La tachycardie ventriculaire polymorphe catécholaminergique (TV) est un trouble de la conduction cardiaque par lequel des changements dans la régulation du calcium intracellulaire augmentent la sensibilité aux arythmies ventriculaires avec un risque conséquent de mort subite malgré un cœur structurellement normal. Les personnes touchées souffrent généralement de syncope à l’effort et l’arythmie est typiquement une TV bidirectionnelle.1
L’électrocardiogramme de surface ne montre généralement aucune anomalie et le diagnostic est complexe et repose sur une surveillance électrocardiographique de 24 heures et des tests d’effort. Les tests à l’épinéphrine ou à l’isoprotérénol sont également utiles. Malgré cela, certains cas restent non diagnostiqués malgré une manifestation clinique sous forme de fibrillation ventriculaire (FV) grave, initialement classée comme idiopathique.2,3 Récemment, des tests génétiques sont devenus disponibles. Des mutations ont été identifiées dans jusqu’à 5 gènes : le gène du récepteur de la ryanodine (RyR2), qui est l’anomalie génétique la plus fréquente, le gène de la calsequestrine cardiaque (CASQ2),1 les gènes codant les protéines de la jonction serrée, le gène de la calmoduline et KCNJ2.
Le but de la présente étude était d’examiner les caractéristiques cliniques et l’utilité de différents tests diagnostiques dans une série de 9 patients atteints de TV polymorphe catécholaminergique.
La raison de l’étude de ces 9 patients (âge moyen, 16 ans ; 55,5% de femmes) était une syncope chez 7 d’entre eux, une réanimation après une FV chez 1 d’entre eux, et un électrocardiogramme pathologique avec de multiples extrasystoles ventriculaires chez 1 d’entre eux. La FV a été rapportée comme faisant partie de l’évolution clinique chez 3 patients (33,3%), tous avant de commencer le traitement avec des bêta-bloquants et après une syncope. Après le début du traitement, aucun autre événement arythmique n’a été signalé, sauf chez le patient 2, qui a subi un choc approprié le seul jour où il n’a pas pris de bêta-bloquants (figure).
Patient 2. A : électrocardiogramme de base du patient. B : électrocardiogramme après perfusion intraveineuse d’adrénaline. C : Épisode de fibrillation ventriculaire avec début après une série de tachycardies ventriculaires bidirectionnelles enregistrées par le cardioverteur-défibrillateur implantable après interruption temporaire (de 1 jour) du traitement par bêta-bloquant.
L’électrocardiogramme n’a révélé aucune pathologie chez 55,5 % des patients (tableau). L’intervalle QTc moyen était de 385 (écart-type, 26) ms (plage, 347-425ms) et la tension moyenne de l’onde U était de 0,14 (écart-type, 0,12) mV.
Caractéristiques cliniques et génétiques des 9 patients inclus dans la série
| Patients | Sexe | Age au moment du diagnostic | Symptôme de présentation | ECG | Délai de diagnostic, mois | Test d’effort | Holter | Test d’épinéphrine | Etude génétique | Test de diagnostic définitif | Test de diagnostic définitif | . diagnostic | Traitement |
| 1 | F | 37 | Syncope | Prolongé PR | 0 | + | NSVT | NP | Négatif | Test d’effort | BB | ||
| 2 | M | 14 | Syncope | Vague U | 30 | – | NSVT | + | Ryanodine | Epinephrine | BB+ICD | ||
| 3 | M | 16 | Syncope | U wave | 14 | – | VF | – | Ryanodine | Génétique | BB+ICD | ||
| 4 | F | 19 | Syncope | Normal | 2 | + | VE | NP | Ryanodine | Test à l’effort | BB | ||
| 5 | F | 16 | Syncope | Normal | 1 | + | VE | NP | Négatif | Test à l’effort | BB | ||
| 6 | M | 5 | Syncope | Normal | 0 | NP | PVT | NP | Calsequestrin | Holter | BB | ||
| 7 | M | 1 | Syncope | Normal | 0 | NP | PVT | NP | Calsequestrin | Holter | BB | ||
| 8 | F | 28 | SD/CRA | Normal | 156 | – | NP | – | Ryanodine | Génétique | BB+ICD | ||
| 9 | F | 8 | ÉCG anormal | VE | 6 | + | NP | NP | Négatif | Test à l’effort | BB |
BB, bêta-bloquants ; ARC, arrêt cardiorespiratoire ; ECG, électrocardiogramme ; F, femme ; DCI, dispositif cardioverteur implantable ; VG, ventricule gauche ; FEVG, fraction d’éjection ventriculaire gauche ; M, homme ; TAVN, tachycardie ventriculaire non soutenue ; TVP, tachycardie ventriculaire polymorphe ; SD, mort subite ; VE, extrasystoles ventriculaires ; FV, fibrillation ventriculaire.
L’examen complémentaire qui a complété le diagnostic était l’épreuve d’effort dans 44,4%, le monitorage Holter de 24 heures dans 22%, le test à l’épinéphrine dans 11,1% et le test génétique (y compris RyR2 et CSQ2) dans 40%. Bien que les symptômes aient été déclenchés par un stress physique ou psychologique important chez tous les patients, certains d’entre eux ne présentaient pas de valeurs pathologiques à l’épreuve d’effort ou au test à l’adrénaline (tableau). Il est intéressant de noter que l’épreuve d’effort n’a pas permis de poser un diagnostic chez 3 des 7 patients (42,8 %). Ces patients ont dû subir un test à l’épinéphrine ou un test génétique (tableau). Chez les patients 6 et 7, l’épreuve d’effort n’a pas été réalisée parce qu’une TV bidirectionnelle avait été détectée lors du monitorage Holter de 24 heures. Dans les 7 tests d’exercice effectués, les patients ont atteint des fréquences cardiaques submaximales pour leur âge. Par conséquent, le taux de diagnostic cumulé pour chaque étape diagnostique était de 6 cas sur 9 pour la première étape de l’épreuve d’effort ou de la surveillance Holter de 24 heures, de 1 cas sur 3 pour la deuxième étude du test à l’épinéphrine et de 2 cas sur 2 pour le test génétique, réalisé en dernier lieu après des résultats négatifs dans tous les tests précédents. La sensibilité globale du test génétique (prévalence des mutations RyR2 et CSQ2) était de 6 sur 9 (66,6 %), c’est-à-dire similaire à celle des études précédentes.
Le délai avant le diagnostic définitif après l’apparition des symptômes est un paramètre important. Dans notre série, le délai moyen de diagnostic était de 23,2 mois (médiane, 2 mois ; plage de 0 à 156 mois). Pendant la période où le diagnostic a été retardé, des événements cliniques sont survenus chez 3 patients. Certains de ces événements, tels que la FV (1 événement) ou la syncope (2 événements), étaient graves.
Il convient de noter, comme l’ont proposé Kraha et al dans leurs études sur la FV idiopathique2, qu’un bilan diagnostique approfondi était nécessaire dans notre étude afin de détecter les troubles de conduction subcliniques. Ce bilan diagnostique comprenait des tests génétiques. A cet égard, les patients 2 et 3 ont été particulièrement intéressants.
Le patient 2 s’est présenté à la clinique comme un garçon de 11 ans avec une syncope induite par l’exercice. Les résultats de tous les tests conventionnels étant normaux, un dispositif Holter implantable a été déployé et un VT polymorphe a été détecté. Des années plus tard, lors de l’application d’un protocole de diagnostic pour les patients atteints de FV idiopathique, qui comprenait des tests pharmacologiques et génétiques,2 le test à l’épinéphrine3 a détecté une TV bidirectionnelle cohérente avec une TV catécholaminergique polymorphe (Figure).
Le patient 3 est un garçon de 16 ans qui a fait une syncope alors qu’il nageait dans une piscine. Les tests complémentaires étaient négatifs (tableau). Dans l’année qui a suivi, il a eu un épisode de FV. Le test à l’épinéphrine était négatif mais le test génétique était positif pour le gène RyR2, avec une mutation faux-sens hétérozygote K337N/g398923A>C. La même mutation a également été détectée chez son père et sa sœur.
Comme le reflète notre série de patients, la TV polymorphe catécholaminergique est un défi diagnostique, bien qu’une détection précoce soit nécessaire en raison du risque élevé de mort subite chez les patients non traités et de la bonne réponse aux bêta-bloquants.1 Le dénominateur commun chez nos patients était le déclenchement de syncopes ou d’arythmies ventriculaires par l’exercice ou le stress psychologique. Cette affection doit être envisagée même lorsque les tests conventionnels donnent des résultats négatifs. La réalisation de tests génétiques peut s’avérer très utile chez ces patients et aider à établir le diagnostic, garantissant ainsi la sélection du traitement approprié, qui, parfois, est guidé par la mutation réelle détectée.2,4