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La tomodensitométrie est une technique bien établie mais rarement utilisée pour l’imagerie du myélome multiple . La plupart des rapports concernent l’utilisation d’images de tomodensitométrie axiale de régions circonscrites de la colonne vertébrale. Certaines études ont également utilisé des reformations multiplanaires de parties limitées de la colonne vertébrale . L’évaluation de la totalité de la colonne vertébrale par tomodensitométrie chez les patients atteints de myélome multiple n’a pas été rapportée, probablement en raison de plusieurs limitations de la technique de tomodensitométrie. La tomodensitométrie séquentielle ne permet pas d’évaluer sans interruption la région examinée. Grâce à la technologie des bagues collectrices, l’acquisition continue de données est devenue techniquement possible en 1987. Depuis l’introduction de la tomodensitométrie hélicoïdale en 1989, le balayage volumétrique de certaines parties du corps est réalisable, mais en raison des temps d’acquisition longs et de la puissance limitée du tube à rayons X, des collimations de balayage de 5 mm ou plus ont été utilisées pour couvrir de grands volumes le long de l’axe z.
Pour la détection de petites lésions osseuses lytiques de moins de 1 cm, des protocoles de collimation étroite à un courant et une tension de tube élevés sont obligatoires, car ces paramètres déterminent la résolution intrinsèque et le bruit de l’image. L’examen de l’ensemble de la colonne vertébrale n’est possible qu’avec des tubes à rayons X CT très performants, nécessitant des capacités de stockage de chaleur élevées. Avec l’acquisition simultanée de plusieurs coupes par rotation, le temps de balayage peut être réduit de manière significative à moins d’une minute pour un examen du corps complet. L’acquisition simultanée de quatre coupes par rotation permet d’obtenir des images plus rapides sans avoir à augmenter la puissance du tube. L’algorithme de reconstruction de l’image utilise la totalité de la dose appliquée, ce qui permet une grande flexibilité dans la pratique clinique. Ces faits constituent la base des protocoles de collimation étroite à courant et tension de tube élevés et de la diminution de l’épaisseur de tranche effective à 3 mm dans notre série.
La coopération des patients s’est nettement améliorée, en particulier chez les patients présentant une maladie avancée et des douleurs dorsales sévères. Le temps de balayage lui-même n’est pas l’inconvénient majeur dans notre cadre, car l’acquisition des données est effectuée sans produit de contraste IV ou oral. Dans cette application, le produit courant-temps du tube est le facteur limitant potentiel : en raison de l’énorme augmentation de la puissance du tube à rayons X, le produit courant-temps du tube a pu être maintenu dans des plages diagnostiques précises (250 mAs) chez tous les patients.
La résolution accrue dans la direction axiale (résolution z) exige un post-traitement dédié optimisé de l’ensemble des données CT. La reconstruction de reformations multiplanaires de haute qualité de l’ensemble de la colonne vertébrale peut être intégrée dans le flux de travail de routine en utilisant une unité de post-traitement efficace et rapide qui est intégrée dans le package CT.
En raison des incréments de reconstruction d’image qui se chevauchent fortement, tous nos ensembles de données de haute qualité comprenaient jusqu’à 800 images axiales. Pour l’interprétation des images, le nombre d’images a été réduit à un nombre limité et raisonnable, en utilisant des reformations multiplanaires de la colonne vertébrale en orientations sagittale et coronale. Par rapport à l’imagerie par résonance magnétique et à la radiographie, la reconstruction multiplanaire d’ensembles de données MDCT permet une adaptation aux caractéristiques individuelles du patient (par exemple, scoliose). En cas de découverte d’une anomalie, les coupes axiales de la région peuvent fournir des informations supplémentaires sur la taille de la tumeur et l’implication des tissus mous.
Selon le système de stadification introduit par Durie et Salmon il y a plus de 20 ans, l’infiltration osseuse dans le myélome multiple a une influence significative sur la thérapie. Les patients souffrant de myélome multiple de stade I avec seulement des altérations limitées des paramètres sanguins et moins de deux lésions squelettiques à la radiographie sont suivis cliniquement sans thérapie, alors que les patients souffrant de myélome multiple de stade II ou III nécessitent une chimiothérapie. Il est donc important d’évaluer suffisamment l’extension osseuse dans le myélome multiple lors de la stadification initiale.
Les radiographies sont indispensables pour fournir des informations détaillées sur l’os cortical et trabéculaire. La substitution de l’imagerie par résonance magnétique à la radiographie de la colonne vertébrale et du bassin conduit à une sous-estimation d’environ 10% des patients atteints de myélome multiple de stade III . La supériorité du scanner sur la radiographie pour évaluer l’étendue de la tumeur dans des zones circonscrites de la colonne vertébrale chez les patients atteints de myélome multiple a été démontrée par plusieurs études (Fig. 1A,1B,1C). Dans notre population de patients, nous avons trouvé plus de lésions osseuses sur la TDM que sur la radiographie conventionnelle en évaluant exclusivement les reformations multiplanaires (Fig. 2A,2B,2C). La TDM a révélé un nombre nettement plus élevé de lésions osseuses, notamment au niveau du sacrum et du bassin (Fig. 3A,3B). Parmi le nombre limité de patients de notre étude, cinq (27,8 %) sur 18 présentaient deux ou plusieurs lésions osseuses lytiques sur la TDM qui n’avaient pas été reconnues de manière adéquate par l’imagerie RM seule (Fig. 4A, 4B, 4C). Lorsque la radiographie conventionnelle a été utilisée, trois patients (16,7 %) présentant des lésions osseuses lytiques avancées n’ont pas été reconnus de manière adéquate. Ces patients ont donc été sous-estimés par l’imagerie par RM et la radiographie. Une ostéopénie simplement diffuse était difficile à évaluer sur la TDM. Ce résultat n’étant pas spécifique, une corrélation entre la TDM ou la radiographie conventionnelle et l’imagerie par RM semble être nécessaire pour une évaluation plus approfondie de l’ostéopénie (Fig. 5A,5B,5C,5D,5E). Néanmoins, jusqu’à 20% des examens d’imagerie par RM peuvent être sans particularité malgré une infiltration majeure de la moelle osseuse .
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Fig. 1A. -Homme de 77 ans présentant un myélome multiple de stade III selon les critères de Durie et Salmon . La radiographie latérale de la colonne lombaire montre un myélome multiple touchant L2-L4.
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Fig. 1B. -Homme de 77 ans présentant un myélome multiple de stade III selon les critères de Durie et Salmon . La reformation sagittale de l’ensemble des données de la tomodensitométrie multidétecteur montre une ostéopénie diffuse et des lésions focales comme signes d’une infiltration du myélome multiple dans toute la colonne vertébrale. La lésion focale proche de la plaque terminale de L1 (flèches) n’est pas visible sur la radiographie conventionnelle (A).
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Fig. 1C. -Homme de 77 ans présentant un myélome multiple de stade III selon les critères de Durie et Salmon . L’image RM sagittale pondérée en T1 (TR/TE, 487/20) montre une infiltration du myélome multiple dans toute la colonne vertébrale, y compris la lésion de L1 (flèches).
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Fig. 2A. -Homme de 68 ans présentant un myélome multiple récemment diagnostiqué, stade III selon les critères de Durie et Salmon . La radiographie latérale de la colonne lombaire correspondant au scanner multidétecteur (MDCT) et à l’image RM montre une grande lésion ostéolytique affectant la crête postérieure de L5 (flèches). D’autres lésions de plus de 1 cm de diamètre dans la colonne lombaire et dans T3 et T9 ne sont pas reconnaissables sur les radiographies conventionnelles.
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Fig. 2B. -Homme de 68 ans présentant un myélome multiple récemment diagnostiqué, stade III selon les critères de Durie et Salmon . La TDM met en évidence des lésions de diamètre supérieur à 10 mm en L5 (flèches) ainsi qu’en L1-L4, T3 et T9 (pointes de flèches). Une ostéopénie diffuse ou des lésions d’un diamètre compris entre 5 mm et 1 cm sont visibles dans toutes les vertèbres représentées. L’empreinte de la plaque de base est visible dans L1.
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Fig. 2C. -Homme de 68 ans présentant un myélome multiple nouvellement diagnostiqué, stade III selon les critères de Durie et Salmon . L’image RM sagittale pondérée en T2 (TR/TE, 2957/120 ; longueur de l’écho-train, 13) montre une infiltration tumorale de toutes les vertèbres représentées. Les lésions de plus de 1 cm dans la colonne lombaire (pointes de flèche), en particulier dans L5 (flèche), sont clairement représentées.
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Fig. 3A. -Homme de 77 ans avec de longs antécédents de myélome multiple. La radiographie du bassin montre une importante ostéolyse de l’os iliaque droit (flèches), y compris de la crête iliaque. Une ostéosynthèse a été réalisée du côté gauche après une fracture pathologique du col du fémur gauche due à une infiltration de myélome multiple.
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Fig. 3B. -Homme de 77 ans avec de longs antécédents de myélome multiple. La reformation multiplanaire de l’ensemble des données du scanner multidétecteur révèle la destruction de l’acétabulum droit (flèches droites) et une lésion métastatique plus petite de l’acétabulum gauche (astérisque). L’ostéolyse de l’os iliaque droit est visible (flèches courbes). Une métastase supplémentaire de l’os iliaque gauche (pointes de flèche), non visible sur la radiographie conventionnelle (A), est évidente.
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Fig. 4A. -Homme de 68 ans ayant des antécédents de myélome multiple, stade III selon les critères de Durie et Salmon . La radiographie latérale de la colonne lombaire montre plusieurs lésions osseuses lytiques, dont une en L5 (flèche).
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Fig. 4B. -Homme de 68 ans ayant des antécédents de myélome multiple, stade III selon les critères de Durie et Salmon . La même lésion en L5 est visible sur la reformation multiplanaire calculée à partir de l’ensemble des données du scanner multidétecteur (flèche).
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Fig. 4C. -Homme de 68 ans ayant des antécédents de myélome multiple, stade III selon les critères de Durie et Salmon . L’image RM sagittale pondérée en T1 (TR/TE, 48/20) montre un signal homogène de L5 sans lésion focale.
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Fig. 5A. -Femme de 82 ans présentant un myélome multiple, stade III selon les critères de Durie et Salmon . La radiographie latérale de la colonne thoracique montre une ostéopénie diffuse de toutes les vertèbres.
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Fig. 5B. -Femme de 82 ans présentant un myélome multiple, stade III selon les critères de Durie et Salmon . La radiographie de la colonne lombaire présente les mêmes résultats que A.
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Fig. 5C. -Femme de 82 ans présentant un myélome multiple, stade III selon les critères de Durie et Salmon . La reformation multiplanaire sagittale de la colonne lombaire et thoracique calculée à partir de l’ensemble des données de la tomodensitométrie multidétecteur montre également une ostéopénie diffuse. Quelques lésions supérieures à 5 mm mais inférieures à 1 cm sont également visibles.
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Fig. 5D. -Femme de 82 ans présentant un myélome multiple, stade III selon les critères de Durie et Salmon . L’image RM sagittale pondérée en T1 (TR/TE, 487/20) montre une infiltration tumorale diffuse de toutes les vertèbres lombaires et thoraciques.
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Fig. 5E. -Femme de 82 ans présentant un myélome multiple, stade III selon les critères de Durie et Salmon . Après administration de gadopentétate diméglumine, l’image RM sagittale pondérée en T1 (487/20) des vertèbres thoraciques et lombaires montre un rehaussement diffus du contraste.
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L’évaluation du risque de fracture vertébrale est une autre difficulté chez les patients atteints de myélome multiple. Les études précédentes n’ont pas réussi à montrer une corrélation entre les lésions focales de la moelle osseuse sur les images RM et les fractures par compression vertébrale . Étant donné que le myélome multiple entraîne non seulement des lésions osseuses focales mais aussi une réduction diffuse de la structure trabéculaire se présentant comme une ostéopénie sur le scanner et la radiographie conventionnelle, l’estimation du risque de fracture de ces vertèbres reste un défi. Par conséquent, nous n’avons évalué les lésions vertébrales focales qu’en vue d’une instabilité potentielle. Sur la TDM, nous avons vu deux fois plus de lésions potentiellement instables que sur la radiographie conventionnelle et encore plus de lésions considérées à risque de fracture que sur l’imagerie par RM.
Un avantage majeur de la TDM par rapport à l’imagerie par RM pour évaluer la stabilité osseuse est la délimitation distincte des structures osseuses corticales. Néanmoins, au cours d’un suivi d’un an, nous n’avons observé que deux nouvelles infractions mineures. Toutes deux ont été correctement prédites par la TDM, alors que l’imagerie par RM et la radiographie conventionnelle ne permettaient de prédire qu’une seule de ces fractures. Notamment, sept vertèbres considérées comme à risque de fracture sur la MDCT et six vertèbres considérées comme à risque de fracture sur l’imagerie MR étaient situées dans la colonne thoracique ; sur la radiographie conventionnelle, seules trois de ces lésions ont été reconnues. Cette observation reflète la difficulté d’évaluer les radiographies de la colonne thoracique. La superposition par les structures pulmonaires et la ceinture scapulaire est un handicap bien connu à cet égard. Par conséquent, l’imagerie en coupe est utile pour l’évaluation du myélome multiple, en particulier dans le thorax. De plus, la TDM permet une évaluation de la cage thoracique et de l’épaule, qui sont des régions communes pour l’infiltration du myélome multiple, en un seul examen.
En conclusion, la TDM permet l’imagerie de la totalité de la colonne vertébrale en utilisant des protocoles de collimation fine. Les reformations multiplanaires des ensembles de données MDCT réduisent le nombre d’images à évaluer et fournissent des informations détaillées sur l’implication osseuse dans le myélome multiple. En particulier dans les régions anatomiquement complexes comme le bassin et la colonne thoracique, la TDM est supérieure à la radiographie conventionnelle. Cependant, l’exposition à une dose élevée rend indispensable un régime strict pour ce protocole d’examen. Étant donné que le myélome multiple touche principalement des patients âgés, nous pensons que ce protocole à haute dose est adapté à l’évaluation osseuse du myélome multiple. Les considérations de dose ne constituent donc pas un inconvénient majeur à cet égard. Pour les examens de suivi, des protocoles à dose réduite doivent être envisagés.
Par rapport à la radiographie conventionnelle et à l’imagerie par RM, la TDM fournit des informations plus détaillées sur le risque de fracture vertébrale. L’évaluation de l’ostéopénie par TDM et radiographie conventionnelle n’est pas spécifique et peut conduire à une mauvaise interprétation des résultats d’imagerie si la TDM ou la radiographie conventionnelle est utilisée sans corrélation avec l’imagerie par RM. Pour évaluer les modifications diffuses de la moelle osseuse, l’IRM reste la modalité d’imagerie de choix. Étant donné que l’imagerie par RM de la colonne vertébrale montre des résultats normaux chez jusqu’à 20 % des patients présentant une infiltration prouvée de la moelle osseuse, la stadification initiale du myélome multiple devrait inclure l’imagerie par RM en combinaison avec la TDM de la colonne vertébrale.
En outre, la méthode présentée convient à l’évaluation des lésions osseuses dans d’autres tumeurs et peut être utilisée comme complément à la TDM combinée du thorax et de l’abdomen entier en un seul examen.