Le trouble bipolaire (BPD) est « caractérisé par des rechutes fréquentes, des récurrences de symptômes et une symptomatologie résiduelle persistante ».1 Ses principales caractéristiques sont la présence d’épisodes d’humeur – dépression et manie ou hypomanie.
L’incidence du BPD chez les femmes « culmine » entre 12 et 36 ans, qui sont les principales années de reproduction.1 On estime que des épisodes de manie surviennent chez environ 25 à 30 % des femmes atteintes de TPL qui sont enceintes.2 Les femmes ayant un TPL peuvent avoir jusqu’à 1 risque sur 5 de souffrir d’une psychose post-partum et un risque encore plus élevé (jusqu’à 40%-50%) de connaître un épisode d’humeur dans la période post-partum, y compris une dépression majeure non psychotique.3,4
Aider les patientes ayant un TPL à traverser la grossesse implique de trouver un équilibre entre le risque de récurrence d’un épisode maniaque ou dépressif si les médicaments sont arrêtés et le risque d’effets tératogènes potentiels des médicaments. Pour faire la lumière sur cette énigme clinique, Psychiatry Advisor a interviewé Leena Mittal, MD, instructeur à la Harvard Medical School et directeur du service de consultation en psychiatrie de la reproduction au Brigham and Women’s Hospital à Boston, Massachusetts. Le Dr Mittal est également directeur médical associé au Massachusetts Child Psychiatry Advocacy Program (MCPAP) for Moms.
Conseiller en psychiatrie : Il y a des décennies, on conseillait souvent aux femmes atteintes de BPD d’éviter toute grossesse en raison des risques pour la mère et le bébé. Par exemple, Kay Redfield Jamison décrit avoir été conseillée par un médecin de ne pas tomber enceinte en raison de sa maladie bipolaire.5 Comment cela a-t-il changé ?
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Dr Mittal : Nous considérons que la décision de tomber enceinte est le choix de la femme. Les femmes atteintes de BPD ont les mêmes choix que toutes les femmes. Avec une planification et une gestion des médicaments et des autres traitements, les femmes atteintes de BPD sont capables d’avoir une grossesse sûre et saine.
Il existe des aspects du BPD qui peuvent avoir un impact sur le risque de grossesse non planifiée. Par exemple, l’impulsivité qui accompagne souvent la manie peut conduire à l’hypersexualité, à des comportements à risque, à l’abus de substances concomitantes et à des rapports sexuels non protégés, ce qui entraîne une incidence plus élevée de grossesse non planifiée chez les femmes ayant un TPL que dans la population générale.2 L’objectif est d’aider les femmes à faire ce choix de manière planifiée et réfléchie.6-9
Conseiller en psychiatrie : Quel est le rôle des psychiatres qui traitent les femmes atteintes de BPD en ce qui concerne la planification de la grossesse ?
Dr Mittal : Les psychiatres devraient parler aux patientes souffrant de BPD de leurs objectifs en matière de reproduction. La campagne de l’Oregon Foundation for Reproductive Health intitulée « One Key Question « 10 recommande que tous les prestataires médicaux demandent à toutes les patientes en âge de procréer si elles prévoient de tomber enceintes au cours de l’année suivante. Si la réponse est non, la question suivante est de savoir ce que la patiente fait pour éviter une grossesse. Si la réponse est oui, la question suivante est ce que la patiente fait pour se préparer à la grossesse.
Cette approche est particulièrement importante pour les psychiatres qui traitent les femmes souffrant de BPD. Elle capture la notion selon laquelle, dans le cadre de la prestation de services de santé mentale, nous ne devrions pas hésiter à discuter de la santé reproductive et ne pas attendre que notre patiente tombe enceinte. Cependant, de nombreux psychiatres évitent ces discussions parce qu’ils estiment que ce n’est pas leur rôle ou qu’ils ne sont pas suffisamment formés pour aborder ces sujets.
Conseiller en psychiatrie : Quelles sont les ressources dont les psychiatres pourraient disposer pour les aider à entrer dans ce rôle ?
Dr Mittal : Les psychiatres et les obstétriciens peuvent consulter des psychiatres périnataux qui se spécialisent dans les soins aux femmes enceintes et post-partum. Cependant, l’accès à ce type de soins spécialisés peut être difficile.
Je suis le directeur associé de MCPAP for Moms (https://www.mcpapformoms.org/About/About.aspx), qui aide les prestataires à identifier et à traiter les problèmes de santé mentale et de toxicomanie des patientes enceintes et post-partum. Nous l’avons fondé comme une ressource de renforcement des capacités pour les prescripteurs, principalement des obstétriciens/gynécologues et des psychiatres, qui traitent les femmes pendant les périodes de préconception, de grossesse, de post-partum ou de perte.
De nombreuses femmes atteintes de BPD ont tendance à se situer entre les 2 disciplines que sont la psychiatrie et l’obstétrique. De nombreux psychiatres ne savent pas trop quoi dire aux femmes enceintes et les orientent vers l’obstétricien/gynécologue. Cependant, de nombreux obstétriciens/gynécologues ne connaissent pas les médicaments psychotropes. Nous fournissons une éducation et des ressources pour aider ces praticiens.
Notre programme offre plusieurs composantes. Les prestataires peuvent nous consulter par téléphone ou en personne sur les questions liées à la santé reproductive chez les femmes souffrant de troubles psychiatriques. Nous offrons des liens vers des ressources et nous incluons également des liens vers des études, des articles, des outils d’évaluation et des formulaires (https://www.mcpapformoms.org/About/ReportsandPublications.aspx).
Conseiller en psychiatrie : Dans le passé, les médicaments psychiatriques étaient refusés aux femmes souffrant de BPD pendant la grossesse par crainte des effets tératogènes et autres.11 Quelle est l’approche actuelle ?
Dr Mittal : Aborder cette question implique de mettre en balance les risques relatifs de tératogénicité potentielle et les risques d’arrêt du traitement, ce qui est une décision hautement individualisée. Il n’y a pas deux patients semblables. Une femme présentant une excellente stabilisation de l’humeur, une bonne adhésion aux médicaments et des antécédents moins graves nécessitera une approche différente de celle d’une femme présentant une évolution plus grave de la maladie, des épisodes fréquents ou une non-adhésion.
Les recherches actuelles suggèrent1,2,11 que les femmes enceintes atteintes de BPD ne devraient pas arrêter les médicaments, et que si elles doivent arrêter un médicament particulier, elles ne devraient pas l’arrêter brusquement. Il existe un risque élevé de rechute en cas d’arrêt de la médication pendant la grossesse, surtout si l’arrêt est brutal.12,13 Les prestataires doivent être proactifs et en discuter avec leurs patientes car de nombreuses femmes arrêtent unilatéralement leurs médicaments lorsqu’elles réalisent qu’elles sont enceintes.
Il n’est pas non plus judicieux d’arrêter un médicament et de lui en substituer un autre avec un « profil reproductif plus sûr » car la femme reçoit alors un nouvel agent avec une structure moléculaire différente, une pharmacocinétique différente, un profil différent de passage à travers le placenta, et le fœtus accumule de nouveaux risques à chaque nouvelle exposition. Il est préférable d’optimiser la dose des médicaments actuels et de minimiser le nombre d’agents que la femme prend. Certains médicaments peuvent être supprimés sans danger. Par exemple, si une femme prend un agent au besoin pour l’anxiété et un autre pour le sommeil, il peut être possible d’en utiliser un seul au lieu des deux.
Conseiller en psychiatrie : Quels sont les médicaments ou les classes de médicaments les plus favorables pour une femme à utiliser pendant la grossesse ?
Dr Mittal : L’un des plus grands changements de ces dernières années concerne l’attitude à l’égard du lithium. Bien qu’il ait été considéré comme augmentant le risque d’anomalie d’Ebstein, la taille de l’effet est maintenant comprise comme étant beaucoup plus petite que ce que l’on pensait auparavant.2,14,15 Ce changement de compréhension a fait du lithium une option plus viable en tant que stabilisateur de l’humeur, en particulier parce qu’il est important dans la prévention de la psychose post-partum.
Lamotrigine est un pilier. Elle présente un bon profil de sécurité pendant la grossesse et a été associée à des taux de malformation plus faibles que d’autres anticonvulsivants.2 Cependant, elle doit être gérée avec précaution car son métabolisme est influencé par les hormones endogènes de la grossesse. De plus, immédiatement après l’accouchement, la posologie doit être réduite aux niveaux d’avant la grossesse.2 L’augmentation des données soutenant l’utilisation de ces agents est très rassurante. Le valproate présente un risque de tératogénicité plus élevé que les autres stabilisateurs de l’humeur.14,16 Les antipsychotiques atypiques sont un autre pilier. Bien qu’il s’agisse de nouveaux médicaments, il existe un nombre croissant de recherches concernant leur utilisation pendant la grossesse.2
Le volume de données soutenant l’utilisation des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine s’est accumulé au cours des dernières décennies et est également rassurant.17,18. Bien qu’ils ne soient pas clairement associés à des anomalies structurelles chez les bébés, il existe une petite association avec l’hypertension pulmonaire chez les nouveau-nés ainsi qu’avec le syndrome d’adaptation néonatale, qui n’a généralement pas de conséquences durables.18
Une étude récente n’a pas trouvé d’impact psychomoteur, cognitif ou comportemental significatif de l’exposition prénatale aux psychotropes chez les enfants de femmes souffrant de troubles bipolaires à 12, 26 ou 52 semaines, la plupart des scores restant dans les limites de la normale.19
L’utilisation de psychotropes pendant la grossesse n’a pas été associée à des anomalies structurelles.