Dépistage prénatal des troubles génétiques et des malformations
Le dépistage prénatal est proposé à la plupart des femmes enceintes dans les pays développés et à de nombreuses femmes dans les pays en développement. Six types d’investigation utilisés dans le dépistage et le diagnostic génétique doivent être mentionnés dans ce contexte :
L’amniocentèse consiste à prélever un échantillon du liquide entourant le fœtus. Elle est généralement réalisée à environ 16 semaines de gestation et permet l’analyse génétique chromosomique et moléculaire de cellules cultivées à partir du fluide. Elle peut être effectuée dans le contexte d’un risque élevé de maladie génétique chez un couple ou dans le cadre d’un programme de dépistage visant à identifier (et à interrompre) les fœtus atteints du syndrome de Down. (L’amniocentèse peut entraîner un risque accru de fausse couche pendant la grossesse de <1% – environ 1 sur 100-150).
La CVS est un autre test invasif auquel est associé un risque légèrement plus élevé de fausse couche (environ 2% – 1 sur 50). Il implique le prélèvement d’un échantillon du placenta en développement et peut être réalisé après environ 11 semaines de gestation.
Le dépistage sérique maternel est réalisé à partir d’une prise de sang de la femme enceinte ; le niveau de substances particulières dans le sérum (notamment l’α-fœtoprotéine et la β-HCG) donne une certaine indication de la probabilité que le fœtus soit atteint du syndrome de Down, et ceci est interprété avec le risque de syndrome de Down dépendant de l’âge pour donner une probabilité combinée. Les femmes dont la grossesse présente une probabilité de syndrome de Down supérieure à 1 sur 250 à 1 sur 200 se voient alors généralement proposer une amniocentèse comme test de diagnostic.
La mesure de la clarté nucale au premier trimestre par échographie est capable, notamment en association avec le dépistage sérique, d’identifier une forte proportion de fœtus présentant des aneuploïdies chromosomiques, notamment le syndrome de Down.
L’échographie fœtale d’anomalie est fréquemment réalisée à 18-20 semaines de gestation. Ces échographies sont très efficaces pour identifier les anomalies structurelles telles que le spina bifida et les anomalies cardiaques congénitales. Les échographies réalisées plus tôt dans la grossesse permettent également d’identifier de nombreuses grossesses présentant des anomalies chromosomiques mais sont moins sensibles.
De nouvelles techniques de dépistage prénatal en cours de développement utilisent l’ADN fœtal libre présent dans le sérum maternel dès le début de la grossesse. Cela permet la détection précoce et non invasive d’allèles fœtaux d’origine paternelle et peut donc être utilisé pour le sexage du fœtus (des séquences du chromosome Y sont-elles présentes ?), pour le génotypage Rhésus fœtal lorsque la mère est Rhésus négative, et pour la reconnaissance d’allèles de maladie d’origine paternelle pour les conditions dominantes et récessives. Des méthodes moléculaires permettant d’évaluer l’aneuploïdie soit par des polymorphismes, soit par un dosage relatif, sont en cours de développement pour permettre le diagnostic précoce non invasif du syndrome de Down et d’autres conditions.
Le développement de telles techniques non invasives sera clairement un grand avantage pour les familles à haut risque qui souhaitent un diagnostic prénatal pour des troubles génétiques graves. Cependant, ils peuvent avoir des conséquences moins positives pour certaines femmes qui préféreraient ne pas avoir de diagnostic prénatal du tout et qui refusent l’offre des tests invasifs actuels en raison des risques de fausse couche qui y sont associés. Ces femmes peuvent avoir plus de difficultés à résister à la pression du personnel, de la famille ou de la société et à refuser les tests à l’avenir.
Parce que les échographies peuvent également être utilisées à d’autres fins dans la gestion d’une grossesse, les scans d’anomalies fœtales sont souvent réalisés sans que la femme apprécie pleinement le but de ces scans. En outre, les échographies peuvent être considérées comme une occasion sociale ou comme un moyen de promouvoir le « lien » parental avec le fœtus. L’ironie de la chose devient apparente lorsque ce lien est brutalement brisé si une anomalie congénitale est identifiée et que le personnel suggère à la mère d’envisager une interruption de grossesse.
Les principales questions éthiques qui se posent dans le contexte du dépistage prénatal concernent la nature sociétale du programme de dépistage par opposition à l’accent individuel du diagnostic prénatal survenant dans des familles connues à haut risque. Tout d’abord, étant donné que ces programmes de dépistage sont proposés à l’ensemble de la population des femmes enceintes, une attention insuffisante peut être accordée à la nature du consentement obtenu avant que les femmes ne participent au dépistage. L’offre de dépistage peut être routinière ou le personnel peut même exercer une pression sur les femmes pour qu’elles se conforment à la politique de la clinique au lieu d’encourager les femmes à réfléchir aux questions et à peser les avantages et les inconvénients potentiels du dépistage pour elles-mêmes en tant qu’individus et dans leur contexte familial et communautaire. Il existe de nombreuses preuves empiriques que ces pratiques insatisfaisantes sont répandues.
Deuxièmement, il y a la question de l’équité de l’accès aux tests de dépistage. L’accès et le recours à la plupart des services de santé sont plus importants dans les classes professionnelles et moyennes que dans la classe ouvrière et dans certains groupes de minorités ethniques. Cela semble également vrai pour les programmes de dépistage prénatal, ce qui pourrait conduire à une incidence plus élevée de troubles génétiques dans les communautés de la classe ouvrière, ces sections de la société ayant le moins de ressources indépendantes pour faire face à de tels problèmes. L’âge maternel moyen plus élevé dans les classes sociales supérieures peut en partie contrecarrer cet effet, car les naissances de trisomiques seront donc plus fréquentes, mais dans la mesure où le dépistage prénatal est un avantage, il devrait être également accessible aux femmes de tous les groupes sociaux. Inversement, la liberté pour celles qui souhaitent refuser le dépistage prénatal de le faire peut aussi se concentrer sur celles qui disposent de leurs propres ressources financières et qui seraient moins dépendantes de l’État si elles devaient avoir un enfant ayant des besoins spéciaux.
Troisièmement, il y a la question de savoir comment la société décide quel test de dépistage éventuel doit être proposé. L’introduction de nouveaux tests de dépistage prénatal a emprunté deux voies. L’échographie fœtale, bien que non évaluée, a été introduite au coup par coup par des professionnels enthousiastes. Les appareils d’échographie sont facilement disponibles car ils sont utilisés à bien d’autres fins que la recherche d’anomalies fœtales, et ces examens sont populaires auprès de nombreux clients et professionnels, de sorte qu’il serait désormais difficile de fournir des soins prénatals sans les proposer. Le sentiment que l’échographie est une occasion sociale de « rencontrer le bébé » est problématique, bien sûr, parce qu’il obscurcit le processus de consentement et rend plus difficile la gestion des occasions où une anomalie est identifiée.
Le dépistage sérique maternel pour identifier les grossesses présentant un risque accru de syndrome de Down a été plus controversé, mais il s’est implanté efficacement dans une grande partie de la Grande-Bretagne grâce aux efforts concertés des intérêts professionnels et commerciaux pour persuader les femmes enceintes (utilisatrices du service), les obstétriciens (prestataires de services) et les autorités sanitaires (les acheteurs de services de santé) de sa valeur. Des efforts similaires déployés par les parties intéressées en Europe et en Amérique du Nord ont abouti à des résultats similaires. En effet, en Californie, les médecins qui dispensent des soins prénatals sont tenus de proposer un dépistage sérique à chaque femme enceinte. Ces programmes de dépistage sérique sont soutenus par l’amniocentèse en tant que test de diagnostic, dans le but parfois explicite et parfois implicite de réduire l’incidence du syndrome de Down à la naissance. Ces efforts ont largement réussi, malgré les objections selon lesquelles les problèmes causés par ces programmes de dépistage ont été largement ignorés. Le principal argument avancé par le passé pour justifier le dépistage du syndrome de Down était que le dépistage coûte moins cher aux services de santé que la prise en charge des enfants atteints nés vivants. Cette justification serait acceptable dans une entreprise commerciale mais ne devrait guère être considérée comme une justification acceptable pour financer un aspect des soins prénatals.
Cette discussion conduit naturellement à la question éthique centrale qui se pose dans le diagnostic prénatal des conditions génétiques : Quelle doit être la « gravité » d’un trouble pour justifier l’interruption d’une grossesse autrement désirée ? Il est possible pour une société de légiférer, de dresser une liste de conditions reconnues comme suffisamment graves pour permettre un diagnostic prénatal et éventuellement une interruption de grossesse (comme en Norvège). Il est également possible pour une société d’autoriser ce qu’une femme et ses médecins considèrent comme approprié (comme c’est effectivement le cas en Grande-Bretagne). Aux États-Unis, la pratique diffère entre le secteur privé et le secteur public soutenu par des fonds fédéraux : Il existe des contraintes dans le secteur public qui empêchent que l’interruption de grossesse soit même discutée dans de nombreuses cliniques financées par des fonds publics.
Du point de vue d’un généticien clinique, il est possible de réagir différemment dans les deux contextes distincts du test de diagnostic prénatal et du dépistage de la population. Dans le cas d’une famille ayant une connaissance intime d’une maladie génétique, qui a demandé un conseil et des tests génétiques parce qu’elle craint une récurrence de la maladie, il serait difficile pour un professionnel, ou pour la société, de refuser la demande de diagnostic prénatal alors que la famille a agonisé sur cette même question, peut-être pendant des années. Le respect des souhaits de la famille entraîne généralement moins de « pertes » que toute autre politique, à condition que le conseiller s’assure que la famille comprend bien sa situation génétique et le processus de dépistage. Cependant, les programmes de dépistage sont très différents parce qu’ils touchent la vie d’un très grand nombre d’individus, et pas seulement les quelques personnes présentant un risque très élevé de problèmes. Par conséquent, même une faible incidence de complications iatrogènes résultant du programme de dépistage peut éclipser les avantages potentiels. Lorsque l’on considère qu’il existe un réel désaccord au sein de la société sur la question de savoir si le syndrome de Down ou le spina bifida – deux des principales conditions identifiées par le dépistage prénatal – sont suffisamment graves pour justifier l’interruption de grossesse, on peut apprécier qu’une approche permissive du diagnostic prénatal peut raisonnablement coexister avec une approche sceptique à l’égard des programmes de dépistage prénatal.