Abstract
Le trouble obsessionnel compulsif est toujours considéré comme principalement un trouble anxieux, bien qu’historiquement il y ait toujours eu une question de savoir si les symptômes obsessionnels compulsifs peuvent être plus correctement considérés comme étant de nature psychotique, le soi-disant trouble ou sous-type schizo-obsessionnel. Nous présentons ici le cas d’un homme d’âge moyen présentant des symptômes obsessionnels-compulsifs débilitants, apparus soudainement à la fin de son adolescence. Étant donné la nature de l’apparition et de la symptomatologie, et l’échec des thérapies précédentes, le cas a été abordé comme un trouble psychotique primaire. Ce patient naïf aux neuroleptiques a réagi de façon remarquable aux antipsychotiques à faible dose, ainsi qu’à une psychothérapie psychodynamique modelée sur la neuroplasticité. Ce cas illustre les distinctions floues entre les troubles anxieux, de l’humeur et psychotiques et l’amélioration des résultats lorsque le bon trouble sous-jacent est traité.
1. Introduction
Le trouble obsessionnel compulsif (TOC), du moins dans les derniers jours du DSM-IV, est toujours considéré phénoménologiquement comme un trouble anxieux. Le lien entre le TOC et les troubles psychotiques a cependant été noté depuis plus d’un siècle, et le terme psychiatrique familier de « schizo-obsessionnel » est présent dans la littérature, si ce n’est dans les sous-types diagnostiques, depuis de nombreuses années . Les dilemmes diagnostiques produits par l’autorisation par le DSM de l’expression « avec faible perspicacité » comme spécificateur ont été notés précédemment, en particulier en ce qui concerne la différenciation entre les délires, les obsessions et les idées surévaluées. Il existe une divergence entre les études antérieures sur la prévalence de la comorbidité du trouble obsessionnel-compulsif et de la schizophrénie et les études plus récentes, les chercheurs de la première moitié du XXe siècle estimant le taux à 1-3,5 % et les chercheurs plus récents, après avoir contrôlé le trouble obsessionnel-compulsif induit par les médicaments, estimant le taux à environ 14 %. Les théories antérieures selon lesquelles les symptômes obsessionnels-compulsifs constituent un mécanisme de défense efficace contre les symptômes psychotiques, permettant même parfois la rémission de la schizophrénie, sont toutefois plus intéressantes . Cette théorie a évidemment été mise de côté dans le sillage des théories sur les neurotransmetteurs et de l’investissement dans l’IRMf. Cependant, un cas est présenté ici de TOC sévère et débilitant avec un début à la fin de l’adolescence si frappant que l’hypothèse de travail dans le traitement, quant à l’étiologie, était en effet que le patient avait construit une architecture obsessionnelle-compulsive massive afin de repousser (avec succès) ce qui semblait, d’après l’histoire, être des pauses psychotiques répétées en tant que jeune homme dans son adolescence et au début des années 20.
2. Présentation du cas
Lors de la présentation initiale en consultation externe à notre centre de santé mentale communautaire, le patient était un homme célibataire de 41 ans, ayant fait des études universitaires, avec une histoire de vingt-quatre ans de TOC sévères et de symptômes dépressifs. À l’exception de son ancien psychiatre ambulatoire qui continuait à lui prescrire du Zoloft tous les mois, il n’avait pas eu de suivi psychiatrique régulier dans la communauté pendant plus de dix ans avant de venir nous voir. La principale plainte initiale du patient était une aggravation de la dépression dans le contexte de la fin récente d’une relation amoureuse – l’escorte de 19 ans qu’il voyait tous les mois depuis six mois avait depuis refusé de prendre ses appels, de répondre à ses textos ou de le voir. Le patient avait participé à un groupe de soutien mensuel sur les TOC dans notre centre pendant plusieurs mois avant cela et a appris la possibilité d’une prise en charge psychiatrique individuelle via une recherche sur Internet.
Le patient n’avait pas d’antécédents d’hospitalisation, pas d’antécédents de tentative de suicide ou d’autres violences. Souffrant de symptômes obsessionnels compulsifs depuis l’âge de 17 ans, il bénéficie d’une aide de l’État et de l’État fédéral pour une invalidité secondaire à ce trouble depuis l’âge de 28 ans. Le patient décompose son comportement actuel de TOC en quatre catégories : (1) une sensation de piqûre dans la mâchoire comme avec un cintre, (2) la peau et les cheveux, en particulier sa barbe, tellement obsédé par les pensées de tailler sa barbe qu’il semble souvent bloqué par la pensée pendant la conversation, (3) des préoccupations avec des rayures sur des surfaces en verre ou d’autres surfaces avec un éclat, et (4) des obsessions avec les femmes et des idées de perfection physique.
Le patient a également des comportements d’accumulation significatifs. Incapable de vivre dans son appartement subventionné par l’État plus longtemps secondaire à l’encombrement, il partage son temps entre les maisons de ses parents divorcés. Actuellement, le patient met plusieurs heures à faire sa toilette quotidienne ; il se douche deux fois par semaine en raison du temps nécessaire, et va à la selle tous les trois jours pour la même raison. Il mange un repas par jour, ne porte jamais de manteau et ne fait jamais d’exercice. Il ne se brosse plus les dents à cause du temps que cela prend – il a des nettoyages mensuels. Il ne se masturbe plus en raison du long nettoyage qui s’ensuit. Il voit une escorte environ une fois par mois. Bien qu’il nie avoir déjà ressenti les effets secondaires sexuels du Zoloft, il prend un congé de médicaments quatre jours avant l’activité sexuelle prévue pour maximiser l’expérience. Extrêmement bien lu sur les TOC, le patient contribue souvent à des bulletins d’information ; il cite fréquemment des études, des documents et des autorités.
Les symptômes dépressifs du patient varient selon l’intensité des symptômes particuliers du TOC, globalement bien gérés sous Zoloft. La suggestion d’antipsychotiques atypiques comme augmentation de la médication avait auparavant été accueillie avec une résistance agréable mais ferme. Le patient a des rituels autour de la prise de médicaments, ce qui a limité les interventions pharmacothérapeutiques.
Le patient a reçu un premier diagnostic de TOC à l’âge de 17 ans. Il rapporte que le début a été soudain, qu’il était assis dans le gymnase de son lycée pendant une séance de cinéma pour l’entraînement de football quand son attention a été attirée par un cintre en fil de fer accroché au dos d’une porte. Il est devenu soudainement et puissamment obsédé par l’idée que le cintre se déroulait et le frappait à la mâchoire de l’intérieur vers l’extérieur. Cette pensée était si vive qu’il rapporte en avoir ressenti la douleur. À partir de ce moment-là, ses obsessions ont grandi et se sont épanouies, accompagnées de compulsions qui ont évolué. La seule constante dans son histoire est cette sensation de piqûre qui n’a jamais disparu. Le patient, qui s’enorgueillit d’une mémoire exceptionnelle, a beaucoup de mal à se rappeler les événements de son histoire entre les âges de 17 et 18 ans. Il se souvient cependant de l’aggravation de ses symptômes pendant sa première année de collège dans une université de premier plan ; il a vu des thérapeutes et des spécialistes du comportement dans deux des meilleurs établissements de ce type dans le monde pendant ses années de premier cycle et a eu plusieurs essais de médicaments à cette époque, tous avec un succès modeste.
Le patient rapporte également un autre épisode particulièrement remarquable au cours de sa première année de collège, au cours duquel il a commencé un traitement par électrolyse afin de mieux gérer sa toilette faciale. Il nie catégoriquement que cela faisait partie d’une quelconque thérapie d’exposition. Il rapporte qu’au cours de la première minute de son tout premier traitement, il a paniqué à la vue des rougeurs sur son visage, un effet temporaire dont il avait été bien averti. Il s’est enfui de l’établissement, a fait de l’hyperventilation dans sa voiture et rapporte que cet incident a ouvert les vannes de l’anxiété avec laquelle il se bat depuis. Il ne s’est pas rasé depuis.
Le patient a ensuite vu un psychanalyste pendant plusieurs années après le collège, qui l’a également placé sur le Zoloft qu’il prend encore actuellement. Il a travaillé par intermittence dans des capacités professionnelles à Boston et à New York, retournant chez ses parents entre deux emplois, voyant différents cliniciens dans chaque endroit. Il n’a jamais conservé son emploi pendant plus d’un an et n’a jamais été promu au-delà du premier échelon. Plus jeune, il a eu des relations amoureuses, mais aucune n’a duré plus de quelques mois. Il consulte exclusivement des escortes depuis 2005. Après avoir obtenu l’aide publique en 1999, le patient n’a pas pu se permettre de suivre un autre traitement et, comme il l’a dit, « j’étais libre d’explorer mes obsessions et mes compulsions jusqu’à leurs conclusions logiques. » L’intensité et la durée des rituels ont considérablement augmenté. La seule interaction thérapeutique à cette époque était sa participation à divers groupes de soutien dans sa région, groupes dans lesquels il aimait jouer un rôle de premier plan auprès des personnes souffrant de « TOC-light ».
Le patient n’a pas d’antécédents d’hospitalisations psychiatriques. Il n’a pas d’antécédents de suicidalité ou d’homicidalité, bien qu’il parle fréquemment de suicide de manière philosophique/existentielle. Ironiquement, il indique que son athéisme est son principal facteur de protection contre le suicide, déclarant qu’il sait que c’est tout ce qu’il a, et donc qu’il ne se tuerait jamais. Il n’a pas d’antécédents significatifs de toxicomanie. Il y a des antécédents diffus de dépression et d’anxiété des deux côtés de la famille du patient, la mère et la grand-mère maternelle du patient recevant un traitement médicamenteux.
Les antécédents médicaux du patient sont significatifs pour une commotion cérébrale reçue en jouant au football une semaine avant le début du TOC. Il n’y a pas eu de perte de conscience ou d’hospitalisation, et le patient ne rapporte aucun autre effet indésirable. Sinon, il n’y a pas d’autres antécédents médicaux significatifs, et le patient ne prenait aucun autre médicament.
Sur le plan du développement, le patient et sa mère nient tout problème pré ou périnatal. Le patient rapporte que l’apprentissage de la propreté était problématique, bien que la mère nie tout problème. Il n’y a pas d’antécédents d’abus physique ou sexuel, bien que le patient déclare que son père avait « un caractère terrible » et qu’il n’était « pas équipé émotionnellement pour gérer un travail et une famille ». Il a déclaré à un moment donné qu’il « détestait » son père lorsqu’il était enfant. Son seul frère est un frère cadet, « l’image même de la normalité » ; il possède sa propre entreprise, est marié et a deux jeunes enfants. Il a une relation positive avec sa nièce, son neveu et sa belle-sœur, ainsi que des relations de soutien avec sa mère et son frère lorsqu’il était enfant. Ses parents sont tous deux éducateurs, et il a fréquenté l’école publique jusqu’en 8ème année. Il a ensuite fréquenté une école privée exclusive pour le lycée, redoublant sa première année en raison d’une » mauvaise adaptation » – la mère déclare que le patient a eu des difficultés à faire la transition entre l’école publique et l’école privée. Le patient admet avoir été très conscient des disparités financières autour de lui dans cette école. Il était un athlète universitaire, avec de bons résultats scolaires après la première année, pas d’absentéisme. En dépit d’être en traitement, le patient a obtenu son diplôme universitaire en quatre ans avec un diplôme en éducation.
Le patient, incapable de vivre dans son appartement à cause de l’accumulation, vit actuellement des semaines alternées entre les maisons de ses parents maintenant divorcés. Il entretient encore plusieurs amitiés proches du lycée et du collège et entretient des aspirations pour une carrière littéraire. Il reste engagé politiquement, lisant sur les questions d’actualité et maintenant des opinions fortes, et reste également engagé dans la dernière littérature sur le TOC.
3. Discussion
Pt était initialement engageant, manifestement intelligent, et semblait au début être perspicace et désireux de traitement. Le traitement était initialement difficile, cependant, dans la mesure où le patient se considérait comme « piégé dans ce corps de TOC », très clairement résigné à son sort. Il a beaucoup intellectualisé sa situation, décrivant ses obsessions, ses compulsions et ses angoisses de manière très factuelle et très longue. Il a clairement indiqué dès le début qu’il n’était pas intéressé par les thérapies comportementales : « Sans vouloir vous offenser, Doc, j’ai été voir les meilleurs du monde, et ils n’ont pas pu m’aider. » Une approche psychodynamique a donc été employée.
A mesure que la thérapie progressait, il est devenu clair que le pt était plus investi dans son TOC que dans la tentative de le surmonter. Il résistait agréablement mais fermement à toutes les tentatives de traitement psychopharmacologique. Il a fermement résisté à toutes les tentatives de thérapies comportementales. La nature narcissique de la thérapie orientée vers l’intuition l’attirait manifestement. Mais le patient n’a pas montré de signes significatifs de trouble de la personnalité narcissique. Il a toujours été assez cordial et maniéré. Il écoute. Il est reconnaissant et n’a jamais été exigeant. Il est, cependant, sensible à la blessure narcissique, et il est devenu évident pendant la phase de terminaison avec ce thérapeute qu’une quantité juste de colère non spécifique couvait sous la surface.
En cherchant des alternatives de traitement ce qui était le plus frappant dans l’histoire du patient était l’apparition dramatique soudaine de la maladie dans le vestiaire à l’âge de 17 ans, les souvenirs flous par la suite, et le renforcement de celle-ci deux ans plus tard avec un deuxième épisode puissamment bizarre pendant l’électrolyse. Ce sont les deux épisodes que le patient considère comme les plus marquants de son histoire, et ils ont tous deux des répercussions permanentes – la sensation de piqûre demeure, et le patient ne veut toujours pas se raser. En particulier, la sensation de piqûre a été abordée comme un délire somatique et, à partir de là, on a considéré qu’il s’agissait d’un trouble psychotique primaire, que le patient avait réussi à éviter une crise psychotique à l’âge de 17 ans et à nouveau à l’âge de 19 ans en construisant un système élaboré d’obsessions et de compulsions. Nous en avons discuté franchement avec le patient, qui a toujours demandé au thérapeute de faire preuve d’ouverture. Il est resté pensif quant à cette possibilité. Une preuve en faveur de cette approche était que le patient avait une réponse remarquable à l’augmentation du Risperdal, même à faible dose. Il a fallu lutter pour qu’il accepte finalement la stratégie d’augmentation, et à une dose de 0,5 mg le soir, le patient a signalé une amélioration spectaculaire de son humeur, mais pas autant de son TOC. Il a commencé à demander lui-même des augmentations de dose, bien que cela ait été entravé par ses rituels de prise de médicaments. Actuellement jusqu’à 2 mg la nuit, il y a eu une certaine amélioration subjective des comportements rituels ainsi qu’une amélioration soutenue de l’humeur.
Psychothérapeutiquement, l’approche a été de suivre davantage le travail de Jeffrey Schwartz sur la neuroplasticité dans le TOC . Cette approche est généralement à l’opposé des thérapies comportementales traditionnelles, dans la mesure où le TOC est complètement ignoré en séance afin de reconstituer les voies neuronales qui l’éloignent. Le Dr Schwartz utilise généralement la pleine conscience dans ses séances, mais dans ce cas, il a opté pour une approche psychodynamique plus conventionnelle. Cela a eu l’effet notable que le patient, après plusieurs semaines, n’effectuait pratiquement plus de rituels en séance.
Le patient a été traité chaque semaine pendant un an avec de telles modalités avant que cet auteur, stagiaire, ne doive passer à un fellowship dans un autre établissement. L’amélioration a été mesurée psychosocialement chez ce patient au cours de l’année a rapporté qu’il était capable de regarder à nouveau des sports (ce qu’il n’avait pas pu faire depuis sa rupture avec l’escorte), qu’il était capable de voir à nouveau des escortes (mesurant le succès de façon étrange) et que sa relation avec son père s’était considérablement améliorée. D’autres preuves de l’existence d’un trouble psychotique primaire sont apparues pendant la phase de fin de traitement, au cours de laquelle le patient s’est présenté à la séance soit dans une fureur absolue, soit dans un état de dépression morbide. La profondeur de l’émotion sous-jacente a ainsi été mise en évidence comme profonde, à tel point que le patient, encore une fois hors de son caractère, a appelé à un moment donné la ligne d’assistance téléphonique locale pour le suicide et à un autre moment a passé par le processus de sélection pour se faire admettre dans une étude de recherche locale pour les patients hospitalisés. Ces angoisses ont été résolues par une réunion de famille à laquelle ont participé le patient, ses parents, le clinicien actuel et le nouveau clinicien. L’option de la psychochirurgie a été ouvertement discutée avec le patient et sa famille, et le processus de rééducation du patient sur la façon d’interpréter des pensées plus négatives, telles que celles de l’irritation et de la colère, d’une manière non ruminative ou non obsessionnelle a été initié. Le patient a avoué que si son TOC disparaissait, « je ne sais pas ce que je ferais »
En guise de conclusion, ce cas illustre la complexité du chevauchement entre les troubles de l’humeur, les troubles anxieux et les troubles psychotiques. Mais il illustre également qu’un ciblage réussi du principal problème sous-jacent peut avoir des effets spectaculaires, même après des années de traitement infructueux. Ce cas est aussi en quelque sorte une petite justification des premiers théoriciens de la schizophrénie, ceux qui ont suggéré que les symptômes obsessionnels-compulsifs pouvaient en fait protéger de la psychose. Et pour répondre brièvement à la suggestion de PANDAS, une recherche n’a pas révélé de cas chez les adolescents.