La douleur est-elle le cinquième signe vital ? Un score de douleur rapporté par le patient plus élevé au triage ne prédit pas une augmentation des taux d’admission ou de transfert

Message urgent : Les efforts visant à faire déclarer la douleur comme un « cinquième signe vital » ont commencé il y a près de 25 ans. Depuis lors, plusieurs agences nationales d’accréditation et gouvernementales ont pris fait et cause pour que la douleur soit considérée comme un problème distinct devant être traité comme tel. Cependant, il existe peu de données pertinentes pour les présentations des urgences et des soins urgents.

Mark Pruitt, DO, Ya Wen, DO, Michael Pallaci, DO, et Godwin Dogbey, PhD

INTRODUCTION

Traditionnellement, il y avait quatre signes vitaux : la température, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire et la pression artérielle.1 Les tentatives d’inclure la douleur comme cinquième signe vital ont été entreprises pour la première fois par le président de l’American Pain Society, le Dr James Campbell, en 1996. Il a déclaré : « Les signes vitaux sont pris au sérieux. Si la douleur était évaluée avec le même zèle que les autres signes vitaux, elle aurait de bien meilleures chances d’être traitée correctement. Nous devons former les médecins et les infirmières à traiter la douleur comme un signe vital. Des soins de qualité signifient que la douleur est mesurée et traitée. « 2 En 1999, le Department of Veteran Affairs a institué le Pain as the 5th Vital Sign Toolkit,3 qui recommande un dépistage et un traitement agressifs de la douleur, en considérant la douleur comme un signe vital.

En 2000, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) a commencé à exiger l’évaluation et le traitement de la douleur comme condition d’accréditation.4,5 Une étude publiée en 2007 sur la prise en charge de la douleur dans les Annals of Emergency Medicine recommandait d’évaluer la douleur avec les signes vitaux initiaux et de mettre en œuvre un traitement immédiat, y compris l’utilisation d’opiacés, en fonction du score de douleur rapporté.6 De nombreux articles, normes et études concluent que c’est la meilleure pratique d’évaluer et de prendre en charge la douleur ; cependant, il y a un manque de preuves pour indiquer l’implication du processus physiologique comme avec les autres signes vitaux traditionnels.2-6

Les signes vitaux traditionnels (température, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire et pression artérielle) sont des mesures des fonctions corporelles de base.1 De multiples études ont montré que les écarts par rapport aux plages normales de ces mesures ont une association directe avec les taux d’admission à l’hôpital, les admissions en soins intensifs et la mortalité.7-10 Les patients dont les signes vitaux traditionnels anormaux sont documentés aux urgences sont quatre fois plus susceptibles d’être admis que ceux dont les signes vitaux sont normaux.7 La fréquence respiratoire s’est avérée être un facteur prédictif d’arrêt cardio-pulmonaire chez les patients admis.8 Dans une étude, la tachypnée accompagnée d’une fréquence respiratoire de 25 à 29 respirations par minute est corrélée à un taux de mortalité de 21 %, le taux de mortalité augmentant avec la fréquence respiratoire.9 Le meilleur prédicteur de l’admission en soins intensifs et de la mortalité à l’hôpital à partir du triage des urgences n’est pas la plainte présentée, mais des signes vitaux anormaux.10

L’importance accrue accordée à la reconnaissance et au traitement de la douleur a conduit certains à recommander l’ajout d’une évaluation numérique de la douleur fournie par le patient comme cinquième signe vital. Bien que l’intérêt de reconnaître et de soulager la douleur soit intuitif et évident, il est moins évident que la présence ou la gravité de la douleur soit corrélée aux résultats ou à la disposition du patient, comme cela a été prouvé pour les signes vitaux traditionnels anormaux.

Notre recherche documentaire n’a révélé aucune publication reliant la présence ou la gravité de la douleur à l’admission, à la sortie ou au transfert de l’hôpital. Une telle corrélation permettrait de démontrer que la mesure de la douleur est aussi importante que la mesure de la température, de la fréquence cardiaque, de la fréquence respiratoire et de la pression artérielle.

L’objectif de cette étude est de déterminer si le score de douleur rapporté au moment du triage aux urgences est prédictif de l’admission ou du transfert à l’hôpital.7-10

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Une dérogation a été approuvée par le conseil d’examen institutionnel (IRB) d’Adena Health System, approbation #16-02-001.

2.1 Population de l’étude

La population comprenait les patients se présentant à l’urgence de notre centre médical régional rural du 1er août 2015 au 31 mai 2016. Les critères d’inclusion étaient un âge ≥18 ans et un score de douleur de triage documenté. Les critères d’exclusion étaient un âge <18, une altération de l’état mental (AMS) documentée par le Glasgow Coma Score (GCS) ou des troubles cognitifs, une incapacité à utiliser l’échelle numérique de la douleur et des limitations documentées pour répondre aux questions de triage. Les enregistrements sans score de douleur ou disposition documentés ont été exclus. Au total, 26 665 patients âgés d’au moins 18 ans se sont présentés à nos urgences au cours de cette période. Parmi ceux-ci, 15 706 répondaient aux critères d’inclusion et ont été inclus dans l’analyse des données.

2.2 Conception de l’étude

Cette étude était une revue rétrospective des dossiers. Les données ont été extraites du dossier médical électronique (DME) par un employé du département des technologies de l’information (TI), et importées dans une feuille de calcul Microsoft Excel sans identifiants de patients. L’employé du service informatique ne connaissait pas le but de l’étude. Les données importées dans le tableur pour chaque patient comprenaient l’âge, le sexe, la disposition finale (sortie/admission/transfert), le score numérique de la douleur (échelle conventionnelle de 0 à 10), le GCS, et si les obstacles à la communication étaient documentés par le personnel infirmier. Les données ont été analysées par le troisième auteur.

Notre objectif initial était un échantillon d’au moins 160 patients pour atteindre notre puissance statistique souhaitée de 0,8 pour détecter des différences modérées dans les scores de douleur entre les groupes avec une signification statistique de p<0,05. Le nombre final de patients étudiés était de 15 706.

2.3 Analyse des données

Une ANOVA à sens unique a été utilisée pour examiner la question de la différence statistique de disposition avec les échelles de douleur moyennes. Un test post-hoc de Games-Howell a servi à déterminer plus précisément quelles paires de dispositions différaient avec une signification statistique. Ces tests statistiques ont également été utilisés pour l’analyse des groupes d’âge afin de déterminer la signification statistique des échelles de douleur moyennes parmi les différents groupes d’âge. Le test de Levene a montré que l’hypothèse d’homogénéité de la variance était satisfaite (p<0,05) pour l’analyse des groupes d’âge.

RESULTATS

Un total de 15 706 patients ont été inclus dans cette étude. Leur âge et leur sexe ressemblent à la population nationale de patients des urgences selon l’enquête nationale sur les soins médicaux ambulatoires en milieu hospitalier de 2015 menée par les Centers for Disease Control and Prevention11, avec une population légèrement plus âgée dans cette étude (tableau 1). Les taux de disposition dans cette population de patients étaient semblables à ceux d’autres urgences aux États-Unis11 et à la population globale de cet établissement (tableau 2).

Une grande proportion de patients (76,6 %) a signalé un certain niveau de douleur, la plupart d’entre eux (64,0 % de tous les patients ; 83,6 % de ceux qui avaient de la douleur) ayant signalé un score de douleur de 5 ou plus (tableau 3). Pour chacune des trois décisions finales, le score moyen de douleur a été calculé avec son écart-type respectif et un intervalle de confiance de 95 % en utilisant une ANOVA à sens unique (figure 1). Un patient n’a pas été inclus dans les calculs en raison de données incomplètes (impossibilité de déterminer la disposition finale des urgences).

Le score de douleur moyen s’est avéré être le plus faible dans le groupe admis (4,33 ; IC 95 % 4,21-4,45), et le plus élevé dans le groupe sorti (5,78 ; IC 95 % 5,72-5,85). Les scores de douleur au triage étaient statistiquement significativement plus faibles chez les patients admis que chez ceux qui ont été renvoyés et ceux qui ont été transférés (tableau 4). Les scores de douleur étaient également plus faibles chez les patients transférés que chez les patients déchargés, bien que cette différence ne soit pas significative sur le plan statistique.

DISCUSSION

Les évaluations de l’échelle de douleur sont basées sur l’échelle d’évaluation numérique (NRS) qui quantifie le niveau de douleur de chaque patient sur une échelle de 0 à 10.3 L’objectif de cette étude était de déterminer si une évaluation plus élevée de l’échelle de la douleur prédisait la disposition finale d’admission ou de transfert, indiquant une acuité plus élevée.

Le pendule a fait un grand saut au cours des dernières décennies en ce qui concerne l’approche de la gestion de la douleur dans les urgences. L’oligoanalgésie à l’urgence a d’abord été considérée comme un problème répandu dans les années 198012, puis a fait l’objet de nombreuses discussions et publications dans les années 1990, 2000 et au début des années 2010. À peu près à cette époque, la prévalence de l’oligoanalgésie a commencé à être remise en question.16 Et avec l’avènement de l’épidémie d’opioïdes aux États-Unis au cours des 5 à 10 dernières années, l’accent de la conversation est passé du sous-traitement de la douleur aux urgences au surtraitement par les opioïdes.17-19

Bien qu’adopté avec enthousiasme par certains, l’accent mis sur l’impact de la prescription d’analgésiques aux urgences a été accueilli avec scepticisme par d’autres. En 2018, Axeen et ses collègues ont signalé une augmentation de 471 % de la quantité d’opioïdes prescrits entre 1996 et 2012. Cependant, les prescriptions aux urgences ne représentaient que 4,4 % des opioïdes prescrits, contre 7,4 % en 199620, ce qui suggère un impact modeste de la prescription aux urgences sur l’épidémie.

La douleur est l’une des raisons les plus courantes pour lesquelles les patients se présentent aux urgences pour être traités22. Des praticiens réfléchis peuvent arriver à des conclusions très différentes sur la meilleure façon d’endiguer l’épidémie d’opioïdes, tout en convenant que l’analgésie, que ce soit par des traitements opioïdes, non opioïdes ou non pharmacologiques, est un aspect important de la prestation de soins d’urgence de qualité et empreints de compassion. Des données probantes suggèrent que les prestataires de soins d’urgence ont encore tendance à prescrire des analgésiques à leurs patients douloureux ; Singer et al. ont rapporté en 2008 que parmi les patients qui ont déclaré souffrir aux urgences (76,6 % dans notre étude), seulement 51 % souhaitaient des analgésiques. Parmi ceux qui les souhaitaient, 81% les ont reçus, en plus des 34% de patients qui ne les souhaitaient pas.14

L’intention d’ajouter la douleur comme cinquième signe vital est de souligner l’importance de sa reconnaissance et de son traitement. Cependant, il existe également un potentiel de conséquences négatives involontaires. L’inclusion d’une mesure dont il n’est pas prouvé qu’elle reflète la gravité de la maladie parmi un groupe de mesures qui ont reflété la gravité de la maladie pourrait conduire à accorder une importance excessive à l’urgence de traiter la douleur par rapport à la prise en charge d’une mesure critique et urgente comme l’hypotension. Inversement, cela pourrait conduire à un effet négatif sur l’urgence perçue des autres anomalies des signes vitaux si elles sont regroupées avec le score de la douleur.

Les exemples de ce phénomène sont nombreux en médecine, qu’il s’agisse de la définition de la septicémie sur la base des critères non spécifiques du syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS)21 qui ont conduit certains praticiens à ne plus accorder d’importance à la « septicémie » en raison du nombre de patients non malades pris dans le filet trop large des critères SIRS, ou des critères composites dans les essais qui incluent des résultats allant de la mort à l’inconséquent. L’enseignement traditionnel selon lequel « les signes vitaux sont vitaux » peut s’avérer peu fiable si l’un des signes vitaux n’est pas corrélé à la gravité de la maladie ou aux résultats du patient. En outre, faire référence à la douleur comme à un signe vital insinue la nécessité d’une action rapide, ce qui pourrait être perçu comme un besoin d’analgésiques opioïdes. Compte tenu des données de Singer ci-dessus, de la crise actuelle des opioïdes et du profil d’effets secondaires des opioïdes, le fait d’être trop agressif en mettant l’accent sur la douleur en tant que signe vital est susceptible de causer au moins un certain niveau de préjudice, peut-être plus que le bénéfice escompté.

Une anomalie des signes vitaux (température, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire et pression artérielle) est corrélée à une probabilité d’admission quatre fois plus élevée.7 Les résultats de cette étude n’ont pas donné les mêmes résultats pour le score de douleur, et notre recherche dans la littérature n’a trouvé aucune preuve indiquant une corrélation avec la gravité de la maladie ou les résultats. Dans cette étude, les patients qui sont sortis de l’hôpital avaient le score moyen de douleur le plus élevé, tandis que ceux qui ont été admis avaient le score le plus bas. Ainsi, un score de douleur plus élevé n’indiquait pas une plus grande probabilité d’admission ou de transfert. Au contraire, un score de douleur plus élevé était associé à une plus grande probabilité de sortie et, de manière contre-intuitive, à une plus faible gravité de la maladie.

4.1 Limites

La présente étude comporte plusieurs limites. Bien que l’accent soit mis sur les tentatives de placer une mesure objective sur la douleur, il est bien connu que la douleur est une expérience subjective, et deux patients avec une condition identique sont susceptibles de noter leur douleur différemment. Dans notre collecte de données rétrospective, nous n’avons pas quantifié/comptabilisé les personnes ayant consulté plusieurs fois ou ayant des plaintes liées à la psychiatrie. Nous n’avons pas non plus tenu compte des personnes qui s’étaient automédiquées ou avaient reçu des analgésiques par le SAMU avant leur arrivée, ni de celles qui suivaient un traitement analgésique chronique à domicile. En outre, les données ont été analysées à l’aide d’une ANOVA à sens unique, qui est plus fiable lorsque les données correspondent à une distribution normale standard ; cependant, les données sur la douleur se rapprochaient de la distribution normale, mais n’étaient pas parfaitement distribuées.

Bien que notre étude se soit concentrée sur les taux d’admission pour évaluer la gravité de la maladie, il existe de multiples autres résultats qui pourraient être utilisés comme marqueurs de la gravité de la maladie.

Nous n’avons pas non plus tenu compte des variations des scores de douleur chez les patients présentant des présentations similaires. Par exemple, les patients souffrant de fractures peuvent évaluer leur douleur de manière plus élevée que les patients souffrant de douleurs thoraciques, ce qui ne les rendrait pas nécessairement plus susceptibles d’être admis ou de subir une mauvaise issue. Cependant, il est possible que l’intensité de la douleur chez les patients présentant spécifiquement des douleurs thoraciques ou des fractures reflète la gravité de la maladie. En outre, les patients présentant certaines plaintes à haut risque, telles que l’altération de l’état mental, seraient plus susceptibles d’être admis ou transférés, et seraient également plus susceptibles d’être exclus que les patients déchargés en raison de l’incapacité à enregistrer leur score de douleur.

En outre, cette étude a été menée dans un seul établissement dans une communauté rurale avec l’un des taux les plus élevés d’abus d’opioïdes aux États-Unis, qui voit un nombre limité de patients traumatisés et un nombre disproportionné de patients qui ne sont pas assurés. Il est également possible que les personnes âgées, qui se sont présentées en nombre légèrement plus élevé dans notre population que la moyenne nationale, aient une fréquence d’admission plus élevée en raison de comorbidités multiples, mais qu’elles signalent un niveau de douleur plus faible en raison des normes culturelles et générationnelles. De même, la communauté dans laquelle l’étude a été menée est disproportionnellement caucasienne. Ces facteurs peuvent limiter la validité externe de nos résultats. Nous n’avons pas pu tenir compte de la variabilité du traitement entre les prestataires et de l’effet subséquent possible sur la disposition. Nous n’avons pas non plus tenu compte des patients qui auraient pu « rebondir » lors de cette visite ou à un moment ultérieur avec une acuité plus élevée.

CONCLUSION

Dans cette étude, la douleur autodéclarée, contrairement aux signes vitaux traditionnels, ne semble pas prédire une maladie plus grave ou la disposition du service des urgences.

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Mark Pruitt, DO et Ya Wen, DO sont diplômés du programme de résidence du système de santé Adena. Michael Pallaci, DO est directeur de programme et professeur principal, résidence de médecine d’urgence, ARMC, à Adena Health System. Godwin Dogbey, PhD est biostatisticien du CORE, bureau de recherche du CORE, Ohio University Heritage College of Osteopathic Medicine. Les auteurs n’ont aucune relation financière pertinente avec des intérêts commerciaux.

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