Fissures anales : Une vraie douleur

Aperçu

Les fissures anales sont les plus susceptibles de se produire au niveau de la ligne médiane postérieure relativement peu soutenue de la paroi anale. Les fissures anales commencent comme des déchirures aiguës : elles peuvent être superficielles comme une coupure de papier ou si profondes qu’elles fendent le derme jusqu’au muscle sphincter sous-jacent. La plupart des fissures aiguës guérissent spontanément en quelques semaines, surtout si la constipation disparaît. Les fissures qui ne guérissent pas dans les 6 semaines sont considérées comme chroniques.4 Les fissures anales chroniques (CAF) provoquent souvent des changements structurels dans la zone anale. Les professionnels de la santé reconnaissent 4 changements communs indicatifs des CAF4:

• Exposition des fibres musculaires du sphincter anal
• Les étiquettes cutanées fibreuses
• Les papilles anales hypertrophiques
• Les bords durcis des plaies

Les chercheurs ont identifié les causes possibles des CAF, mais son étiologie exacte reste incertaine. Les patients qui présentent une hypertonie ou une hypertrophie du sphincter anal sont plus susceptibles de développer un CAF. Les modifications anales contribuent au spasme du muscle du sphincter anal interne, ce qui nuit à la circulation sanguine vers la muqueuse anale et à la cicatrisation. Les femmes qui ont récemment accouché, ainsi que les patients atteints de la maladie de Crohn, sont également exposés à un risque élevé.1,5 Les patients qui subissent une fissure anale ont un risque accru de développer d’autres épisodes.2,6

Les patients atteints de CAF consultent le plus souvent pour des douleurs,7 mais ils signalent d’autres symptômes (tableau2,3,5). Les fissures provoquent une douleur atroce ; pour éviter d’exacerber la douleur, les cliniciens évitent de pratiquer un toucher rectal ou une endoscopie. Si les fissures nécessitent un examen interne, les cliniciens administrent une anesthésie.3,5

Soin intensifié

La sphinctérotomie interne latérale (LIS) chirurgicale – la norme d’excellence pour le traitement du CAF – permet une résolution complète chez 94% à 100% des patients.8-10 Étant donné qu’un certain degré d’incontinence fécale ou de gaz après une intervention chirurgicale est courant, la plupart des cliniciens recommandent des mesures conservatrices avant de conseiller aux patients d’envisager une intervention chirurgicale.5 Environ la moitié des patients guérissent grâce à des mesures conservatrices.11

Pour commencer, les patients peuvent modifier leur mode de vie et mettre en place des mesures d’auto-soins. La constipation étant un problème grave, les patients doivent augmenter leur consommation de fibres alimentaires et d’eau. Les émollients de selles sont également importants car les patients doivent éviter de forcer pendant les selles. De plus, les patients doivent nettoyer leurs régions anales avec douceur.5

Si la fissure ne répond pas, l’intervention suivante est la supplémentation en fibres pour ramollir et volumiser les selles. Tout supplément de fibres en vente libre peut être utilisé ; la préférence du patient est importante. De courts bains de siège (<20 min) dans de l’eau chaude ordinaire peuvent détendre le sphincter et favoriser la guérison. Toute forme de savon ou de bain moussant doit être évitée, car elle peut assécher et irriter la zone. Les crèmes et émollients non parfumés peuvent également soulager une fissure anale simple et aiguë, mais sont moins susceptibles d’aider le CAF. Certains cliniciens prescrivent une crème d’hydrocortisone ou une pommade de lidocaïne.5

Sphinctérotomie pharmacologique

Depuis le début des années 1990, les prescripteurs ont recours à la sphinctérotomie pharmacologique pour les CAF qui ne répondent pas aux mesures conservatrices. Cette intervention est née de recherches qui ont démontré que l’oxyde nitrique (NO) est un neurotransmetteur critique médiant la relaxation du sphincter anal interne, ce qui a suggéré que le donneur de NO, le trinitrate de glycéryle (GTN), pouvait réduire la pression au repos12-14. En outre, on a constaté que les inhibiteurs calciques (CCB) détendaient le sphincter anal interne en bloquant l’influx de calcium dans le cytoplasme de ses cellules musculaires lisses.15 Les nitrates et les CCB sont généralement appliqués par voie topique.

Appliquée par voie orale, la pommade à la nitroglycérine – dans des forces inférieures à celles utilisées pour l’angine – deux fois par jour pendant jusqu’à 3 semaines dilate les vaisseaux sanguins et augmente le flux sanguin. Le principal effet secondaire associé à la pommade de nitroglycérine 0,4 % est le mal de tête dans les 30 minutes suivant l’administration. Les maux de tête ont tendance à diminuer avec le temps, à mesure que les patients développent une tolérance. Les patients peuvent minimiser les maux de tête en restant assis ou allongés après l’application, en évitant de faire de l’exercice immédiatement après et en prenant des analgésiques en vente libre (sauf l’aspirine) à titre prophylactique. Quoi qu’il en soit, jusqu’à 20 % des patients cessent d’utiliser la pommade à la nitroglycérine en raison de maux de tête.16,17

Les hommes doivent s’abstenir d’utiliser la pommade à la nitroglycérine dans les 24 heures suivant la prise de médicaments contre les troubles de l’érection (p. ex. sildénafil, tadalafil, vardénafil), car l’association de ces deux médicaments pourrait abaisser considérablement la tension artérielle. Les patients recevant un traitement contre l’hypertension ou les maux de tête sont de mauvais candidats pour cette approche.17

Bloqueurs des canaux calciques : Trouver une spatule

La nifédipine (gel de 0,2% à 0,5%) et le diltiazem (crème à 2%) diminuent la pression moyenne de repos anale et améliorent la cicatrisation des fissures. 18,19 Plusieurs études suggèrent que les CCB topiques sont aussi efficaces que le GTN et ont moins d’effets secondaires. Les CCB peuvent provoquer de légers maux de tête chez jusqu’à 25 % des patients.20-22 Une seule étude comparant la nifédipine topique au LIS a révélé des taux de guérison de 97 % et 100 %, respectivement, à 8 semaines, avec des résultats durables à 19 mois.23 Ces topiques doivent être composés et les pharmaciens doivent noter qu’il s’agit d’une utilisation non indiquée sur l’étiquette.24

Une autre utilisation de la toxine botulique

Pour traiter le CAF, les cliniciens ont utilisé la toxine botulique à des doses de 5 à 100 U, avec des techniques variables. Il s’agit d’une utilisation non indiquée sur l’étiquette. L’injection d’une petite dose d’onabotulinumtoxinA dans le sphincter anal paralyse et détend le muscle pendant plusieurs mois. Une méta-analyse portant sur 180 patients et comprenant des études comparant la toxine botulique et la pommade à la nitroglycérine a révélé des taux de guérison égaux, mais davantage d’effets secondaires et de maux de tête chez les utilisateurs de la nitroglycérine.23 Les effets secondaires possibles comprennent la douleur au site d’injection ou une légère incontinence anale temporaire. De plus, le coût associé à cet agent peut être élevé ; il n’est disponible qu’en flacons de 50, 100 et 200 U, et l’utilisation d’un flacon partiel gaspille le reste.25

Mesures chirurgicales

La SIL est généralement effectuée dans une clinique externe. Le chirurgien coupe une petite partie du muscle du sphincter anal pour réduire les spasmes et la douleur et pour favoriser la guérison. Le succès documenté de la procédure est terni par le risque d’affaiblissement irréversible du sphincter anal. Entre 3 % et 16 % des patients connaissent une diminution post-chirurgicale du contrôle sphinctérien des selles ou des gaz,8-10 si bien que les cliniciens réservent la LIS aux patients chez qui des mesures plus conservatrices – et moins coûteuses – échouent.

Note finale

Le coût est une considération sérieuse pour les patients atteints de CAF et leurs assureurs. Une méta-analyse a examiné les coûts associés à la progression rationnelle des interventions (figure en ligne). Le traitement a entraîné des coûts de 290 $ pour 29 patients qui ont utilisé la nitroglycérine seule, de 3 387 $ pour les patients qui ont utilisé la nitroglycérine plus la chirurgie, de 20 580 $ pour les patients qui ont utilisé la nitroglycérine puis le botulinum, et de 9 025 $ pour les patients qui ont utilisé la nitroglycérine plus le botulinum plus la chirurgie6. Cela confirme qu’une approche par étapes de la fissure anale26 (figure en ligne) est réalisable, rentable et très efficace.

Mme Wick est professeur invité à l’Université du Connecticut.

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