J’appartiens à un groupe d’intérêt en hématologie et j’aime toujours voir les études de cas et les questions que les autres techniciens postent. Ce groupe est multinational, donc je vois des messages de techniciens du monde entier. Il est intéressant de voir les similitudes et les différences entre les pratiques opérationnelles standard et les rôles que jouent les techniciens dans différentes régions et différents pays. Il est également intéressant de voir que nous rencontrons tous les mêmes types de problèmes et de spécimens difficiles ! Au cours des derniers mois, dans ce groupe d’intérêt en hématologie, j’ai vu de nombreuses questions et commentaires sur la résolution des plaquettes agglutinées, et je profite donc de cette occasion pour faire la lumière sur ces spécimens délicats. Le cas que je présente, ainsi que les photos,sont une courtoisie d’Abu Jad Caesar, qui est un gestionnaire de laboratoire aux Laboratoires Medicare – branche de Tulkarm, enPalestine.
Le patient a eu une NFS réalisée sur un Nihon Kohden 6410. La numération leucocytaire était de 12,7 x 103μL, la numération plaquettaire par impédance était de 20 000/μL au premier passage, les autres paramètres semblaient dans les normallimites. L’échantillon a été réchauffé et un tube de citrate de Na a été demandé pour exclure une pseudothrombocytopénie.Après réchauffement, l’EDTA a été relancé avec une numération plaquettaire de 0/μL. Le tube de Na Citrate a été exécuté, et la numération plaquettaire de l’instrument était de 189 000/μL. (Figure 1)En raison du rapport sang/anticoagulant dans le tube de citrate de sodium, un multiplicateur de 1,1 a été appliqué, ce qui a donné une numération plaquettaire de 207 900/μL. Des lames ont été réalisées, colorées et examinées. L’image 1 montre l’agglutination dans le tube EDTA. L’image 2 montre le frottis du tube Na Citratetube, sans agglutination visuelle.
La NFS a été rapportée avec les commentaires suivants : agglutination de plaquettes observée, 2 échantillons prélevés pour exclure une thrombocytopénie. Le frottis de sang total à l’EDTA comportait de nombreux amas plaquettaires notés (thrombocytopénie induite par l’EDTA). Conclusion : Les plaquettes sont adéquates et estimées à environ 200 000/μL.
Les numérations plaquettaires qui se situent dans la fourchette normale ne nous posent généralement pas trop de problèmes dans les rapports, même si des agglomérations sont présentes, principalement parce qu’elles sont normales. Les numérations plaquettaires adéquates se situent dans une fourchette de référence typique d’environ 150 à 450 x 103/μL.Si les instruments signalent un scattergramme anormal ou des agrégats plaquettaires, il est recommandé de répéter le test par une autre méthode. Si la numération initiale est effectuée par impédancemétrie, de nombreux analyseurs peuvent également rapporter des numérations plaquettaires optiques ou fluorescentes. Avec la numération par impédance, de très petits globules rouges ou fragments peuvent être comptés comme des plaquettes, ce qui donne une numération plaquettaire faussement élevée. Avec la numération optique, de grosses plaquettes peuvent être comptées comme des GR, ce qui donne une numération faussement diminuée. Certains analyseurs d’hématologie Sysmex utilisent la numération par impédance et la numération optique, ainsi que la numération plaquettaire fluorescente qui utilise un colorant spécifique aux plaquettes et donne une numération plaquettaire précise sans les interférences des autres méthodes. Une numération plaquettaire normale, même avec des agglomérats vus sur un frottis, est encore généralement estimée normale (ou peut occasionnellement être augmentée.)
La thrombocytopénie, en revanche, peut être un défi dans le laboratoire d’hématologie. Avec la thrombocytopénie, les médecins ont besoin d’un compte précis pour diagnostiquer, traiter ou surveiller les patients. Même une petite augmentation ou diminution peut être significative en cas de thrombocytopénie sévère. Avec moins de plaquettes, chaque plaquette compte !
L’une des premières questions que l’on doit se poser devant une thrombocytopénie apparente est de savoir s’il s’agit d’une vraie thrombocytopénie ou d’une pseudothrombocytopénie(PTCP). Une vraie thrombocytopénie représente un patient avec un faible taux de plaquettes qui peut nécessiter une surveillance ou une intervention médicale. Il peut être dangereux de se tromper de thrombocytopénie, mais il est également dangereux de signaler une faible numération plaquettaire chez un patient présentant une fausse thrombocytopénie qui n’est pas réellement thrombocytopénique. La pseudo-thrombocytopénie, ou thrombocytopénie factice, est définie comme une numération plaquettaire artificiellement ou erronément basse. Dans le cas de la PTCP, la faible numération plaquettaire est due à des amas qui sont comptabilisés comme une seule plaquette. (Ces gros amas peuvent également être comptés comme des GB, donnant ainsi une numération leucocytaire faussement augmentée).
Nous pouvons diviser le PTCP en 2 catégories L’agglutination des plaquettes est le plus souvent causée par des erreurs pré-analytiques telles que des tubes EDTA trop ou pas assez remplis, des échantillons coagulés ou un délai entre le prélèvement de l’échantillon et le test. Les techniciens doivent vérifier l’absence de caillots dans le tube et le volume de l’échantillon et effectuer un contrôle delta pour aider à différencier la thrombocytopénie et la PTCP. Mais, avec un échantillon apparemment « bon », l’étape suivante serait un examen du frottis. S’il y a des amas sur le frottis, nous devons décider de la cause de ces amas. S’agit-il de la première catégorie, l’un de ces problèmes pré-analytiques courants, ou de la deuxième catégorie de PTCP, une agglutination in vitro des plaquettes ? Les conditions qui peuvent causer cette agglutination in vitro des plaquettes comprennent les agglutinines froides, le myélome multiple, les infections, les anticorps anticardiolipine, les niveaux élevés d’immunoglobulines, le traitement à l’abciximab et la pseudothrombocytopénie induite par l’EDTA. (EDTA-PTCP) Parmi celles-ci, la pseudothrombocytopénie induite par l’EDTA est la cause la plus fréquente. (Nakashima,2016).
Lorsque les techniciens parlent des problèmes d’agglutination des plaquettes, c’est généralement parce que nous cherchons des moyens de résoudre ou d’estimer avec précision le nombre de plaquettes dans ces échantillons, et il ne semble pas y avoir de réponse facile.L’agglutination rend impossible un comptage précis et même les estimations peuvent être très délicates. Comment pouvons-nous estimer ces nombres ? Devons-nous simplement signaler la présence d’agglutination par « semble normal », « diminué » ou « augmenté » ? Ou devons-nous diviser nos estimations en plusieurs fourchettes pour donner aux médecins des informations plus utiles ? Et que se passe-t-il si le prestataire de soins veut un compte réel afin de donner au patient les meilleurs soins possibles et que nous ne pouvons pas résoudre le problème d’agglutination ? Que pouvons-nous faire pour fournir un compte ? Parmi les premières mesures recommandées, citons l’agitation de l’échantillon pendant 2 minutes pour briser les agrégats de plaquettes, puis une nouvelle analyse. Le réchauffement des échantillons peut également aider à résoudre les agrégats de plaquettes, en particulier dans les échantillons contenant des agglutinines froides ou dont le test a été retardé et qui ont été transportés ou conservés à température ambiante ou en dessous. Si les agglutinations persistent et que le prélèvement d’un nouvel échantillon produit toujours des agglutinations de plaquettes, une erreur pré-analytique peut être exclue et une pseudothrombocytopénie induite par l’EDTA peut être suspectée. De nombreux laboratoires feront prélever un autre tube ou utiliseront une autre méthode pour aider à résoudre l’agglutination.
Alors, qu’est-ce que la thrombocytopénie induite par l’EDTA(EDTA-PTCP) ? Ce n’est pas représentatif d’un tableau clinique particulier, et ne permet pas de diagnostiquer un trouble ou un traitement médicamenteux, mais c’est un phénomène de laboratoire dû à la présence d’auto-anticorps IgM/IgG dépendants de l’EDTA.Ces anticorps se lient aux glycoprotéines de la membrane plaquettaire en présence d’EDTA. L’EDTA induit et renforce cette liaison en exposant ces glycoprotéines aux anticorps (Geok Chin Tan, 2016). Bien qu’il s’agisse d’un phénomène in vitro, les patients présentant certaines pathologies, telles que les néoplasmes malins, les maladies hépatiques chroniques, les infections, les grossesses et les maladies auto-immunes, présentent un risque accru d’EDTA-PTCP. Cependant, l’EDTA-PTCP a également été observé chez des patients qui ne présentent aucune maladie. (Zhang, 2018)
Quelles sont les méthodes alternatives pour aider à résoudre les défis liés à l’agglutination plaquettaire induite par l’EDTA ? La plus courante est probablement de redessiner l’échantillondans un tube de citrate de Na. Les tubes d’EDTA et de citrate de sodium doivent être prélevés. Dans un véritable PTCP à l’EDTA, comme dans notre étude de cas, vous devriez voir des agrégats sur le frottis réalisé à partir du tube EDTA et aucun agrégat sur le frottis réalisé à partir du tube au citrate de sodium. En raison du volume de l’anticoagulant dans le tube de citrate de sodium, vous devez également appliquer le facteur de dilution de 1,1 à la numération du tube de citrate de sodium pour obtenir une numération plaquettaire précise. Notez cependant que les analyseurs d’hématologie sont approuvés et validés par la FDA pour être utilisés avec des tubes EDTA. Si vous souhaitez utiliser un anticoagulant différent, la méthode doit être validée dans votre laboratoire. Notez également que les méthodes alternatives ne résoudront généralement que le PTCP sur EDTA, et non l’agglutination due à d’autres agglutinines froides, médicaments ou troubles. En outre, la thrombocytopénie induite par les anticoagulants n’est pas limitée à l’EDTA. Elle peut également se produire avec le citrate et l’héparine. Une étude a révélé que jusqu’à 17 % des patients présentant une thrombopénie induite par l’EDTA présentaient également ce phénomène avec le citrate. En fait, les chercheurs ont constaté, et nous avons constaté dans nos propres validations, que certains échantillons qui ne s’agglomèrent pas dans l’EDTA s’agglomèrent en fait dans le citrate de sodium. Ainsi, les tubes alternatifs peuvent ne pas résoudre tous les cas d’agglutination des plaquettes. (Geok Chin Tan, 2016)
Certains laboratoires ont validé des tubes anticoagulants ACD (acide citrique, citrate trisodique, dextrose) pour l’EDTA-PTCP. Avec cette méthode, le tube EDTA et l’ACD doivent être analysés en parallèle et un facteur de conversion doit être appliqué, reflétant la différence de dilution de l’échantillon dans les 2 tubes. Un paramètre tel que le RBC doit être choisi pour effectuer cette comparaison. En utilisant une formule qui divise le RBC dans l’EDTA par le RBC dans l’ACD, on obtient un rapport qui reflète les différences de dilution entre les anticoagulants. Ce rapport peut ensuite être multiplié par la numération plaquettaire ACD pour obtenir la numération plaquettaire corrigée ACD. (CAP Today, 2014). Certaines sources ont recommandé les tubes ACD parce que l’incidence de l’agglutination avec le nitrate de sodium peut être frustrante. La théorie veut que le tube ACD, plus acide, empêche mieux l’agglutination des plaquettes que le citrate de sodium. (Manthorpe, 1981)
Des tubes moins couramment utilisés sont le CTAD (citrate trisodique,théophylline, adénosine, dipyridamole) et l’héparine. Le CTAD agit directement sur les plaquettes et inhibe le facteur 4 plaquettaire, minimisant ainsi l’activation plaquettaire. Les inconvénients des tubes CTAD sont qu’ils sont sensibles à la lumière et doivent être stockés dans l’obscurité, et qu’ils peuvent être coûteux. Ils modifient également le rapport de dilution sang/additif et des calculs doivent être effectués, comme c’est le cas avec le citrate de sodium et l’ACD. Les tubes d’héparine sont moins souvent utilisés pour résoudre les problèmes d’agglutination des plaquettes, car l’héparine peut activer les plaquettes. Les tubes d’héparine sont également plus chers, donc n’ont généralement pas été un premier choix pour l’EDTA-PTCP.
J’ai entendu des techniciens dire que leurs laboratoires ont de très bons résultats en utilisant de l’amikacine ajoutée aux tubes EDTA pour éviter des numérations plaquettaires faussement basses chez les patients avec EDTA-PTCP. L’amikacine doit être ajoutée au tube EDTA dans l’heure qui suit le prélèvement et le test est stable jusqu’à 4 heures à température ambiante. Les résultats d’une étude réalisée en 2011 ont montré que l’ajout d’amikacine au tube EDTA produit une dissociation rapide des agrégats plaquettaires avec peu ou pas d’effet sur la morphologie ou les indices. Cette méthode s’est avérée très prometteuse pour rapporter une numération plaquettaire précise chez les patients atteints de PTCP induite par des multianticoagulants. (Zhou, 2011)
Le dernier tube anticoagulant que j’ai vu mentionné par de nombreux techniciens dans le groupe d’intérêt en hématologie sont les tubes ThromboExact de Sarstedt. J’ai vu de nombreux messages de techniciens qui les utilisent et ils semblent avoir un très bon taux de réussite. Les tubes ThromboExact contiennent des sels de magnésium et sont spécifiquement conçus pour déterminer le nombre de plaquettes dans les cas de PTCP. Ils ne sont actuellement validés que pour la numération plaquettaire et les échantillons sont stables pendant 12 heures après le prélèvement.Il est intéressant de noter qu’avant les analyseurs hématologiques automatisés, le magnésium était l’anticoagulant de choix pour la numération plaquettaire manuelle. L’EDTA-PTCP a été reconnu depuis l’introduction de la numération plaquettaire automatisée par EDTA dans les années 1970. Une étude menée en 2013 en Allemagne a utilisé des tubes ThromboExact avec d’excellents résultats pour résoudre le PTCP induit par les multianticoagulants. Ces tubes sont devenus disponibles dans le commerce pendant l’étude, en 2013. (Schuff-Werner, 2013) Malheureusement pour nous, aux États-Unis, ces tubes ne sont pas disponibles dans ce pays. J’étais récemment à une conférence et je suis allé voir les représentants de Sarstedt pour leur poser des questions sur ces tubes. On m’a répondu qu’ils étaient disponibles dans certaines régions d’Europe et d’Asie, mais qu’ils n’étaient pas approuvés par la FDA aux États-Unis. J’ai demandé avec beaucoup d’espoir s’ils cherchaient à obtenir l’approbation de la FDA et on m’a malheureusement répondu qu' »ils ne pensaient pas avoir le marché pour eux pour poursuivre l’approbation. »
Quelle que soit la méthode alternative que votre laboratoire choisit d’utiliser, il estrecommandé de tirer un EDTA et le tube alternatif ensemble. De cette façon, les deux comptages et la présence ou l’absence d’agglutination dans les tubes peuvent être comparés. Nous avons de nombreux patients qui ont eu une incidence d’agglutination, mais lorsque le prestataire demande une numération plaquettaire au citrate de sodium, nous obtenons un nouveau tirage des tubes EDTA et citrate de sodium ensemble, et il n’y a pas de marquage ou d’agglutination observée avec EDTA. Dans ces cas, il est approprié de résulter les résultats de l’EDTA, car il n’y a pas de preuve de l’EDTA-PTCP.
Lorsqu’un patient présente un faible taux de PLT sans qu’aucune maladie hématologique, antécédents familiaux et/ou tendance à la coagulation ne soient identifiés, et que les erreurs pré-analytiques ont été écartées, la PTCP doit être envisagée. Cela ne signifie pas qu’un patient atteint de PTCP aura une numération plaquettaire normale après la résolution de l’agglutination. Comme indiqué ci-dessus, de nombreux patients atteints de PTCP à l’EDTA présentent des troubles hématologiques ou autres et peuvent être réellement thrombocytopéniques. La résolution de l’agglutination chez ces patients nous permet de donner au fournisseur une numération plaquettaire précise, ce qui est très important chez les patients thrombocytopéniques.
Le diagramme de flux ci-dessous (Figure 4) montre certains éléments àconsidérer lors de la gestion de l’agglutination plaquettaire. Notre objectif est de résoudre le problème de l’agglutination afin de pouvoir rapporter une numération plaquettaire précise en temps voulu. Dans le laboratoire où je travaille, j’ai validé des tubes de citrate de Na, mais ils semblent résoudre le problème de l’agglutination chez moins de 50 % des patients. En dernier recours, pour obtenir une numération plaquettaire précise, certains articles ont suggéré de prélever une piqûre au doigt et de procéder à une numération manuelle. J’ai inclus cela dans le dossier comme une option pour la PTCP multianticoagulante, cependant, en raison de la difficulté à collecter un bon échantillon et de la subjectivité des numérations, ainsi que des problèmes associés aux calculs nécessaires, nos pathologistes ont décidé que nous ne ferions pas de numération plaquettaire manuelle. Pour cette raison, je suis actuellement impliqué dans la surveillance de l’agglutination des plaquettes et je vais mener une petite étude interne pour comparer en parallèle les tubesACD, CTAD et Na Citrate. En fonction de ces résultats, nous pourrons également tester l’amikacine. Si nous arrivons à des conclusions éclairées, j’écrirai un autre petit blog avec nos résultats !
Merci encore à Abu Jad Caesar, responsable de laboratoire chez Medicare Laboratories – branche de Tulkarm, en Palestine, qui m’a fourni ce cas parfait de PCTP, qui a été facilement résolu en collectant dans du citrate de Na. Nous souhaitons qu’ils lisent tous les manuels et qu’ils soient aussi coopératifs !
- CAPToday, janvier 2014. consulté en ligne http://www.captodayonline/qa-column-0114
- ManthorpeR, Kofod B, et al. Pseudothrombocytopénie, études in vitro sur les mécanismes sous-jacents. Scand J Haematol 1981 ; 26:385-92
- NakashimaMO, Kottke-Marchant K. Platelet Testing : In : Kottke-Marhchant K, ed. Une approche algorithmique des tests d’hémostase, 2e éd. CAP Press;2016:101
- Schuff-Werner,Peter, et al.Estimation efficace du nombre correct de plaquettes dans la pseudothrombocytopénie en utilisant un anticoagulant alternatif à base de sel de magnésium. Brit J of Haematol Vol162, Issue 5. 29 juin 2013
- Tan,Geok Chin et al. Pseudothrombocytopénie due à l’agglutination des plaquettes : Un rapport de caset une brève revue de la littérature. Rapports de cas en hématologie. Volume 2016
- Lixia Zhang, MMed,* Jian Xu, MD,* LiGao, MMed, Shiyang Pan, MD, PhD. Thrombocytopénie trompeuse dans la numération automatisée des plaquettes. Médecine de laboratoire 49:2:130-133. 2018
- Zhou,Xiamian,et al. L’amikacine peut être ajoutée au sang pour réduire la chute de la numération plaquettaire. AmJournal of Clinical pathology, vol 136, numéro 4, octobre 2011.
-Becky Socha, MS, MLS(ASCP)CM BB CM est diplômée du Merrimack College de N. Andover, Massachusetts, avec un BS en technologie médicale et a complété son MS en sciences de laboratoire clinique à l’Université du Massachusetts, Lowell. Elle travaille en tant que technologue médicale depuis plus de 30 ans. Elle a travaillé dans tous les domaines du laboratoire clinique, mais s’intéresse particulièrement à l’hématologie et aux banques de sang. Lorsqu’elle n’est pas occupée à être une scientifique folle, on peut la trouver dehors à faire du vélo.