Extraction des sondes de stimulateur cardiaque et de défibrillateur

Les dispositifs cardiaques implantés chirurgicalement jouent un rôle important dans le traitement des maladies cardiaques. Au cours des 50 années qui se sont écoulées depuis l’implantation du premier stimulateur cardiaque, la technologie s’est considérablement améliorée et ces dispositifs ont sauvé ou amélioré la qualité d’innombrables vies. Les stimulateurs cardiaques traitent les rythmes cardiaques lents en augmentant la fréquence cardiaque ou en coordonnant la contraction du cœur pour certains patients souffrant d’insuffisance cardiaque.1 Les défibrillateurs cardioverteurs implantables arrêtent les rythmes cardiaques rapides dangereux en délivrant un choc électrique.2 Alors que la gamme d’applications s’élargit, le nombre de patients équipés de dispositifs cardiaques continue d’augmenter. Environ 400 000 dispositifs sont implantés chaque année aux États-Unis, et il y a >3 millions de patients avec des dispositifs cardiaques implantés actuellement.

Occasionnellement, les systèmes de stimulateurs cardiaques et de défibrillateurs cardioverteurs implantables doivent être retirés. Le retrait de ces systèmes est potentiellement une procédure à haut risque. Avec l’augmentation du nombre de dispositifs implantés, le retrait est nécessaire plus fréquemment. Pour assurer la sécurité des patients, la Heart Rhythm Society a publié des directives pour un retrait ou une extraction des sondes en toute sécurité. Ces directives décrivent les indications pour l’extraction des sondes, les qualifications et la formation des médecins, ainsi que les outils et les techniques utilisés lors de l’intervention.3

L’une des parties du système est le générateur d’impulsions, une boîte métallique qui contient des circuits électriques et une batterie, généralement placée sous la peau de la paroi thoracique, sous la clavicule. Pour remplacer la batterie, le générateur d’impulsions doit être changé par une simple procédure chirurgicale tous les 5 à 10 ans. Les autres parties sont les fils, ou dérivations, qui relient le générateur d’impulsions au cœur. Dans un stimulateur cardiaque, ces fils permettent à l’appareil d’augmenter le rythme cardiaque en délivrant de petites impulsions d’énergie électrique pour accélérer les battements. Dans un défibrillateur, la sonde est dotée de bobines spéciales qui permettent à l’appareil de délivrer un choc à haute énergie et de convertir les rythmes rapides dangereux (tachycardie ou fibrillation ventriculaire) en un rythme normal. Pour ces deux fonctions, les sondes doivent être en contact avec le tissu cardiaque. La plupart des sondes passent par une veine située sous la clavicule et reliée au côté droit du cœur (oreillette droite et ventricule droit). Pour rester attachées au muscle cardiaque, la plupart des sondes sont munies d’une petite vis ou de crochets à leur extrémité. En quelques mois, le processus naturel de guérison du corps forme un tissu cicatriciel le long de la sonde et à son extrémité, ce qui la fixe encore plus solidement dans le corps du patient. Les sondes durent généralement plus longtemps que les batteries du dispositif, de sorte que les sondes sont simplement reconnectées à chaque nouveau générateur d’impulsions (batterie) au moment du remplacement.

Quand l’extraction des sondes est-elle recommandée ?

Bien qu’elles soient conçues pour être implantées de façon permanente dans le corps, il arrive que ces sondes doivent être retirées, ou extraites. La raison la plus courante de l’extraction des sondes est l’infection du dispositif. Si une partie du système est infectée, il est généralement impossible de guérir l’infection sans retirer complètement le matériel du corps. Il faut donc retirer le générateur d’impulsions de la paroi thoracique, ainsi que toutes les sondes des veines et du cœur. L’extraction d’une sonde est également nécessaire lorsqu’elle ne fonctionne pas correctement (par exemple, en raison d’une rupture du fil métallique ou de l’isolation qui l’entoure). Parfois, la sonde cassée peut être abandonnée dans le cœur, une nouvelle sonde étant placée à côté. Cependant, les veines ne peuvent accueillir qu’un nombre limité de sondes en raison de contraintes d’espace, et il faut parfois extraire les sondes non fonctionnelles pour faire de la place à une nouvelle sonde. Parfois, les jeunes patients optent pour l’extraction des sondes cassées, même si l’espace n’est pas limité, parce qu’ils auront probablement besoin de plus de sondes à l’avenir et que les sondes sont plus difficiles à extraire après un certain temps dans le corps. Une raison peu fréquente pour l’extraction des sondes est une défaillance mécanique de la sonde qui pourrait être dangereuse pour le patient, comme un fil qui dépasse.

Comment l’extraction des sondes est-elle effectuée, et à quoi dois-je m’attendre de l’intervention ?

Le générateur d’impulsions peut être retiré relativement facilement car il est contenu dans la poche de la paroi thoracique et peut être atteint par une incision chirurgicale. Les sondes, cependant, suivent un long parcours dans les veines jusqu’au cœur (figure 1). Le processus naturel de guérison du corps forme du tissu cicatriciel à plusieurs endroits le long de la sonde, ce qui peut créer des attaches solides à la paroi d’un vaisseau sanguin ou d’une cavité cardiaque. Libérer une sonde de ces attaches requiert une compétence et une expérience considérables et est plus difficile et plus risqué que d’implanter les sondes en premier lieu. Les sondes peuvent être extraites de la région de l’épaule ou de la jambe et de l’épaule.

Historiquement, les médecins ne disposaient pas d’outils spécialisés pour l’extraction des sondes. Ils utilisaient la force de traction, ou traction, pour libérer lentement le plomb de ses attaches. Parfois, ils appliquaient la force progressivement à l’aide de poids et d’un système de poulies. Cependant, ces techniques échouaient souvent, ce qui entraînait la rupture des sondes avec des fragments laissés sur place ou des dommages aux structures vitales du corps et de graves complications. Divers outils ont été mis au point pour rendre l’extraction des sondes plus sûre et plus efficace. L’un d’entre eux est un fil qui passe le long de la sonde, se verrouille en place et permet d’appliquer une force à l’extrémité de la sonde. Un autre outil est un tube flexible appelé gaine qui passe sur la sonde, l’entoure et la libère du corps en perturbant le tissu cicatriciel à mesure qu’elle avance vers le cœur (Figure 1). Les gaines peuvent être en acier inoxydable ou en plastique. Certaines fonctionnent mécaniquement, en s’appuyant sur la force pour libérer la sonde. Elles sont beaucoup plus efficaces que la simple traction.

Les dernières technologies d’extraction des sondes délivrent diverses formes d’énergie à l’extrémité de la gaine. Elles sont appelées gaines de puissance. Lorsque la gaine est poussée sur le plomb et arrive à une zone d’attache, l’opérateur peut activer la source d’énergie de la gaine pour chauffer ou vaporiser le tissu cicatriciel. Cela a pour effet de couper la sonde de ses attaches, ce qui permet de la retirer avec beaucoup moins de force. Une fois que la sonde entière est libérée du tissu cicatriciel, elle peut être retirée du corps en toute sécurité. L’une de ces gaines spécialisées utilise l’électrocautérisation, similaire à ce qui est utilisé pour couper les tissus en chirurgie. Une autre gaine couramment utilisée comporte un anneau de minuscules lasers à son extrémité. Lorsqu’ils sont activés, les lasers vaporisent les molécules d’eau dans le tissu cicatriciel à moins d’un millimètre, ce qui permet de passer lentement la gaine sur toute la sonde jusqu’à ce qu’elle puisse être retirée (figure 2). Parfois, les sondes ne peuvent pas être extraites du thorax et sont alors retirées par la veine fémorale de l’aine à l’aide d’outils spécialisés. Il existe également un outil de coupe mécanique pour percer la cicatrice dense ou calcifiée.

En général, la procédure d’extraction de la sonde est réalisée avec des patients sous anesthésie générale, mais parfois, des médicaments sédatifs peuvent être utilisés à la place. Une équipe de professionnels médicaux, comprenant un cardiologue ou un chirurgien cardiaque, un anesthésiste, des infirmières et des techniciens, est nécessaire pour effectuer l’opération en toute sécurité. Les installations et l’équipement requis comprennent un large éventail d’outils d’extraction de plomb, des rayons X et des ultrasons de haute qualité, ainsi qu’une salle d’opération bien équipée. En raison de ces exigences techniques complexes, l’extraction de plomb est généralement effectuée dans des centres spécialisés. Des études ont montré que la procédure a plus de chances de réussir lorsqu’elle est réalisée par des opérateurs et des centres médicaux plus expérimentés. Le taux de réussite global d’une grande série d’interventions réalisées dans 89 hôpitaux des États-Unis était de >90 %, mais ce taux dépend de nombreux facteurs, tels que les spécifications des sondes et la durée de l’implantation des sondes. L’extraction des sondes prend généralement entre 2 et 6 heures, et les patients sont généralement admis à l’hôpital pour un minimum d’une nuit. Certains médicaments, comme les anticoagulants, peuvent être arrêtés avant l’intervention. Si le patient a besoin d’un nouveau dispositif cardiaque et de nouvelles sondes, celles-ci peuvent être implantées en même temps que l’extraction de la sonde ou un autre jour.

Quels sont les risques et les complications de l’extraction de la sonde ?

L’extraction de la sonde est une procédure chirurgicale complexe qui comporte certains risques inévitables. Chaque fois que la sonde est séparée du tissu cicatriciel, il existe une petite chance de déchirer le vaisseau sanguin environnant ou de perforer le cœur, ce qui peut entraîner une hémorragie importante dans la poitrine ou autour du cœur. Dans certains cas, cela nécessite une transfusion sanguine ou même une opération immédiate à cœur ouvert pour sauver la vie du patient. Parmi les autres complications majeures de l’extraction d’un plomb, citons la formation d’un caillot sanguin dans le poumon, un accident vasculaire cérébral ou divers problèmes liés à l’anesthésie. Des problèmes moins graves ont été signalés, notamment une accumulation de liquide autour du cœur ou du poumon (ne nécessitant pas de drainage), un saignement sous la peau, un gonflement du bras et une petite entrée d’air dans la veine. Dans les grandes études publiées sur l’extraction des sondes, le taux de complications majeures était de 1,6 % à 2,0 %, soit environ 1 patient sur 50.

Résumé et conclusions

Lorsqu’un dispositif cardiaque implanté doit être retiré, les experts peuvent utiliser des outils et des techniques spécialisés conformément aux directives de la Heart Rhythm Society pour extraire le dispositif et les sondes de manière sûre et efficace. Les patients doivent discuter des risques et des avantages avec leur médecin avant la procédure. Au fur et à mesure que l’extraction des sondes devient plus courante et que davantage de recherches sont menées dans ce domaine, cette procédure continuera d’évoluer et de s’améliorer.

Disclosions

Le Dr Belott a servi de consultant pour Spectranetics Inc. Les autres auteurs ne signalent aucun conflit.

Notes de bas de page