Débat sur les approches chirurgicales postérieures ou antérieures de la THA

Les partisans de l’approche antérolatérale invoquent le taux élevé de luxation avec la méthode postérieure. Les défenseurs de l’approche postérieure disent que le problème est résolu.

Numéro : Mai 2003

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NOUVEL ORLEANS – L’amélioration de la visualisation est la raison pour laquelle JohnJ. Callaghan, MD, préconise l’approche postérieure pour l’arthroplastie totale de la hanche.Lester S. Borden, MD, a utilisé l’approche postérieure au début de sa pratique, mais un taux élevé de luxation l’a persuadé de passer à l’approche antérolatérale.

Chaque chirurgien soutenant que sa technique est supérieure,Callaghan et Borden ont débattu de l’approche opératoire optimale pour la prothèse totale de hanche (THA), ici lors de la 70e réunion annuelle de l’American Academy of Orthopaedic Surgeons.

Les innovations apportées à l’approche postérieure, en particulier la réparation de la capsule postérieure, ont réduit le risque de luxation, selon Callaghan,chirurgien orthopédiste à l’Université de l’Iowa. « Je pense que c’est très différent de ce qui se faisait au début », a-t-il déclaré.

Il a dit que le taux élevé de dislocation a été observé dans des études plus anciennes avant que la réparation de la capsule postérieure ne soit ajoutée à la technique. Il a cité une étude plus récente dans laquelle la réparation de la capsule postérieure a réduit le taux de luxation de 2,3 % à 0 % et une autre étude qui a donné un taux de luxation de 0,8 %.Callaghan lui-même n’a signalé que deux luxations dans ses 200 dernières hanches avec un suivi de six mois.

Son plaidoyer en faveur de l’approche postérieure découle des préoccupations concernant l’approche antérolatérale. « Vous pouvez potentiellement avoir des lésions nerveuses allant à plus de 5 cm au-dessus du grand trochanter à cause de la dénervation du nerf fessier supérieur lorsque vous faites une approche de type antérolatéral », a déclaré Callaghan. « Et la remise en place de cet abducteur peut être quelque peu problématique ».

Ses autres préoccupations concernent la boiterie et l’ossification hétérotopique (HO). « Je n’aime pas voir mes patients boiter après les six premiers mois, et je n’aime pas voir d’HO. Quand j’ai fait cette approche à l’origine, j’avais les deux », a déclaré Callaghan.

Avec l’approche postérieure, « j’obtiens une grande exposition et le moyen fessier est préservé. Avec la réparation postérieure que j’utilise, et avec l’utilisation de conceptions avec de meilleurs rapports tête-cou, les luxations avec l’approche postérieure sont vraiment proches de celles des approches antérolatérales », a déclaré Callaghan.

Approche antérolatérale

Reconnaissant les critiques de Callaghan sur l’approche antérolatérale, Borden, de la Cleveland Clinic, a déclaré que l’approche antérolatérale a également subi des innovations. Borden a décrit Harding comme ayant « ressuscité » l’approche latérale directe en 1982. Contrairement à ses prédécesseurs qui détachaient tous les abducteurs du trochanter, Harding a laissé le moyen postérieur sur le trochanter.

Borden a dit qu’il utilise une modification de l’approche de Harding dans laquelle il détache et rattache le moyen fessier au trochanter.

« Nous avons en quelque sorte modifié l’approche en réalisant que le petit fessier est en fait, en moyenne, d’environ 1,4 cm médial au moyen, et qu’il est important de le remettre là. Si vous le retirez avec le médius et que vous augmentez la longueur de repos, il y aura trop de tension, les muscles s’avulseront et ils boiteront », a déclaré Borden. « Le rattachement est important et vous devez le faire de manière anatomique ».

Il a ajouté : « Je pense que cela fournit une excellente exposition. Elle fait tout ce que l’approche postérieure fait ; les luxations sont rares et nous n’avons pas vu plus d’ossification hétérotopique en utilisant cette technique, mais vous devez le faire correctement. »

Forts et faiblesses

Le modérateur Daniel J. Berry, MD, de la Mayo Clinic de Rochester,Minn, a souligné les raisons pour lesquelles les chirurgiens préconisent une approche plutôt qu’une autre. « Ceux qui ont changé pour une approche antérieure en ont eu assez de voir des dislocations aux urgences, et ceux qui ont changé pour une approche postérieure en ont eu assez de voir les patients boiter dans le cabinet au bout d’un an.Ce sont bien sûr, il faut l’admettre, les problèmes que nous avons toujours avec chaque approche. »

Il a poursuivi : « Je pense qu’il est probablement vrai de dire que si nous pouvons rendre ces deux complications beaucoup moins fréquentes qu’elles ne l’étaient, chaque approche a probablement encore ses forces et ses faiblesses. »

Borden a reconnu qu’avec les raffinements de la réparation de la capsule postérieure et l’amélioration des rapports tête-cou des implants, il a moins d’objections à l’approche postérieure.

Prendre des mesures pour éviter les dislocations

Thomas S. Thornhill, MD, du Brigham and Women’s Hospital àBoston, qui utilise les deux approches, a convenu que beaucoup a été fait pour réduire le taux de dislocation associé à l’approche postérieure. Néanmoins, il a toujours plus confiance dans le fait qu’il peut éviter une luxation chez le patient à haut risque avec l’approche antérolatérale.

« Les personnes souffrant de nécrose avasculaire, les personnes qui ont un bon mouvement se disloquent plus, les personnes souffrant de fractures, les personnes souffrant de troubles neuromusculaires, les personnes vraiment obèses … Je fais tout cela par une approche antérolatérale », a-t-il dit.

Un autre partisan de l’approche postérieure, Miguel E. Cabanela, MD, de la Mayo Clinic, réserve également l’approche antérieure pour certains cas : « Vous devriez choisir l’approche antérieure pour certains patients, peut-être le patient souffrant d’une fracture, le patient atteint de la maladie de Parkinson, peut-être le patient très obèse », a-t-il dit. « Je fais environ 95 % de mes hanches par l’approche postérieure, mais je fais environ 5 % par l’approche antérieure ».

Thomas P. Sculco, MD, de l’Hospital for Special Surgery de NewYork, qui utilise l’approche postérieure chez tous ses patients, n’est pas d’accord : « J’utilise l’approche postérieure chez tous mes patients, et le taux de luxation est de 1 %, et j’ai examiné 3 000 patients. Vous devez réparer la capsule postérieure, vous devez placer vos composants correctement ; je pense que c’est la chose la plus importante », a déclaré Sculco. « Je pense que si vous faites cela et que vous restaurez la stabilité des tissus mous, le taux de luxation sera d’environ 1%. »

Pour votre information:

• Callaghan JJ. Je préfère une approche postérieure. Borden LS. Je préfère une approche antérolatérale. Tous deux présentés à la 70e réunion annuelle de l’American Academy ofOrthopaedic Surgeons. 5-9 février 2003. New Orleans.

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