L’émaciation cérébrale salée versus le SIADH : quelle différence ?

L’année dernière, un visiteur d’Addis-Abeba, en Éthiopie, a été admis dans notre hôpital avec une méningite tuberculeuse, une hyponatrémie, un flutter auriculaire, une hypotension et un hématocrite de 64%. L’hémoconcentration et un sodium urinaire de 196 mmol/L, obtenu après une solution saline, ont suggéré une perte de sel rénale. Une fois la maladie d’Addison exclue, nous nous sommes demandé si le patient souffrait d’une perte de sel cérébrale (CSW). Après cardioversion, et sans solution saline supplémentaire, son poids s’est stabilisé et sa pression artérielle (PA) s’est normalisée sans changement orthostatique. L’azote uréique sanguin (BUN) et l’acide urique sont restés faibles, le sodium urinaire est tombé à 71 mmol/L et l’osmolalité urinaire était de 473 mOsm/kg malgré une hyponatrémie persistante. Son hématocrite s’est stabilisé au milieu des années 50. Un étudiant en médecine d’origine éthiopienne nous a rappelé que les habitants d’Addis-Abeba ont un hématocrite élevé à cause de l’altitude. Tout en nous demandant comment appeler sa maladie, nous avons porté notre attention sur la thérapie. En raison de symptômes neurologiques accompagnés d’une hyponatrémie réfractaire et d’une osmolalité urinaire élevée persistante, nous lui avons administré une solution saline hypertonique.

Nous avons eu du mal à faire la différence entre le CSW et le syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH), et cette distinction n’a pas modifié notre approche de sa prise en charge. Notre expérience était-elle typique ? Existe-t-il une différence entre le CSW et le SIADH ? Et si oui, quelle différence cela fait-il ? L’ambiguïté de notre cas est assez typique de la plupart des publications sur le sujet de la CSW. Un aperçu historique peut nous aider à mieux comprendre pourquoi nous nous demandons s’il s’agit de CSW ou de SIADH ?

Ce n’est que peu après la Seconde Guerre mondiale que la disponibilité du photomètre à flamme a rendu possible la détermination clinique de la concentration sérique de sodium. Yale a été l’un des premiers centres médicaux à disposer de ce nouvel appareil, et certaines des premières observations publiées sur l’hyponatrémie proviennent de Yale. Le rôle que joue la déplétion en sel dans l’étiologie de l’hyponatrémie était bien connu des cliniciens de l’époque (Donald Seldin, communication téléphonique personnelle, octobre 2007). En 1936, McCance a défini les conséquences de la déplétion en sel chez l’homme normal.1 Les patients présentant des pertes de sel extrarénales compliquées par une hyponatrémie étaient monnaie courante et, conformément à la description de McCance, ils excrétaient une urine pratiquement exempte de sodium.

En 1950, Peters et al.2 ont rapporté trois patients vus à l’hôpital Yale New Haven présentant une hyponatrémie et des maladies du système nerveux central. Chez chaque patient, les pertes de sodium urinaire persistaient malgré l’hyponatrémie et un régime riche en sel. Bien que deux des patients soient gravement hypertendus, ils ont été décrits comme présentant des « signes cliniques de déshydratation ». Deux ans plus tard, Cort3 a décrit un autre patient similaire vu à Yale, et il a nommé le syndrome CSW. Sous un régime sévèrement restreint en sodium, sa patiente continuait à excréter du sodium dans son urine ; cependant, malgré un bilan sodique négatif, elle restait normotendue.3,4

En 1953, Leaf et al.5 ont démontré que l’administration exogène de l’hormone antidiurétique vasopressine entraînait une hyponatrémie et une natriurèse dépendant de la rétention d’eau et du gain de poids. Il ne s’agissait pas d’une « perte de sel », mais d’une réponse physiologique à un volume intravasculaire accru. Quatre ans plus tard, Schwartz et al.6 ont publié leur article de référence sur le SIADH. Un article ultérieur du groupe de Yale a attribué l’hyponatrémie dans les maladies neurologiques à la SIADH.7 Pendant plus de 20 ans, le terme CSW a pratiquement disparu de la littérature.

En 1981, Nelson et al.8 ont étudié l’hyponatrémie chez des patients neurochirurgicaux, principalement des hémorragies sous-arachnoïdiennes, et ont constaté que les volumes sanguins mesurés par isotopie étaient contractés ; il a attribué cette constatation à la CSW. D’autres auteurs ont associé l’hyponatrémie dans l’hémorragie sous-arachnoïdienne à des niveaux accrus de peptides natriurétiques, à un bilan sodique négatif,9,10 et à une pression veineuse centrale basse.11 Une recherche sur MEDLINE entre 1981 et aujourd’hui, en utilisant le mot-clé CSW, a donné 119 articles, avec seulement 3 articles auparavant. Le CSW est de nouveau à la mode.

Un diagnostic valide de « perte de sel » nécessite la preuve de pertes de sel urinaires inappropriées et d’un « volume sanguin artériel effectif » réduit. Malheureusement, il n’existe pas d’étalon-or pour définir l’excrétion urinaire inappropriée de sodium. « Le volume sanguin artériel effectif » est un concept, pas une variable mesurable ; en fait, nous le définissons souvent cliniquement en examinant l’excrétion urinaire de sodium12.

La littérature sur le CSW repose sur plusieurs critères de déplétion volumique : déterminations directes du volume sanguin et plasmatique, bilan sodique négatif, impressions cliniques, taux plasmatiques d’arginine vasopressine et de peptides natriurétiques, et réponses au traitement.4,13-15 Aucune de ces mesures n’est à la hauteur.

Certains rapports sur le CSW ont utilisé une faible masse de globules rouges pour définir l’hypovolémie. Cependant, la perte de sel devrait laisser la masse des globules rouges constante, abaissant le volume plasmatique et augmentant l’hématocrite. Les mesures du volume plasmatique visent au moins la bonne variable, mais elles ne peuvent pas non plus répondre à la question. La majeure partie du volume plasmatique réside dans les vaisseaux de capacité veineuse. Une veinoconstriction à médiation sympathique peut réduire le volume plasmatique sans provoquer de véritable hypovolémie.4 Un bilan hydrique négatif devrait provoquer une hémoconcentration. De manière surprenante, l’hématocrite est rarement rapporté dans les cas de prétendue DSC.14

Le diagnostic de DSC est souvent basé sur un bilan sodique négatif. Cependant, les patients atteints de SIADH développent également un bilan sodique négatif5,6,16.-Les études d’équilibre doivent inclure des données à partir du premier contact avec le personnel médical ou paramédical ; une telle analyse a montré que plus de 90 % des patients souffrant d’une hémorragie sous-arachnoïdienne présentaient un équilibre sodique positif à leur arrivée dans l’unité de soins intensifs et un  » équilibre sodique négatif  » ultérieur, ce qui constitue donc une réponse physiologique appropriée à une surcharge en sodium4. Les patients présentant une hémorragie sous-arachnoïdienne sont traités avec des volumes extrêmement importants de solution saline isotonique afin de maintenir la perfusion cérébrale. La diminution de la vitesse de perfusion pourrait entraîner une brève natriurèse de « dépassement » en raison de l’internalisation adaptative des composants de la réabsorption du sodium dans le tubule proximal en réponse à l’expansion soutenue du volume.4,19

Comme le premier rapport de Peters et al.2 sur le syndrome, de nombreux articles sur le CSW reposent sur des impressions cliniques de déplétion volumique. Les néphrologues savent combien cette détermination peut être difficile. Peu de rapports publiés détaillent les résultats cliniques soutenant un diagnostic d’hypovolémie. Les valeurs de la tension artérielle sont rarement incluses. Les mesures de la pression veineuse centrale sont devenues l’étalon-or dans la littérature neurochirurgicale ; une pression veineuse centrale inférieure à 5 cm H2O est considérée comme incompatible avec l’ISADH et diagnostique l’ACS.11 Cependant, la pression veineuse centrale est rarement mesurée dans l’ISADH sans maladie neurologique, et il a été démontré que la pression veineuse centrale est un mauvais marqueur de la pression de remplissage cardiaque.20

Les taux plasmatiques d’arginine vasopressine et de peptides natriurétiques sont peu utiles. Le CSW et le SIADH sont tous deux associés à la libération non osmotique de vasopressine. Dans le cas du SIADH, les niveaux de peptide natriurétique augmentent en réponse à un remplissage excessif de la circulation artérielle par de l’eau21, une réponse qui ne se distingue pas de la sécrétion provoquée par une lésion cérébrale. Le peptide natriurétique dit cérébral est généralement d’origine cardiaque ; l’échantillonnage veineux jugulaire chez les personnes suspectées de CSW n’a pas permis de confirmer la libération cérébrale du peptide.22

Dans de nombreux rapports de CSW, la correction de l’hyponatrémie par le sel est citée comme preuve de la déplétion sodique. Cependant, toute manœuvre augmentant le rapport entre les électrolytes corporels et l’eau corporelle corrige l’hyponatrémie, quelle qu’en soit la cause. Ce qui manque, c’est la démonstration que l’expansion du volume provoque une diurèse hydrique (reflétant la perte d’un stimulus volumique pour la vasopressine). Au contraire, les patients atteints de CSW présumé continuent à excréter de l’urine concentrée malgré de grands volumes de solution saline isotonique. Une étude prospective de patients présentant une hémorragie sous-arachnoïdienne a montré que la solution saline isotonique empêchait la contraction du volume mais ne prévenait pas l’hyponatrémie.23

Les marqueurs traditionnels de la déplétion volumique ne sont pas utiles. Les niveaux de rénine et d’aldostérone sont généralement supprimés, mais ces résultats ont été attribués à une réduction du tonus sympathique et/ou à une suppression de la sécrétion de peptides natriurétiques.24 Par conséquent, les faibles niveaux de ces hormones seraient la cause de l’épuisement du sel plutôt que la réponse à l’expansion du volume. Les taux d’acide urique sont faibles dans le SIADH et le CSW.15 Dans le SIADH, un faible taux d’acide urique sérique est attribué à l’expansion volumique. Dans le cas du SIADH, un faible taux d’acide urique sérique est attribué à l’expansion volumique. Dans le cas du CSW, la même constatation est attribuée à une réabsorption défectueuse du sodium par le tubule proximal. Un groupe a proposé que la réponse de la clairance de l’acide urique à la correction de l’hyponatrémie soit utilisée comme test diagnostique,15,25 mais sans étalon-or pour définir la déplétion volumique, nous avons du mal à accepter ce marqueur de substitution.

Nos collègues neurochirurgiens continueront probablement à attribuer l’hyponatrémie au CSW. Les neurointensivistes perfusent régulièrement de grands volumes de solution saline à leurs patients, et ce pour une bonne raison. Le vasospasme et l’infarctus cérébral sont des préoccupations sérieuses dans l’hémorragie sous-arachnoïdienne ; l’hyponatrémie, avec l’œdème cérébral qui l’accompagne, augmente le risque de cette complication.26 Comme la solution saline isotonique ne prévient ni ne guérit l’hyponatrémie, la perfusion de solution saline hypertonique est devenue une routine.27

Les néphrologues peuvent être plus à l’aise avec un diagnostic de SIADH. Mais comment traiter un SIADH associé à une pathologie intracérébrale ? Nous pensons que tout degré d’hyponatrémie chez un patient présentant une lésion de masse intracrânienne ou une hémorragie, un traumatisme crânien, un accident vasculaire cérébral récent ou une chirurgie cérébrale doit rendre obligatoire le traitement par sérum physiologique hypertonique. Le risque de détérioration neurologique ou d’hernie chez de tels patients est trop important, la restriction hydrique est trop lente et la solution saline isotonique peut aggraver l’hyponatrémie dans le cas du SIADH.28

Y a-t-il une différence entre le CSW et le SIADH ? Nous doutons que l’on puisse en prouver une. Et s’ils sont différents, quelle différence cela fait-il ? Probablement aucune ; le traitement est le même : le sel. Parce que les neurochirurgiens et les néphrologues sont d’accord avec cette approche, peut-être que le « syndrome de manque de sel cérébral » est le nom qui convient le mieux.

• © 2008 American Society of Nephrology

.