DISCUSSION
Une revue de la littérature montre que les fractures du crochet de l’hamate ont été rarement rapportées. Un indice de suspicion élevé est nécessaire pour établir le diagnostic. Elle est facilement négligée et rejetée comme une entorse du poignet. La fracture est généralement associée à un traumatisme, résultant habituellement d’une chute sur la main en dorsiflexion,1,2 d’un impact direct sur la paume provoquant une soudaine dorsiflexion forcée du poignet,3 ou d’un choc de la crosse d’une raquette de tennis/squash ou d’un club de golf contre le crochet de l’hamatum.4-6 Notre patient n’a pas signalé d’apparition soudaine de la douleur, ni d’antécédents de blessure. Ses symptômes ont commencé progressivement, quatre semaines après un changement de prise de la raquette pendant le service. Ces caractéristiques suggèrent une fracture de stress causée par une surcharge répétitive plutôt qu’un événement traumatique unique. À notre connaissance, une fracture de stress du crochet de l’hamatum causée par un microtraumatisme répétitif n’a pas été rapportée auparavant.
Les patients souffrant de fractures aiguës du crochet de l’hamatum présentent souvent tardivement une douleur persistante sur la face cubitale du poignet, plutôt sur la face dorsale,2,5-8 avec une faiblesse de la préhension et une douleur à la flexion/abduction résistée de l’auriculaire. L’hamatum est recouvert sur sa face palmaire d’une peau épaisse, de tissu fibro-graisseux sous-cutané et de parties du muscle court-circuit palmaire et du ligament carpien transverse, ce qui le rend difficile à palper. En présence d’une fracture du crochet de l’hamatum, une pression ferme est nécessaire pour provoquer une douleur à travers les épais tissus mous de la face palmaire. Cependant, une pression directe sur la face dorso-latérale du poignet, finement recouverte, est plus douloureuse, surtout si la fracture se situe à la base du crochet. Le site de la sensibilité maximale à la palpation peut être trompeur.
Message à retenir
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La fracture du crochet de l’hamatum peut être causée par une blessure par stress répétitif
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La fracture peut se présenter avec une douleur sur la face dorso-ulnaire du poignet
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La tomodensitométrie des poignets en « position de prière » est la modalité d’imagerie de choix
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La fracture peut être traitée avec succès de façon conservatrice dans un plâtre à bras court comprenant les quatrième et cinquième éléments de la fracture. plâtre à bras court incluant les quatrième et cinquième doigts
Les complications fréquemment rencontrées sont la rupture des tendons fléchisseurs de l’auriculaire et le déficit sensitif/moteur du nerf ulnaire.9 Une compression du nerf médian et de l’artère cubitale a également été signalée.2,4-7,10 La rupture des tendons fléchisseurs de l’auriculaire est probablement causée par le frottement constant contre la surface osseuse brute, peut-être favorisé par l’injection de stéroïdes dans la région. Stark et al6 ont suggéré que les stéroïdes plutôt que la fracture sont responsables de la rupture. La rupture du tendon a une issue plus défavorable, et la plupart des auteurs ont recommandé l’excision précoce du crochet.1,2,5,6,10
Les radiographies simples (antéropostérieure/latérale/oblique) ne sont pas très utiles pour poser le diagnostic. Des vues radiographiques spéciales peuvent être utilisées pour confirmer le diagnostic, notamment :
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Vues du tunnel carpien telles que décrites par Hart et Gaynor11 avec le poignet en dorsiflexion complète. Cependant, une dorsiflexion extrême peut être douloureuse chez les patients au stade aigu.
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Vue latérale (oblique inversée) en supination partielle avec le poignet en déviation radiale maximale. Le positionnement précis du poignet est crucial car la rotation du poignet de quelques degrés peut projeter l’hamatum derrière l’arcade carpienne. Des vues répétées sont donc recommandées avant la prise des films définitifs pour assurer une position parfaite5,6.
Une scintigraphie osseuse permet de distinguer les troubles osseux et les troubles des tissus mous dans la région.
Les scintigraphies IRM ont une sensibilité élevée pour montrer la nécrose avasculaire du crochet de l’hamatum, et un signal altéré causé par un œdème de la moelle est observé en présence d’une fracture.
Une tomodensitométrie haute densité avec les poignets en « position de prière » en utilisant des coupes de 2 mm dans le plan axial et sagittal permet de comparer les deux poignets. On rapporte une sensibilité de 100 %, une spécificité de 98,4 % et une précision de 97,2 %4 et c’est la technique radiographique de choix pour le diagnostic des fractures du crochet de l’hamatum.
Les fractures diagnostiquées dans les trois mois peuvent être traitées de manière conservatrice avec une immobilisation impliquant les quatrième et cinquième doigts7,8. Les cas tardifs ou récurrents sont probablement mieux traités par l’excision du crochet de l’hamatum afin d’éviter d’éventuelles complications telles que la rupture des tendons fléchisseurs.1,2,5,6,10
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