L’histoire de votre patiente est qu’elle avait des difficultés à respirer la nuit. Le médecin a diagnostiqué une déviation de la cloison nasale et a recommandé de la corriger. Elle vous consulte maintenant car 3 mois après l’opération, elle ne reçoit pas assez d’air ! Elle dit qu’elle ne peut pas respirer ! Vous vérifiez son niveau d’oxygène et il est de 99 %. Vous regardez dans son nez et la cloison nasale est parfaitement droite ! De plus, il y a plus qu’assez de place pour le passage de l’air. Pourquoi cette patiente se plaint-elle de ne pas recevoir assez d’air ? Est-elle atteinte du syndrome du nez vide (ENS) ?
Eugene Kern, M.D. avait un tel patient. Lorsqu’il a fait un scanner des sinus, il a vu que les cornets nasaux inférieurs avaient été enlevés. Même les cornets moyens étaient plus petits. Son étudiant a remarqué que le nez avait l’air vide – d’où le nom de syndrome du nez vide ou ENS.
Les turbines inférieures ont des fonctions majeures qui incluent le réchauffement de l’air sur son chemin vers les poumons ; la fourniture d’une couche externe de mucus qui piège les bactéries, la poussière, les pollens et les toxines. Il fournit également à la couche interne un mucus fin qui permet le battement synchrone de millions de cils qui agissent comme des rames, pour déplacer le mucus hors du nez vers l’arrière de la gorge où il est avalé .
Les turbinats ont également une fonction neuronale. Ils dirigent le flux d’air de manière à ce qu’il atteigne des capteurs qui indiquent au corps que l’air entre correctement. En l’absence des turbinats, il y a un changement significatif de la pression de l’air qui atteint les capteurs. Une analogie utile est celle de l’eau provenant d’un tuyau dont l’embout est ouvert à la bonne taille. Le jet se déplace d’un mètre. Maintenant, ouvrez la buse en grand, et l’eau plonge à vos pieds ; elle n’atteint plus les roses. De la même manière, lorsque le nez est largement ouvert, les courants d’air n’atteignent plus les capteurs qui indiquent au système respiratoire que de l’air entre. De plus, la pression de l’air qui atteint le système respiratoire inférieur est modifiée, ce qui contribue aux symptômes de l’ENS.
L’ENS et le système limbique
Des études récentes ont montré des connexions avec le système limbique pour expliquer la détresse du patient. De plus, il existe des fibres du cinquième nerf crânien qui nécessitent une activation, et donc l’absence de cette pression est angoissante .
Une analogie utile est l’anesthésie du deuxième doigt. En essayant de taper, vous pouvez utiliser ce doigt, mais vous ne sentez plus les touches. Il est maintenant difficile de taper .
Dans l’ENS, il peut y avoir une infection récurrente due à l’absence de clairance mucociliaire. Sans la couverture pour piéger les bactéries et les cils pour les déplacer, les bactéries restent en place et se multiplient. Les patients peuvent ressentir des symptômes en raison de l’absence d’air chaud et humide. Il peut y avoir une hyposmie due à la sécheresse. Les croûtes et les infections sont fréquentes. Il y a des plaintes thoraciques associées en raison du changement du flux de pression d’air .
L’ENS n’est pas sans rappeler la rhinite atrophique, mais sans les antécédents chirurgicaux. L’ENS doit être différencié des fréquentes infections des sinus après toute chirurgie nasale/sinusienne qui accompagnent la réduction de la clairance mucociliaire. Cependant ici, les turbinats sont généralement gonflés .
Pourquoi enlever les turbinats ?
Logiquement, c’est logique : si les turbinats sont hypertrophiés, bloquant les voies respiratoires, en les retirant vous créez un espace plus large pour la circulation de l’air. Malheureusement, la physiologie de la fonction nasale, est sérieusement altérée, ce qui entraîne un patient en détresse.
La turbinectomie peut se produire avec la cryochirurgie, la cautérisation électrique, le laser et la radiofréquence, et peut entraîner une destruction excessive de la turbine. Le résultat est une croûte excessive et une infection fréquente.
Lemogne a recommandé de traiter le syndrome du nez vide comme un trouble somatique, y compris la thérapie cognitive et par la venlafaxine .
Il y a eu de nombreuses procédures utilisées pour la reconstruction des turbinats, et la réparation du flux d’air recommandé. Steven Houser de Cleveland a été le pionnier de ces procédures, y compris l’implant alloderm .
L’une d’entre elles, fréquemment utilisée, consiste à injecter du gel d’acide hyaluronique dans la zone des turbinats, ainsi que dans le septum. Cela peut donner des mois de soulagement temporaire, mais doit être répété environ tous les six mois. Une autre action de l’acide hyaluronique est que l’on peut l’injecter dans les cornets et le septum pour rétablir un flux d’air adéquat. Cela constitue un excellent guide pour une éventuelle correction chirurgicale .
Déficience postopératoire des cils
Il est habituel après toute procédure chirurgicale nasale de prendre du temps pour que le nez retrouve une fonction mucociliaire normale. Une étude a indiqué trois mois. Avec les cils altérés après la chirurgie, les défenses bactériennes normales sont réduites. Certains médecins donnent systématiquement des antibiotiques systémiques pour prévenir les infections. Nous avons constaté que l’utilisation de l’irrigation pulsée pour rétablir la fonction ciliaire post-opératoire fonctionne bien. Si la fonction ciliaire est rétablie plus tôt, il y a moins d’infections et de symptômes. La restauration de la fonction mucociliaire peut inclure un spray salin, du thé vert, du fredonnement et une augmentation globale des fluides avec du citron/citron vert .
Thérapie ENS
Parce que cette condition est si variable et difficile à évaluer, il existe de nombreuses variations de traitement. Voici celles que j’ai trouvées utiles.
- Cognition : souvent ces patients viennent me voir après avoir été écartés comme des cas d’imagination. Comment peuvent-ils se plaindre de ne pas pouvoir respirer alors que le nez est grand ouvert et que la saturation en O2 s’enregistre à 99% ? Une explication complète sur les courants d’air, la sécheresse et les symptômes somatiques aide et rassure ce patient. Lorsqu’il comprend les raisons physiques pour lesquelles il a ses symptômes, cela peut apporter un soulagement significatif ; idéalement, il n’augmente plus ses symptômes par le renforcement de l’anxiété.
- Les recommandations pour la réduction du stress sont bénéfiques.
- Dégager les croûtes et les débris. Une irrigation simple peut être bénéfique et réduire l’infection.
- L’irrigation nasale pulsée est utile. En plus d’éliminer les croûtes et les débris, l’action de massage apporte une circulation fraîche à la zone et constitue un substitut utile à l’action des cils absents .
- Humidifier le nez. Les pulvérisations salines sont utiles. Les pulvérisations avec la formule de Ringer lactate sont plus physiologiques. Breathe.ease XL est une solution de type Ringer.
- Le coton humidifié avec Breathe.ease XL peut apporter un soulagement. Le patient apprend à faire juste la bonne taille, forme et épaisseur, pour rétrécir les voies respiratoires pour le confort.
- Le gel nasal hydrosoluble, tel que le gel Breathe.ease Xl est utile la nuit. L’embout pointu permet aux patients de « mouler » la bonne quantité au bon endroit.
- L’infection est fréquente dans les ENS. J’ai trouvé la pommade de mupiricine à 2% particulièrement utile pour l’infection
- La crème vaginale Premarin est utilisée pour épaissir la membrane du vagin. Je l’ai utilisé pour mes patients dans le nez avec des résultats assez bénéfiques. La prémarine épaissit les membranes et augmente le mucus.
- Si les symptômes persistent, des injections d’acide hyaluronique pour améliorer le flux d’air sont effectuées. Une fois le meilleur emplacement établi, un implant allodermique plus permanent peut être envisagé.
- La rhinite atrophique peut survenir indépendamment de toute origine chirurgicale. Cependant, le traitement est essentiellement similaire.
- De nombreuses procédures ont été utilisées pour corriger les problèmes de flux d’air associés à l’ENS et à la rhinite atrophique. Comme l’a souligné le Dr Cottle, les avantages ne concernent pas seulement le nez, mais aussi le système pulmonaire.
- Le système de traitement que j’ai décrit a profité à mes patients. Je recommande d’envisager ce cours pour vos patients.
- Coste A, Dessi P, Serrano E. Le syndrome du nez vide. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2012;129(2):93-97. PMID : 22513047 ; DOI : 10.1016/j.anorl.2012.02.001
- Chhabra N, Houser SM. Le diagnostic et la prise en charge du syndrome du nez vide. Otolaryngol Clin North Am 2009;42(2):311-330. PMID : 19328895 ; DOI : 10.1016/j.otc.2009.02.001
- Fadal RG. La prise en charge médicale de la rhinite. In : Anglais GM, ed. Textbook of Otolaryngology. vol 2. Philadelphie : JB Lippincott, 1991:1-25.
- Tomooka LT, Murphy C, Davidson TM. Étude clinique et revue de la littérature sur l’irrigation nasale. Laryngoscope 2000;110(7):1189-1193. PMID : 10892694 ; DOI : 10.1097/00005537-200007000-00023
- Freund W, Wunderlich AP, Stöcker T, Schmitz BL, Scheithauer MO. Syndrome du nez vide : activation du système limbique observée par imagerie par résonance magnétique fonctionnelle. Laryngoscope 2011;121(9):2019-2025. PMID : 22024858 ; DOI : 10.1002/lary.21903
- Kuan EC, Suh JD, Wang MB. Empty nose syndrome. Curr Allergy Asthma Rep 2015;15(1):493. PMID : 25430954 ; DOI : 10.1007/s11882-014-0493-x
- Li C, Farag AA, Leach J, et al. Dynamique des fluides computationnelle et examens sensoriels du trijumeau de patients atteints du syndrome du nez vide. Laryngoscope 2017;127(6):E176-E184. PMID : 28278356 ; DOI : 10.1002/lary.26530
- Martin, C. Vous avez subi une chirurgie nasale ? Ne devenez pas une victime du nez vide ! Nashville, TN : Cold Tree Press ; 2007.
- Strohl KP, Butler JP, Malhotra A. Propriétés mécaniques des voies aériennes supérieures. Compr Physiol 2012;2(3):1853-1872. PMID : 23723026 ; PMCID : PMC3770742 ; DOI : 10.1002/cphy.c110053
- Cottle M.H. Atrophie nasale, rhinite atrophique, ozena : traitement médical et chirurgical : réparation des perforations septales. J Int Coll Surg 1958;29(4):472-484. PMID : 13539430
- Mabry RL. Agents thérapeutiques dans la gestion médicale de la sinusite. Otolaryngol Clin North Am 1993;26(4):561-570. PMID : 7692373
- Scheithauer MO. Chirurgie des turbinats et syndrome du « nez vide ». GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2010;9:Doc03. PMID : 22073107 ; PMCID : PMC3199827 ; DOI : 10.3205/cto000067
- Lemogne C, Consoli SM, Limosin F, Bonfils P. Traiter le syndrome du nez vide comme un trouble des symptômes somatiques. Gen Hosp Psychiatry 2015;37(3):273.e9-10. PMID : 25754986 ; DOI : 10.1016/j.genhosppsych.2015.02.005
- Houser SM. Syndrome du nez vide associé à une résection du turbinat moyen. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135(6):972-973. PMID : 17141099 ; DOI : 10.1016/j.otohns.2005.04.017
- Brown CL, Graham SM. Irrigations nasales : bonnes ou mauvaises ? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004;12(1):9-13. PMID : 14712112
- Modrzyński M. Gel d’acide hyaluronique dans le traitement du syndrome du nez vide. Am J Rhinol Allergy 2011;25(2):103-106. PMID : 21679513 ; DOI : 10.2500/ajra.2011.25.3577
- Proetz AW. Les courants d’air dans les voies respiratoires supérieures et leur importance clinique. Ann Otol Rhinol Laryngol 1951;60(2):439-467. PMID : 14857634 ; DOI : 10.1177/000348945106000216
- Olson DE, Rasgon BM, Hilsinger RL Jr. Comparaison radiographique de trois méthodes d’irrigation nasale saline. Laryngoscope 2002;112:1394-1398. PMID : 12172251 ; DOI : 10.1097/00005537-200208000-00013
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