Cystostomie suprapubienne percutanée à gros calibre guidée par imagerie, une alternative sûre à la dérivation vésicale

DISCUSSION

Les sondes suprapubiennes sont couramment utilisées pour le drainage urinaire temporaire et à long terme. La cystostomie suprapubienne est indiquée lorsque le cathétérisme transurétral est contre-indiqué ou techniquement impossible. L’approche traditionnelle du cathétérisme suprapubien consiste en une incision abdominale ouverte sous anesthésie générale. Certains urologues préfèrent cette méthode car elle permet de s’assurer qu’aucun intestin n’est lésé pendant l’intervention. Cependant, le caractère invasif et la durée de l’intervention, la douleur post-procédurale, le besoin d’anesthésie et le coût pour le patient et l’hôpital sont autant de raisons de rechercher une alternative sûre et efficace.

Bien que le placement percutané soit techniquement simple, le risque de lésion viscérale n’est pas exclu de l’étude. Ahluwalia et al. ont signalé un taux de complications peropératoires de 10 %, un risque de lésion intestinale de 2,4 %, un taux de complications à 30 jours de 19 % après une technique en aveugle et un taux de mortalité de 1,8 % chez 219 patients en urologie ayant subi une insertion suprapubienne percutanée avec guidage cystoscopique. Malgré la possibilité de complications procédurales, le cathétérisme suprapubien est préféré par 89 % des patients au cathétérisme urétral, principalement en raison du confort et de la facilité d’utilisation, tout en offrant un risque d’infection réduit. Une revue prospective d’hommes sondés par voie transurétrale ou suprapubienne pour une hypertrophie de la prostate a rapporté une incidence à 3 ans d’infection des voies urinaires de 40% dans le groupe transurétral et de 18% dans le groupe suprapubien.

Il existe un certain nombre de complications qui peuvent survenir lors de la CPS. Un nouage spontané du cathéter intravésical a été rapporté bien qu’un facteur de risque décrit pour cette complication soit un plus petit diamètre du cathéter. La migration d’un CPS 18F dans un uretère entraînant une obstruction et une pyélonéphrite a été décrite ; cependant, cette complication pourrait être évitée avec des cathéters plus grands. Une hernie incisionnelle après l’insertion d’un CPS a été décrite, bien que cette complication soit rare. Une fuite autour d’une CPS est également une complication possible, cependant, elle n’est pas unique à la CPS.

Les directives de pratique publiées par la British Association of Urological Surgeons (BAUS) recommandent d’envisager la CPS chez tous les patients souffrant de rétention urinaire chronique, de maladie neurologique, d’incontinence urinaire, de besoins en soins postopératoires, de blessures traumatiques et ceux ayant des besoins palliatifs. La BAUS recommande l’utilisation de l’échographie comme complément à l’insertion de la CPS pour s’assurer qu’il n’y a pas de boucles intestinales interposées. Cependant, la société avertit que « seules les personnes ayant reçu une formation spécifique et ayant l’expérience de cette tâche » devraient utiliser cette technologie. Bien que les radiologues interventionnels soient spécialement formés à la pose de cathéters guidée par échographie et fluoroscopie, très peu d’études publiées décrivent le rôle de l’interventionniste concernant la CPS. Cette série de cas rétrospective présente la mise en place sûre de cathéters de gros calibre, allant de 18 à 28F, par un petit service de RI communautaire chez 51 patients.

La mise en place de cathéters suprapubiens de gros calibre sous guidage combiné par ultrasons et fluoroscopie s’est avérée sûre et efficace. Il n’y a pas eu de complications peropératoires graves, aucune complication observée au cours de la même admission à l’hôpital, et une procédure en deux étapes a rarement été nécessaire (2 sur 51). En utilisant l’imagerie directe en temps réel, l’intestin interposé peut être évité, et le placement percutané peut être réalisé, à la fois chez les patients obèses et chez ceux qui présentent des parois abdominales/pelviennes postopératoires complexes ou une anatomie autrement anormale.

Deux cas que nous avons réalisés récemment renforcent l’importance du guidage par imagerie. Ces patients n’ont pas été inclus dans la série ci-dessus parce que le premier était une procédure planifiée en deux étapes et que le second a été réalisé plus récemment, en dehors de la fenêtre de collecte des données.

1. Un homme de 83 ans souffrant de vessie neurogène avait un CT pelvien préprocédural démontrant une boucle intestinale traversant l’espace de Retzius (Figure 3), et il a été décidé qu’un SPC 14F initial serait placé sous guidage CT. La patiente a ensuite été amenée dans la suite IR pour échanger la queue de cochon 14F contre un Foley 26F. Compte tenu du risque de lésion intestinale de 2,4 % mentionné précédemment lors de l’insertion traditionnelle d’une CPS, tous les efforts pour éviter l’intervention de l’intestin sont essentiels. Ce cas montre comment les radiologues interventionnels, habitués à effectuer des procédures sous guidage d’imagerie, peuvent être en mesure de placer une CPS en toute sécurité, même lorsque la fenêtre percutanée est étroite, ou lorsque la vessie ne peut pas être idéalement opposée à la paroi abdominale ventrale (par exemple, en cas d’adhérences ou de chirurgie antérieure).

   

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   Figure 3 : Un homme de 83 ans avec une vessie neurogène a été planifié pour un cathétérisme suprapubien. (a) La tomographie abdominopelvienne axiale et (b) sagittale préprocédurale démontre une boucle d’intestin traversant la vessie antérieure (flèches blanches), rétrécissant la fenêtre à travers laquelle une sonde vésicale urinaire suprapubienne percutanée peut être insérée en toute sécurité.

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   Lors de la pose d’une CPS chez un homme de 74 ans présentant une vessie neurogène, la dernière image prise pour confirmer la pose du cathéter a montré que le contraste injecté dans la vessie s’est collecté dans un anneau limité autour du ballon de Foley (figure 4a). L’imagerie fluoroscopique latérale a montré que le contraste était limité au bassin postérieur, sans extension inférieure dans l’espace rétropubien comme on pourrait s’y attendre (Figure 4b). La réévaluation intra-procédurale d’un récent scanner abdominal a confirmé la présence d’un diverticule postérieur de la vessie (Figure 4c). Lors du dégonflage du ballonnet de Foley, le contraste s’est écoulé librement dans l’espace rétropubien (Figure 4d). La sonde de Foley a été rétractée de 5 cm et le ballonnet a été regonflé. Sans la possibilité d’évaluer l’anatomie du patient en temps réel, le patient aurait probablement développé une obstruction de sortie.

   

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   Figure 4 : Un homme de 74 ans souffrant de vessie neurogène a subi un cathétérisme suprapubien. (a) L’image fluoroscopique AP démontre un contraste limité à une petite zone (crochet blanc) autour du ballon du cathéter (flèche blanche) sur l’imagerie finale. (b) L’image fluoroscopique latérale montre que le contraste est limité au pelvis postérieur, sans extravasation attendue vers le bas dans la zone rétropubienne. (c) Image antérieure sagittale pelvienne par tomographie assistée par ordinateur (TAO) confirmant la présence d’un diverticule postérieur de la vessie (contour rouge). (d) L’image de fluoroscopie latérale après dégonflement partiel et rétraction du ballon de Foley démontre une stratification libre de contraste dans la vessie, révélant le col du diverticule qui était précédemment occlus par le ballon gonflé (ligne pointillée).

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   Une grande revue rétrospective de Cronin et al. a trouvé un taux de réussite technique de 99,6% pour les insertions primaires de CPS placées par des radiologues interventionnels chez 549 patients, bien que les cathéters placés n’aient eu qu’une taille allant jusqu’à 14 français. Ces cathéters plus petits, cependant, sont sujets à l’occlusion et nécessitent souvent un ajustement.

   Lee et al. ont décrit une série de 60 patients qui ont reçu une CPS sous guidage d’imagerie, similaire à la technique décrite ici, cependant, les cathéters que leur équipe a placés n’étaient que de 16-20 français. De même, Chiou et al. ont décrit une série de 56 patients où une méthode percutanée similaire a été utilisée pour placer des cathéters 18F. 46 des 51 cathéters placés dans cette série étaient toutefois ≥26 French.

   En 2015, Flynn et al. ont décrit une approche  » inside-out « , réalisant en toute sécurité une endo-cystostomie transurétrale suprapubienne (T-SPeC) avec un nouveau dispositif médical (T-SPeC, Swan Valley Medical Inc., Denver, CO). Ils n’ont signalé aucune complication majeure liée à la procédure ; cependant, la procédure T-SPeC nécessitait toujours une anesthésie et une cystoscopie, un inconvénient par rapport à la technique guidée par l’image décrite ici. Bien que leurs cas aient été réalisés la plupart du temps en conjonction avec une chirurgie pelvienne, il reste à voir si une approche transurétrale serait aussi réussie sous sédation légère.

   La présente étude est limitée par l’absence d’un groupe témoin, la taille globale réduite de l’échantillon et le suivi limité. De plus, la technique décrite ici est similaire à celle décrite par Papanicolou et al. en 1989 avec des différences mineures (la gaine pelable a été avancée sur le ballonnet transmural au lieu d’une avancée avec un dilatateur interne). La série de 5 ans rapportée ici est néanmoins remarquable, car le taux de réussite technique était élevé (96 %), et une série de cathéters de grand calibre n’a jamais été décrite auparavant. L’article original de 1989 ne spécifiait pas la taille du cathéter (seulement ≥18 F) parmi ses 15 patients, mais cette série démontre que l’insertion percutanée primaire guidée par l’image d’une CPS de grand calibre dans la gamme de 26F est une alternative sûre de dérivation de la vessie et ne nécessite pas le surdimensionnement par étapes d’une voie antérieure. Les patients de cette étude ont reçu des cathéters de grand diamètre à la demande de l’urologue car, de manière anecdotique, ils ont eu moins de complications et ont nécessité moins de procédures répétées. Néanmoins, il reste à voir si cette taille plus grande a vraiment apporté un avantage clinique par rapport aux cathéters plus petits.

   Tous les patients n’ont pas besoin d’un cathéter aussi grand lors de l’insertion initiale ; cependant, les cathéters plus grands sont parfois préférés ou même nécessaires pour les patients qui sont sujets à une hématurie/coagulation chronique et à une occlusion/sédimentation. Chez ces patients, le radiologue d’intervention peut être un procédurier idéal pour cette tâche étant donné l’avantage de l’utilisation de l’image comme moyen de résolution des problèmes comme décrit ci-dessus.