Les blessures thoraciques sont responsables de 25% de tous les décès par traumatisme chaque année. Il est important pour tous les prestataires de SMU d’être méfiants et vigilants face à un patient souffrant d’un traumatisme thoracique.
Les blessures thoraciques
Les blessures thoraciques sont causées par un traumatisme contondant, un traumatisme pénétrant ou les deux. Elles sont souvent observées dans :
- Accidents d’automobile
- Chutes de hauteurs excessives (généralement >15′ verticalement)
- Les blessures par explosion (primaires et secondaires)
- Les coups significatifs. coups à la poitrine
- Les blessures par compression thoracique
- Les blessures par balle (GSW)
- Les blessures par arme blanche/impaction
Les différentes blessures/traumatismes thoraciques, classés par la zone d’implication :
- Lésion squelettique (côtes, clavicules, sternum)
- Lésion pulmonaire (trachée, bronches, poumons)
- Cœur/Grands vaisseaux (myocarde, aorte, vaisseaux pulmonaires)
Il est crucial pour une personne d’avoir une cage thoracique intacte pour qu’une ventilation adéquate ait lieu. Une blessure thoracique contondante entraînant une ventilation inadéquate peut rapidement entraîner une hypoxie et une hypercarbie. Une acidose et une insuffisance respiratoire s’ensuivront si les interventions d’urgence ne sont pas rapidement mises en place. Les blessures contondantes de la paroi thoracique comprennent les fractures des côtes, qu’il s’agisse d’une seule côte ou d’un fléau thoracique, ainsi que les fractures du sternum. Les traumatismes thoraciques pénétrants peuvent également provoquer une hypoxie avec hypocarbie en raison de la perte des pressions inspiratoires.
Fracture des côtes/du sternum
Les fractures des côtes sont la blessure thoracique la plus fréquente. Bien que très douloureux pour le patient, le problème d’une fracture de la côte n’est généralement pas la fracture elle-même, mais avec le potentiel de lésions internes qui accompagnent les fractures ; comme par exemple :
- Pneumothorax
- Hémothorax
- Lésion cardiaque
- Lacérations du foie
- Lacérations de la rate
Les fractures des 3 premières côtes sont rares ; elles sont plus courtes, plus rigides et sont protégées par la clavicule, l’omoplate et les muscles de la paroi thoracique supérieure. La présence de deux fractures de côtes ou plus à n’importe quel niveau de la cage thoracique est associée à une incidence plus élevée de blessures internes.
Les côtes 4 à 9 sont les plus souvent blessées car elles sont exposées et relativement immobiles. Ces côtes sont attachées au sternum en avant et à la colonne vertébrale en arrière. Les côtes 9-11 fx. sont associées à un risque élevé de blessures intra-abdominales, en particulier des blessures au foie et à la rate.
La fracture sternale et la séparation costochondrale (séparation du sternum des côtes) sont souvent causées par un traumatisme antérieur par objet contondant. En raison de l’emplacement du cœur directement postérieur au sternum, des complications cardiaques telles que la contusion myocardique peuvent se produire avec un sternum fracturé ou déplacé.
Note : Il est difficile pour nous de saisir sur scène mais, un passager attaché est plus susceptible qu’un passager non attaché de souffrir d’une fracture sternale.
Poitrine en fléau
Une poitrine en fléau se produit lorsque 3 côtes ou plus sont fracturées à deux ou plusieurs endroits, créant un segment libre de la paroi thoracique se déplaçant paradoxalement au reste de la poitrine. Ce segment peut être situé en avant, en arrière ou latéralement. Un sternum en fléau peut résulter d’un traumatisme antérieur par objet contondant qui désarticule le sternum de toutes les côtes (séparation costochondrale).
La respiration est affectée par le thorax en fléau de 3 façons :
- Le travail respiratoire est augmenté par la perte d’intégrité de la paroi thoracique et le mouvement paradoxal du segment en fléau qui en résulte.
- Le volume courant est diminué par le mouvement paradoxal du segment en fléau qui comprime le poumon du côté affecté pendant l’inspiration. Il est également causé par la réticence/incapacité du patient à prendre des respirations profondes en raison de la douleur produite par le mouvement du segment en fléau.
- Les contusions pulmonaires interfèrent avec la respiration, ce qui entraîne une atélectasie et un mauvais échange gazeux à travers la membrane alvéolo-capillaire.
Ces facteurs contribuent à développer des respirations inadéquates et une hypoxie.
Les blessures pulmonaires
En plus d’une paroi thoracique intacte, un système pulmonaire intact et fonctionnel et sont nécessaires pour assurer des ventilations adéquates. Les blessures pulmonaires courantes comprennent :
- Contusion pulmonaire
- Pneumothorax simple ouvert/fermé
- Pneumothorax sous tension
- Hémothorax
- Asphyxie traumatique.
Un pneumothorax se produit lorsque de l’air s’accumule dans l’espace pleural entre le poumon et l’intérieur de la paroi thoracique. C’est une complication fréquente des traumatismes thoraciques contondants et pénétrants qui traversent la plèvre pariétale et viscérale.
Les pneumothorax sont classés comme suit :
- Pneumothorax simple
- Pneumothorax ouvert
- Pneumothorax sous tension
Pneumothorax simple
Un pneumothorax simple se produit lorsqu’un trou dans la plèvre viscérale permet à l’air de s’échapper du poumon et de s’accumuler dans l’espace pleural. Un pneumothorax simple est le plus souvent causé lorsqu’une côte fracturée lacère la plèvre. Il peut se produire sans fracture lorsqu’un traumatisme contondant est administré en pleine inspiration avec la glotte fermée (en retenant sa respiration). Il en résulte une augmentation spectaculaire de la pression intra-alvéolaire et une rupture alvéolaire. Communément connu comme, le syndrome du sac en papier.
Traitement : les patients seront souvent capables de maintenir leurs propres voies respiratoires et de ventiler de manière adéquate. Dans ce cas, administrez de l’oxygène par NRB @ 12-15 lpm (SpO2 d’au moins 94%). Placez le patient sous surveillance cardiaque et établissez un accès IV. Surveillez l’EtCO2 si possible et immobilisez la colonne vertébrale si nécessaire. Les patients nécessiteront rarement un BVM ou une intubation.
Pneumothorax ouvert
Un pneumothorax ouvert se produit lorsqu’un trou (normalement plus grand qu’une pièce de 5 cents) dans la paroi thoracique et la plèvre permet à l’air de s’accumuler dans l’espace pleural. L’air peut entrer et sortir du trou dans la paroi thoracique avec l’inspiration, ce qui entraîne une plaie thoracique de succion.
Traitement : Couvrir la pénétration accompagnant un pneumothorax ouvert avec un pansement occlusif scotché sur trois côtés. Cela crée efficacement une valve à sens unique qui empêchera l’air de pénétrer dans le thorax par la pénétration pendant l’inspiration, tout en permettant à l’air de s’échapper pendant l’expiration, empêchant ainsi le développement d’un pneumothorax sous tension.
Il y a des moments où le pansement occlusif ne fonctionnera pas correctement, et l’air s’accumulera dans le thorax. Si un pansement occlusif est appliqué et que des signes et symptômes de pneumothorax de tension se développent, soulevez le coin du pansement pour permettre à la poitrine de se décompresser. La courte vidéo suivante montre le traitement approprié d’une plaie thoracique de succion.
Pneumothorax de tension
Les pnuemo de tension sont une véritable urgence ; se produisant lorsqu’un trou dans le poumon agit comme une valve à sens unique, permettant à l’air d’entrer dans le thorax avec l’inspiration mais, l’air ne peut pas s’échapper avec l’expiration. À chaque respiration, la pression dans la cavité thoracique augmente, ce qui dégonfle encore plus le poumon. Comme la pression continue d’augmenter, le médiastin est poussé vers le côté non affecté. Ce déplacement entraîne un coude de la veine cave, ce qui diminue le retour veineux. Cela crée une réaction en chaîne de diminution de la précharge, du volume systolique, du débit cardiaque et, finalement, de la pression artérielle. Il finira par interférer avec l’expansion du poumon du côté opposé à la lésion, diminuant le volume courant dans le poumon sain. Un choc obstructif et une hypoxie sont les résultats d’un pneumothorax sous tension.
Si un pneumothorax sous tension s’aggrave, un déplacement médiastinal se produira. La tachycardie et l’hypotension deviennent profondes, suivies d’une diminution de l’état de conscience. Les bruits pulmonaires diminuent du côté non affecté et une JVD se produit en raison de la diminution du retour veineux vers le cœur en l’absence d’hypovolémie concomitante. La déviation trachéale, si elle est observée par le SAMU, est un signe très tardif et se produit au bas du cou. Une cyanose qui s’aggrave, une perte de conscience et finalement la mort surviendront.
Traitement : le traitement d’un pneumothorax sous tension est la décompression à l’aiguille, une compétence généralement disponible uniquement pour les prestataires ALS.
Les prestataires de BLS doivent fournir un PPV à ces patients tout en les transportant rapidement vers un service d’urgence ou en les rendant à une unité ALS.
Préparer la décompression à l’aiguille lorsqu’un pneumothorax de tension est suspecté, avant tout autre traitement (Contacter le MCP).
Procédure : Un cathéter de 2-3″14 g est inséré dans le deuxième ou le troisième espace intercostal au niveau de la ligne médio-claviculaire, juste au-dessus du sommet de la côte. Il est important d’utiliser une aiguille de longueur adéquate. Après avoir inséré l’aiguille dans l’espace pleural, une bouffée d’air s’échappe par l’aiguille, une décompression immédiate du thorax et une correction assez rapide de l’insulte cardio-respiratoire caractéristique du pneumothorax sous tension. Le cathéter est laissé en place, généralement avec un clapet pour permettre à l’air de s’échapper du thorax mais pas d’y rentrer. Des kits commerciaux de thoracostomie à aiguille sont disponibles auprès de plusieurs fabricants, ou un kit peut être fabriqué avec l’équipement que l’on trouve normalement dans une ambulance.
Traitement du pneumothorax sous tension en préhospitalier
Hémothorax
Un hémothorax se produit lorsque du sang s’accumule dans la cavité pleurale. Il peut se produire lors d’un traumatisme thoracique contondant ou pénétrant. L’hémorragie due à une blessure du parenchyme pulmonaire est la cause la plus fréquente d’hémothorax, mais l’hémorragie due à de telles blessures a tendance à se limiter d’elle-même en raison de la nature compressive du sang qui s’accumule, de la quantité élevée de thromboplastine (une protéine sanguine qui aide à la coagulation) présente dans le poumon et de la faible pression artérielle pulmonaire, tous ces éléments servant à faciliter la formation de caillots et à arrêter l’hémorragie. Les grandes blessures du parenchyme pulmonaire et des artères et/ou des veines peuvent saigner considérablement (plus d’un litre) et entraîner un choc hypovolémique.
L’hémorragie d’une artère intercostale blessée peut être grave, elle se ramifie directement de l’aorte et est sous haute pression. Le sang qui s’accumule déplace et affaisse le poumon, réduisant le volume courant et compromettant la ventilation, ce qui entraîne une hypoxie. Si on le laisse progresser, une complication peu commune appelée hémothorax sous tension peut se développer et se présenter de la même manière qu’un pneumothorax sous tension.
Le patient atteint d’un hémothorax présentera des difficultés à respirer, une diminution ou une absence de bruits pulmonaires du côté affecté et une poitrine sourde à la percussion. En outre, des signes de choc seront présents, notamment une tachycardie ; une tachypnée ; une peau fraîche, pâle et diaphorétique ; et une hypotension.
Traitement : La prise en charge de l’hémothorax commence par l’oxygénation et l’accès IV ainsi que le contrôle de l’hémorragie externe. Prévoyez une hypotension permissive, car un remplacement agressif du volume de liquide peut diluer le sang restant et ses facteurs de coagulation, tous deux pouvant interférer avec les tentatives de l’organisme de formation de caillots, de contrôle des saignements et d’hémostase.
Asphyxie traumatique
L’asphyxie traumatique se produit lorsque des forces d’écrasement soudaines et sévères sur la poitrine entraînent une inversion du flux sanguin du côté droit du cœur à travers la veine cave supérieure et dans les grandes veines du cou et de la tête. L’examen clinique du patient souffrant d’asphyxie traumatique révèle une cyanose des membres supérieurs, une hémorragie sous-conjonctivale bilatérale, un œdème, un visage rouge vif et une langue gonflée. L’altération du flux sanguin cérébral peut entraîner des déficits neurologiques, une altération de l’état mental, une altération du niveau de conscience ou des convulsions.
Traitement : le traitement préhospitalier de l’asphyxie traumatique est principalement de soutien. Malgré l’aspect dramatique, la condition elle-même est souvent bénigne en l’absence de blessures intrathoraciques ou intra-abdominales. Procéder à une immobilisation de la colonne vertébrale si le mécanisme de la blessure suggère la possibilité d’une lésion de la colonne vertébrale ou de la moelle épinière, et donner de l’oxygène si une lésion intrathoracique est suspectée ou si une hypoxie est présente. Initier les interventions ALS telles que l’O2, l’IV, la surveillance cardiaque et la réanimation du volume de liquide si des signes de choc sont présents.
Asphyxie traumatique
Lésions cardiovasculaires
Les blessures aux composants intrathoraciques du système cardiovasculaire ont souvent des effets dévastateurs et mettent immédiatement la vie en danger. Les blessures courantes comprennent la tamponnade péricardique, le traumatisme cardiaque contondant et la blessure aortique contondante.
Tamponnade péricardique
Une tamponnade péricardique est une accumulation de sang dans le péricarde, entraînant une compression du cœur, une altération du remplissage cardiaque et une réduction du débit cardiaque. La tamponnade péricardique aiguë est plus fréquente chez les patients ayant subi un traumatisme pénétrant au niveau de la poitrine et de la partie supérieure de l’abdomen, et est rarement associée à un traumatisme par objet contondant.
Elle survient plus souvent lors de blessures par arme blanche que lors de blessures par balle.
Après le traumatisme pénétrant initial, le péricarde colmate le trou. L’hémorragie continue du myocarde blessé remplit l’espace péricardique. Le péricarde est relativement inélastique, et l’introduction de volumes de sang, même faibles (60-100 ml), sur une courte période de temps, entraîne une tamponnade. La pression accrue dans le péricarde est transmise au cœur, le comprimant et empêchant un remplissage ventriculaire adéquat pendant la diastole. Cela réduit à son tour la précharge, le volume systolique et le débit cardiaque. Une hypotension sévère s’ensuit rapidement. Une conséquence de la compression cardiaque est une augmentation de la pression diastolique. Un rétrécissement de la pression du pouls se produit lorsque la pression systolique diminue en raison de la réduction du débit cardiaque, mais que la pression diastolique reste élevée en raison de la compression cardiaque. La JVD peut se développer en raison d’une diminution du retour veineux vers le côté droit du cœur. En plus de la réduction du débit cardiaque, la tamponnade cardiaque réduit la perfusion myocardique par la compression des artères coronaires, diminuant ainsi l’apport en oxygène au myocarde.
Les résultats classiques associés à la tamponnade cardiaque comprennent l’hypotension, la JVD et des sons cardiaques étouffés, un trio de signes connus collectivement sous le nom de triade de Beck. Cette triade est difficile à identifier dans l’environnement préhospitalier, car l’auscultation des bruits cardiaques peut s’avérer difficile dans les ambulances bruyantes. Au fur et à mesure de l’évolution de la tamponnade, une hypotension et une tachycardie seront présentes, de même qu’un rétrécissement de la pression du pouls et éventuellement un pulsus paradoxus (une chute de la pression artérielle systolique de plus de 10 mmHg pendant l’inspiration).
Traitement : La prise en charge d’une tamponnade péricardique est centrée sur le contrôle des voies aériennes, l’oxygénation et le soutien de la ventilation et de la circulation. Les signes et les symptômes de la tamponnade péricardique peuvent imiter ceux du pneumothorax sous tension, bien que la présence de bruits pulmonaires bilatéraux puisse exclure ce dernier.
Patients qui sont hypotendus, une expansion volumique rapide avec un cristalloïde isotonique augmentera les pressions veineuses, ce qui entraînera une augmentation de la précharge et du débit cardiaque, élevant les pressions systoliques.
Vidéo d’explication de la tamponnade
Traumatisme cardiaque contondant
Le traumatisme cardiaque contondant est un terme représentant un spectre de lésions myocardiques qui incluent :
- La commotion myocardique décrit une forme de traumatisme cardiaque contondant qui n’entraîne pas de lésion directe du myocarde.
- La contusion myocardique se produit lorsque le myocarde est meurtri, le plus souvent par un traumatisme contondant.
- La rupture myocardique est la rupture traumatique aiguë de la paroi auriculaire ou ventriculaire.
La contusion myocardique résulte généralement d’un traumatisme par force contondante au niveau de la zone sternale qui comprime le cœur entre le sternum et la colonne vertébrale, entraînant une lésion du myocarde. Les lésions myocardiques peuvent inclure une hémorragie à l’intérieur du myocarde, un œdème, une ischémie et une nécrose, le tout entraînant un dysfonctionnement cardiaque.
La rupture myocardique se produit lorsqu’un traumatisme par force contondante entraîne une augmentation de la pression intraventriculaire ou intra-artérielle suffisamment importante pour rompre la paroi myocardique. Elle est le plus souvent le résultat d’accidents de véhicules à moteur à grande vitesse ; elle est presque toujours immédiatement fatale.
La blessure aortique contondante décrit un spectre de blessures qui va de petites déchirures de l’intima aortique (la couche la plus interne d’une artère) à la transection complète de l’aorte, qui est presque toujours fatale. Jusqu’à 90 % des patients souffrant de lésions aortiques contondantes meurent sur le lieu de l’accident ou dans les heures qui suivent leur admission à l’hôpital. Quel que soit l’endroit où il se situe, le traumatisme aortique contondant est une blessure mortelle, généralement due à une collision frontale sans retenue ou à un choc latéral violent contre la poitrine. Les forces de cisaillement et de déchirement qui en résultent exercent une contrainte sur l’aorte au niveau du ligamentum arteriosum, et une déchirure peut se produire.
Un indice de suspicion élevé, basé sur la compréhension d’un mécanisme de blessure à décélération rapide et sur les signes et symptômes de choc, doit suggérer la possibilité d’un traumatisme aortique contondant.
Le traitement d’un traumatisme aortique contondant comprend la gestion des voies aériennes, l’oxygénation et la ventilation, et le remplacement du volume de liquide chez les patients présentant une hypotension profonde secondaire à une transection aortique suspectée.
Ne procédez pas à une administration agressive de volume liquidien chez les patients qui ne sont pas hypovolémiques, car l’augmentation du volume intravasculaire pourrait entraîner une augmentation des forces de cisaillement sur la vascularisation lésée et une aggravation de la blessure.
Comme pour tous les autres traumatismes, un transport rapide vers un centre de traumatologie est primordial.
Le traumatisme thoracique est un aspect très approfondi et important des soins de traumatologie. Connaissez l’anatomie, la physiologie et la façon de traiter les différents types de blessures. N’oubliez pas de faire un quiz sur la traumatologie dans le centre de test après ce guide pour tout rassembler !
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