La gastrectomie à manchon laparoscopique

La science derrière la gastrectomie à manchon

La gastrectomie à manchon laparoscopique est une procédure restrictive sans la composante malabsorptive présente dans d’autres procédures bariatriques. Elle implique la résection des deux tiers de l’estomac afin d’augmenter la satiété et de diminuer l’appétit.1 Grâce à la restriction de la taille de l’estomac, le volume intragastrique est moins capable d’accueillir un grand volume de nourriture, ce qui entraîne une diminution de la consommation alimentaire. En outre, un volume de nourriture plus faible entraîne une distension précoce de l’estomac, ce qui provoque l’activation des récepteurs d’étirement dans la paroi gastrique. Ces signaux sont transmis par le nerf vague au noyau du tractus solitaire dans le tronc cérébral, qui les transmet ensuite à l’hypothalamus, puis au cortex cérébral, ce qui entraîne la perception de la satiété.2 La diminution des taux de ghréline résultant de la résection du fundus gastrique, lieu de production de la ghréline, est également susceptible d’entraîner une plus grande satiété.3 D’autres procédures purement restrictives telles que la pose d’un anneau gastrique par laparoscopie impliquent des dispositifs chirurgicaux implantables laissant un corps étranger en place pour une future restriction accrue si nécessaire, alors que la gastrectomie en manchon réduit chirurgicalement et de façon permanente la taille de l’estomac restant.

Histoire

La gastrectomie en manchon pour la perte de poids a été décrite pour la première fois par Marceau en 1993 comme une composante de la diversion biliopancréatique1. La gastrectomie en manchon laparoscopique (LSG) a été réalisée en tant que composante de la dérivation biliopancréatique avec échange duodénal (BPD-DS) en 2000 par Ren, et al. et utilisée par la suite comme étape initiale d’une approche en deux étapes pour les patients obèses super-morbides. Les patients souffrant d’obésité sévère présentent davantage de complications après une chirurgie de perte de poids4 et des taux d’échec plus élevés.5 Par conséquent, une approche en deux étapes, consistant en un LSG suivi d’un pontage gastrique Roux-en-y laparoscopique (LRYGB), a été réalisée pour la première fois par Regan et al. en 2003 afin de surmonter ces difficultés chez les patients souffrant d’obésité sévère.6 La LSG révisée à la BPD-DS laparoscopique a également été décrite pour obtenir des résultats similaires.7 Au fil du temps, l’approche chirurgicale de l’obésité morbide par l’utilisation de la LSG a été modifiée et la LSG est souvent utilisée de manière isolée en raison de son efficacité démontrée en ce qui concerne le LEF et la résolution des conditions comorbides de l’obésité. Le LSG a également été utilisé dans une variété d’autres contextes créant un grand intérêt pour cette procédure.

Indications

• Procédure primaire de perte de poids
• Étape initiale de l’approche en deux étapes pour la perte de poids
• Composante du BPD-DS laparoscopique
• Le patient doit répondre aux directives NIH généralement requises pour la compensation d’assurance, bien que d’autres exigences puissent être utilisées en fonction de la situation individuelle du patient. Veuillez consulter le site web de la SAGES à la référence ci-dessous pour une discussion approfondie de ce sujet.8

Technique

Des précautions anti-emboliques sont prises et des antibiotiques préopératoires appropriés sont administrés. Un trocart optique de 12 mm est placé sous vision directe à environ 15 cm sous la xiphoïde et à 3 cm à gauche du midlin. Un laparoscope incliné à 45 degrés est placé à travers le port dans la cavité péritonéale et un port de 12 mm est placé dans le flanc latéral gauche, médialement au bord du côlon avec le patient en position couchée et au même niveau que le port péri-ombilical. Ensuite, un orifice de trocart de 5 mm est placé le long du bord sous-costal gauche entre le processus xiphoïde et l’orifice du flanc gauche. Un autre orifice de 12 mm est placé dans la région épigastrique droite et un quatrième orifice de 12 mm est placé dans la région épigastrique moyenne, caudalement et médialement par rapport à l’orifice précédent. Le foie est surélevé, ce qui permet une visualisation adéquate de l’ensemble de l’estomac pendant la gastrectomie. Le pylore de l’estomac est ensuite identifié et la grande courbe de l’estomac est élevée. Un bistouri à ultrasons est alors utilisé pour pénétrer dans le grand sac via la division du grand épiploon. La grande courbure de l’estomac est ensuite disséquée de l’épiploon et des vaisseaux sanguins gastriques courts à l’aide du scalpel ultrasonique laparoscopique. La dissection est commencée à 5 cm du pylore et se poursuit jusqu’à l’angle de His. Un gastroscope de 9,8 mm est ensuite passé sous vision directe à travers l’œsophage, l’estomac et dans la première partie du duodénum. Le gastroscope est aligné le long de la petite courbure de l’estomac et utilisé comme gabarit pour réaliser la gastrectomie verticale en manchon, en commençant 2 cm à proximité du pylore et en s’étendant jusqu’à l’angle de His. Une agrafeuse linéaire endoscopique est utilisée pour agrafer et transecter l’estomac en série en restant juste à gauche et latéralement par rapport à l’endoscope. La gastrectomie est visualisée avec l’endoscope pendant la procédure. L’estomac sectionné, qui comprend la grande courbure, est complètement libéré et retiré du péritoine par l’incision du port du flanc gauche. La ligne d’agrafes le long de l’estomac tubularisé restant est ensuite testée pour détecter toute fuite par des insufflations avec le gastroscope pendant que l’estomac restant est immergé sous le liquide d’irrigation. La ligne d’agrafes est évaluée simultanément pour détecter tout saignement à la fois par voie intrapéritonéale avec le laparoscope et par voie intraluminale avec le gastroscope. Un drain de Blake de 19 francs est laissé dans le quadrant supérieur gauche le long de la ligne d’agrafes de la gastrectomie en manchon. Nous fermons le fascia du site portuaire du flanc gauche avec une suture résorbable sur un passeur de suture transabdominal, afin d’éviter une hernie intestinale, mais nous ne fermons pas les défauts du fascia aux autres sites portuaires.

Variations techniques

Plusieurs variations techniques sur la gastrectomie en manchon laparoscopique ont été rapportées. La principale différence est la taille du dilatateur utilisé pour créer le manchon pendant l’agrafage et la transection. Un large éventail de tailles de dilatateurs bougie a été utilisé pour dimensionner la poche gastrique. Bien que certains aient suggéré que la taille de la bougie a un impact sur le pourcentage de perte de poids24, les études ne sont pas uniformes et donnent des résultats variables en ce qui concerne la taille de la bougie et la perte de poids. En outre, les différentes tailles de bougie utilisées par un seul groupe n’ont pas permis de démontrer un quelconque effet de la taille de la bougie sur le %EWL,16, 25 ce qui indique que la taille de la bougie peut avoir peu d’effet sur la perte de poids obtenue. Certaines études ont utilisé un gastroscope de 9,8 mm pour le dimensionnement de la sleeve gastrique, ce qui correspond à la gamme de tailles plus petites utilisées pour le dimensionnement de la sleeve gastrique. Il présente l’avantage de permettre la visualisation intraluminale pendant l’agrafage gastrique, et la visualisation post agrafage pour l’évaluation de l’hémorragie de la ligne d’agrafage et pour un test de fuite post-transection. On ne sait pas si le petit diamètre entraîne ou non un risque accru de sténose, mais un nombre limité d’études utilisant le gastroscope ne rapporte pas un niveau anormalement élevé de formation de sténose postopératoire, il s’agit donc probablement d’une alternative sûre et efficace aux dilatateurs Bougie pour le dimensionnement de la sleeve gastrique.

Gestion postopératoire

Au jour postopératoire n°1, tous les patients subissent une étude de déglutition gastrograffinée pour évaluer la fuite ou la sténose. Nous constatons chez certains patients un retard dans le passage du produit de contraste, probablement dû à un œdème dans le résidu gastrique étroit. Ce retard n’empêche cependant pas la sortie de l’hôpital, car nous pensons qu’il est dû à un œdème postopératoire et qu’il se résorbera dans les jours qui suivent la sortie. Après la déglutition de gastrograffine, si le patient est médicalement stable avec un contrôle adéquat de la douleur, il peut sortir de l’hôpital après avoir reçu des instructions diététiques de la part d’un diététicien bariatrique qui le suivra 7 à 10 jours après sa sortie. Le suivi ultérieur a lieu un mois, trois mois, six mois et un an après l’opération, puis tous les ans. Les laboratoires bariatriques de routine pour évaluer les carences en nutriments sont effectués à 6 mois, un an puis tous les ans après la LSG.

Résultats après la Sleeve Gastrectomie laparoscopique

Initialement, la LSG était utilisée comme une composante d’une approche chirurgicale en deux étapes de l’obésité morbide, suivie du LRYGB ou du BPD-DS. Lorsqu’elle était utilisée comme étape initiale d’une approche en deux étapes, les patients présentaient une diminution du poids, des comorbidités et du score d’état physique de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) après la première étape de LSG avant le LRYGB9, ce qui indique que la LSG peut diminuer la morbidité et/ou la mortalité potentielles chez les patients à haut risque avant le LRYGB. Les études rapportant les résultats après l’utilisation de l’approche en deux étapes font état d’un pourcentage de perte de poids de 35-45%10, 11 avant la révision du LRYGB, avec une perte de poids supplémentaire pouvant atteindre 64% du poids préopératoire après la révision.10 Bien que le pourcentage de perte de poids soit inférieur à celui d’autres études sur la LSG, le suivi était plus court, ce qui explique probablement ces différences. La résolution des conditions comorbides, y compris l’hypertension, le diabète sucré, l’apnée obstructive du sommeil, l’hyperlipidémie et le reflux gastro-œsophagien, a été rapportée avec une amélioration continue après la révision. Cottam, et al. ont rapporté une diminution significative des conditions comorbides de 9 conditions présentes avant la LSG, à 6 conditions présentes après la LSG et avant le LRYGB, avec une autre diminution à 2 conditions après le LRYGB. Bien qu’initialement utilisée pour réduire la morbidité/mortalité péri-opératoire au cours des procédures à plus haut risque mais potentiellement plus bénéfiques, les premières données ont démontré que la LSG était très efficace en termes de %EWL et de résolution des comorbidités. On a rapporté que le %EWL moyen se situait entre 33 et 83 % lors d’un suivi de 6 à 36 mois lorsque la LSG était pratiquée en tant qu’intervention primaire ou dans le cadre d’une intervention en deux étapes.12-14 Le %EWL moyen attendu a été estimé à 61 %.15 Une étude rétrospective récente portant sur 247 patients a montré des données de suivi à un et deux ans avec un %EWL de 78 et 75 % respectivement16. Bien qu’il n’y ait pas eu beaucoup de rapports, il a été démontré que de multiples comorbidités étaient soulagées après la LSG. L’hypertension, le diabète sucré, l’apnée obstructive du sommeil, l’hyperlipidémie et le reflux gastro-œsophagien sont les comorbidités les plus courantes étudiées. Les taux de résolution comprennent l’hypertension, 15-100%, le diabète sucré, 47-100%, l’apnée obstructive du sommeil, 56-100%, l’hyperlipidémie, 45-73%, et le reflux gastro-œsophagien, 70-80%.12, 14 Bien que variables, ces résultats sont prometteurs et un suivi supplémentaire à long terme avec des essais contrôlés randomisés comparant d’autres procédures de perte de poids est nécessaire.

Complications

L’incidence des complications après LSG a été rapportée à 0-24%.14 Plusieurs grandes séries ont démontré que les complications majeures les plus fréquemment rencontrées comprenaient les fuites (0-10%), l’hémorragie de la ligne de suture (0-10%) et les lésions d’organes majeurs (0-5%).17 Les taux de sténose postopératoire sont rapportés à moins de 1%10, 18 Le taux de mortalité global est estimé à 0,39% dans la littérature14.

LSG vs LRYGB

Le profil risques/bénéfices du LSG par rapport au LRYGB suscite beaucoup d’intérêt en raison des risques accrus perçus associés au LRYGB. La LSG primaire a été récemment comparée à la LRYGB primaire dans un groupe de patients indiens.19 Au bout d’un an de suivi, le %EWL était de 76% dans le groupe LSG et de 62% dans le groupe LRYGB. La résolution de la comorbidité dans le groupe LSG/LRYGB était de 83%/92% pour l’hypertension, 78%/98% pour le diabète sucré, 75%/78% pour la dyslipidémie et 91%/100% pour le reflux gastro-oesophagien. Une seule complication majeure et une seule complication mineure sont survenues dans chaque groupe. Un essai prospectif randomisé et contrôlé impliquant 16 patients dans chaque groupe a démontré une augmentation significative du %EWL dans le cas de la LSG par rapport à la LRYGB à 6 mois et un an après l’opération.20 Cependant, un récent essai prospectif randomisé et contrôlé a rapporté des résultats précoces à 3 mois démontrant l’équivalence entre la LSG et la LRYGB en ce qui concerne le %EWL et la résolution du diabète sucré.21 Il n’est pas encore clair quelle procédure permet d’obtenir une meilleure résolution des comorbidités et un meilleur %EWL car les études comparatives ont toujours un suivi à court terme. Une grande méta-analyse a démontré que le LRYGB avait un % de LEP de 63 %, bien que plusieurs grandes études aient démontré que le LEP se situait entre 68 et 77 %.22 Bien que des résultats variables soient obtenus entre les chirurgiens et les centres, cette estimation se situe dans la fourchette de celle observée avec la LSG, bien qu’à l’extrémité supérieure de la fourchette de LEP rapportée après la LSG. Une grande quantité de données n’est pas encore disponible pour la LSG, ce qui rend difficile la comparaison avec le LRYGB. De plus, la résolution des comorbidités et les taux de complication sont difficiles à comparer entre les deux techniques. Deux des principales complications après la LRYGB sont la fuite anastomotique (2-4%) et la sténose gastrojéjunale (0,5-4,9%).22 Les taux de mortalité sont faibles pour la LSG et la LRYGB. La résolution des comorbidités est bonne dans les deux techniques, mais la littérature n’indique pas clairement quelle technique est supérieure pour soulager les comorbidités courantes de l’obésité. L’un des avantages de la LSG par rapport aux procédures malabsorptives telles que le LRYGB et le BPD-DS laparoscopique est que les procédures endoscopiques qui ne sont pas possibles après une reconstruction chirurgicale de l’intestin grêle sont possibles après la LSG. Cela devient particulièrement important dans l’évaluation des patients avec une suspicion de gastrite ou de pathologie biliaire qui deviennent difficiles à évaluer par endoscopie après LRYGB ou BPD-DS.

LSG vs Bande ajustable laparoscopique

La LSG a également été comparée à la bande gastrique laparoscopique. Himpens, et al. ont rapporté des données de suivi à moyen terme dans une étude prospective randomisée démontrant que la LSG a entraîné un %EWL significativement plus élevé que l’anneau gastrique à un an, 41% et 58%, respectivement et à trois ans, 48% et 66%, respectivement. Les complications étaient minimes dans chaque groupe.23

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