-mental-health-treatment/)
- « Comment la bigoterie a créé une crise de santé mentale noire » par Kylie M. Smith (extrait de https://www.washingtonpost.com/outlook/2019/07/29/how-bigotry-created-black-mental-health-crisis/)
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Tahmi Perzichilli est un conseiller clinique professionnel agréé et un conseiller agréé en matière d’alcool et de drogues travaillant comme psychothérapeute dans un cabinet privé à Minneapolis. Vous pouvez la contacter par le biais de son site Web à l’adresse www.tahmiperzichilli.com.
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