Libération chirurgicale pour les épaules raides et gelées | UW Orthopaedics and Sports Medicine, Seattle

La chirurgie pour enlever le tissu cicatriciel et libérer les contractures peut diminuer la douleur et améliorer la fonction des épaules raides qui n’ont pas répondu à la réhabilitation ou à la thérapie physique

Dernière mise à jour : Mercredi 26 janvier 2005

Introduction

Voici les informations qui pourraient être partagées avec les patients lorsqu’ils envisagent une libération chirurgicale pour une raideur de l’épaule. Cependant, avant de pouvoir être appliquée à une situation clinique spécifique, elle doit être adaptée au patient, au problème et au chirurgien.

Programme d’exercices à domicile

La plupart des patients souffrant de raideur de l’épaule peuvent améliorer leur confort et leur fonction grâce à un programme d’exercices à domicile. Votre médecin peut envisager une libération chirurgicale ouverte pour les quelques épaules raides qui ne s’améliorent pas avec un effort persistant aux exercices.

But

Le but de la libération chirurgicale est de couper les adhésions, le tissu cicatriciel et d’autres structures qui peuvent interférer avec le mouvement de votre épaule.

Alternatives à la chirurgie

Cette procédure est purement élective. Les alternatives sont de continuer les exercices ou d’accepter l’amplitude de mouvement actuelle.

Risques

La libération ouverte est une opération chirurgicale ; en tant que telle, elle comporte certains risques. Ceux-ci comprennent le risque d’anesthésie, d’infection, de lésion nerveuse, de lésion des vaisseaux sanguins, de relâchement excessif et d’instabilité de l’épaule, de raideur persistante ou accrue de l’épaule, de fracture, de douleur accrue ou de nécessité de répéter l’opération.

Après la chirurgie

Après la chirurgie, il est essentiel que vous repreniez les exercices de raideur de l’épaule afin que les adhérences n’aient pas l’occasion de se reformer.

Bien qu’un chirurgien expérimenté puisse relâcher l’épaule lors de la chirurgie, vous êtes la seule personne qui puisse maintenir le mouvement pendant la période de guérison. Ces exercices devront être poursuivis jusqu’à un an après votre chirurgie. Si vous avez des inquiétudes quant à votre capacité à mener à bien cet aspect important de votre traitement, veuillez en discuter avec votre médecin avant d’entreprendre l’opération.

Vous serez probablement hospitalisé jusqu’à ce que votre programme d’exercices soit bien lancé. Au moment de votre sortie, votre médecin vous encouragera à être physiquement actif et à éviter les narcotiques et les médicaments pour dormir. Vous ne pourrez pas conduire pendant au moins deux semaines après cette intervention, vous devez donc prendre des dispositions appropriées pour vous déplacer pendant cette période.

Qui doit envisager la chirurgie

La libération chirurgicale ouverte est envisagée pour les patients informés et consentants si la manipulation n’est pas indiquée ou ne réussit pas à rétablir le mouvement dans une épaule raide. Le rôle du patient dans le processus de récupération est souligné.

Approches chirurgicales

Le type de raideur dicte l’approche chirurgicale de l’épaule raide réfractaire.

Approche habituelle

Nous abordons généralement une épaule raide post-chirurgicale par une incision qui donne accès au site chirurgical précédent. En effet, les adhérences les plus denses et la cicatrice sont généralement situées sous l’incision chirurgicale. L’épaule gelée idiopathique est atteinte par une approche deltopectorale, qui permet d’accéder à l’intervalle des rotateurs, à l’interface de mouvement, au sous-scapulaire et à la capsule articulaire glénohumérale. La libération chirurgicale est analogue à bien des égards à la libération du sous-scapulaire et de la capsule réalisée lors d’une arthroplastie glénohumérale.

Nous procédons séquentiellement à une série d’étapes distinctes de libération de l’épaule, en réévaluant l’amplitude du mouvement après chaque étape. Nous continuons à travers ces étapes jusqu’à ce que le mouvement souhaité soit obtenu.

Première étape

Rétablissement de l’interface de mouvement huméro-scapulaire : Nos études IRM in vivo ont démontré qu’il existe normalement une excursion substantielle à l’interface de mouvement huméro-scapulaire. Dans les raideurs post-chirurgicales et post-traumatiques de l’épaule, les adhérences ou « soudures par points » sont fréquentes entre le deltoïde, l’acromion, le ligament coracoacromial, le coracoïde et les muscles coracoïdes d’une part, et la coiffe des rotateurs et l’humérus d’autre part. Ces soudures par points peuvent pratiquement éliminer tout mouvement au niveau de l’interface. Ainsi, chaque zone de l’interface doit être lisse et exempte d’adhérences pour que l’épaule puisse atteindre son amplitude normale. Parfois, l’interface de mouvement peut être obscurcie et difficile à identifier.

Dans l' »épaule totalement bloquée », nous commençons sous l’acromion, sachant qu’il fait partie de l’aspect extérieur de l’interface de mouvement. En disséquant sous l’acromion et le ligament coracoacromial avec un couteau, nous pouvons libérer le tissu sous-jacent de la coiffe. En faisant tourner l’humérus en interne et en externe pendant cette étape de la dissection, nous continuons la dissection sous l’arc coracoacromial jusqu’à la coracoïde. Ensuite, la dissection aiguë se poursuit sous le coracoïde et les muscles coracoïdes, libérant le muscle subscapulaire sous-jacent.

Les adhérences entre les muscles coracoïdes et le subscapulaire provoquent une limitation majeure de la rotation externe en raison de l’ampleur du mouvement interfacial ici. Il faut se rappeler que le plexus brachial, en particulier les nerfs musculo-cutanés et axillaires, sont proches et vulnérables. Ainsi, nous restons latéraux aux muscles coracoïdes (le « côté sûr ») en disséquant sur la surface du subscapulaire alors qu’il est en rotation externe, plutôt que de plonger médialement aux muscles coracoïdes (le « suicide »).

De manière similaire, la dissection nette continue latéralement à partir de l’acromion pour rétablir l’interface de mouvement entre le deltoïde et la coiffe des rotateurs. Encore une fois, l’alimentation nerveuse, dans ce cas les branches du nerf axillaire, se trouvent dans l’interface de mouvement. Nous les évitons en maintenant notre dissection précise sur la face superficielle de la coiffe des rotateurs et de l’humérus proximal. Si la dissection pénètre dans le muscle deltoïde, son alimentation nerveuse, le nerf axillaire, est à risque.

Deuxième étape

Ouvrir l’intervalle des rotateurs : Comme nos recherches sur les cadavres l’ont démontré, le resserrement de l’intervalle des rotateurs peut restreindre considérablement l’amplitude du mouvement gléno-huméral. Nous libérons l’intervalle des rotateurs en disséquant fortement les tendons du subscapulaire et du supraspinatus de leurs amarres à la base de la coracoïde. Nous vérifions l’exhaustivité de cette libération en passant un élévateur émoussé entre les tendons de part et d’autre de l’apophyse coracoïde.

Troisième étape

Rétablissement de la longueur et de l’excursion du subscapulaire : Le subscapulaire et la capsule antérieure peuvent être contractés et cicatrisés, notamment après une blessure ou une chirurgie antérieure de l’épaule. Nous réalisons un allongement en » Z » dans le plan coronal du tendon du sous-scapulaire et de la capsule en utilisant une coupe en escalier. Nous coupons la face latérale superficielle du tendon au niveau de la petite tubérosité, près de la longue tête du biceps. Nous divisons ensuite le tendon médialement dans le plan coronal. Enfin, nous complétons l’aspect médial de la coupe en transectant le tendon restant et la capsule adjacente au labrum glénoïde. A la fin de la procédure, nous suturons l’extrémité latérale du lambeau superficiel à l’extrémité médiale du lambeau profond.

Chaque centimètre d’allongement du subscapulaire gagné par la coupe en escalier augmente la rotation externe d’environ 20 degrés. Avant la fermeture, nous effectuons une libération « à 360 degrés » du tendon du subscapulaire à partir des muscles coracoïdes en avant, du nerf axillaire en bas, de la capsule et du col de l’omoplate en arrière et du coracoïde en haut. Cette libération devrait rétablir le « rebond » et l’excursion normaux du subscapularis.

Quatrième étape
Libération de la capsule : L’étanchéité capsulaire est la composante majeure d’une épaule gelée idiopathique, mais elle peut aussi être une composante majeure des épaules raides post-traumatiques et post-chirurgicales. Lors de la libération chirurgicale, nous sectionnons le tissu capsulaire tendu juste latéralement au labrum glénoïde. La capsule peut être libérée de manière sélective ou circonférentielle en fonction du type de raideur. Une libération capsulaire circonférentielle peut commencer antéro-supérieurement, puis descendre le long de la glène antérieure. Nous libérons la capsule inférieure de façon nette tandis qu’un doigt protège le nerf axillaire. Cette libération permet d’exposer l’origine du triceps à partir du tubercule infraglénoïde. Nous insérons un écarteur de tête humérale dans l’articulation et le tournons légèrement pour tendre la capsule inférieure postérieure afin de pouvoir la sectionner en toute sécurité. En tournant l’écarteur un peu plus à chaque libération de la capsule postérieure, nous pouvons libérer en toute sécurité la capsule postérieure jusqu’à l’origine du tendon du biceps au niveau du tubercule supraglénoïde. Le tendon du subscapularis allongé est ensuite suturé à la capsule attachée à la petite tubérosité.

Libération adéquate

Les caractéristiques d’une libération adéquate sont :

translation de la tête humérale sur le test du tiroir postérieur d’au moins 1.5 centimètres,
un test de l' »épouvantail » démontrant près de 90 degrés de rotation interne du bras élevé de 90 degrés dans le plan thoracique à zéro degré,
au moins 45 degrés de rotation externe avec le bras sur le côté, et
une élévation totale du bras à au moins 140 degrés.

Après la chirurgie

Mouvement passif continu et exercice

Dès que la procédure est terminée, nous plaçons le bras en mouvement passif continu. Le mouvement précoce permet d’atteindre plusieurs objectifs. Il empêche la formation d’adhérences ou de cicatrices pendant la période critique de guérison précoce. Il montre également au patient que l’épaule peut et doit être déplacée immédiatement. Enfin, le mouvement précoce semble augmenter le confort, la vitesse et l’exhaustivité de la récupération du mouvement. L’utilisation du mouvement passif continu après la chirurgie est grandement facilitée par un bloc du plexus brachial pour la procédure chirurgicale. Ce type d’anesthésie peut donner 12 à 18 heures d’anesthésie postopératoire, ce qui permet au patient éveillé d’observer l’augmentation du mouvement gagné par la procédure sans ressentir de douleur postopératoire précoce.

Le premier jour après la chirurgie, le patient reprend les exercices d’épaule raide. Chaque jour où le patient est à l’hôpital, nous traçons l’amplitude de l’élévation (portée au-dessus de la tête) et de la rotation sur des graphiques affichés dans la chambre d’hôpital du patient. Ces tableaux (voir figures) fournissent un renforcement positif des progrès du patient.

Idéalement, avant la sortie de l’hôpital, le patient peut démontrer un mouvement assisté confortable à 140 degrés d’élévation, 40 degrés de rotation externe, une rotation interne jusqu’à pouvoir atteindre T12 avec le pouce, et une adduction transversale du corps comparable au côté normal. Les tableaux muraux reflètent ces objectifs de sortie. Avec ce programme, le patient devient le centre de l’équipe de traitement et est motivé pour continuer les exercices après la sortie.

Les données de suivi à deux ans de douze patients ayant subi une libération chirurgicale ouverte pour des épaules gelées réfractaires sont encourageantes (voir figure).