Études de contraction
La contraction a montré une nette différence entre les spécimens de diverticules et les témoins. Dans le groupe diverticule, tous les spécimens ont montré une courbe de contraction plus lente et plus faible avec une amplitude plus faible, un temps plus long jusqu’au pic de contraction et un temps de demi relaxation beaucoup plus long (figure 27-2). Les valeurs sont statistiquement significatives pour le temps jusqu’au pic de contraction et le temps de demi relaxation et la vitesse d’augmentation de la force, indiquant une force absolue réduite et une contraction plus lente chez les patients atteints du diverticule de Zenker (tableau 27-1).
Les données obtenues à partir des analyses pathologiques, enzymohistochimiques et immunohistochimiques démontrent une perturbation évidente de tous les paramètres analysés dans le diverticule de Zenker par rapport au groupe témoin (tableau 27-2). Plus particulièrement, on a observé une atrophie, une hypertrophie, une variation de taille, une nécrose, une fibrose, une inflammation et des noyaux centraux (figure 27-3). Des fibres rouges déchiquetées (accumulation anormale de mitochondries) étaient fréquemment observées et la présence de bâtonnets de némaline (densification anormale de la bande Z) était occasionnellement notée. Tous les changements étaient suffisamment importants pour être considérés comme pathologiques. Chez deux patients seulement (5 %), tous les éléments susmentionnés étaient normaux. La distribution des types de fibres était – à une exception près – prédominante pour les fibres de type I avec une estimation de 70% pour le type I contre 30% pour le type II dans le groupe Zenker. Dans le groupe témoin, le type II prédominait dans trois biopsies, tandis que le type II était prédominant dans certains faisceaux dans trois autres spécimens (figure 27-4). La coloration de l’acétylcholinestérase et des neurofilaments présentait un profil hétérogène et faible par rapport aux témoins au moins dans 75 % des 44 biopsies. Dans la plupart des cas, plus de 50 % des fibres individuelles n’étaient pas colorées (figure 27-5). Chez 10 patients, une biopsie a été réalisée sous le muscle cricopharyngien au niveau de la paroi musculaire de l’œsophage cervical ; chez 8 d’entre eux, elle a été associée à une biopsie du muscle sternocléidomastoïdien – bien sûr, chez tous les patients, à une biopsie du muscle cricopharyngien. Les spécimens de biopsie du muscle sterno-cléido-mastoïdien étaient tous strictement normaux. La fibre de type II prédomine nettement (25 à 75 %). Les biopsies du muscle cervical de l’œsophage ont montré exactement la même pathologie, bien qu’un peu moins prononcée, que celle décrite pour le muscle cricopharyngien.
Les études enzymohistochimiques, ainsi que les études en microscopie électronique, ont suggéré la présence d’une accumulation anormale de mitochondries. Nos études ultérieures se sont donc concentrées sur les aspects biochimiques des échantillons de biopsie.8 Les concentrations d’adénosine triphosphatase (ATPase) et de nicotinamide adénine dinucléotide (NAD), qui est une coenzyme essentielle dans la phosphorylation oxydative, ont été analysées. Cette analyse a été réalisée par chromatographie liquide à haute performance sur des biopsies du muscle cricopharyngien de 14 patients atteints de ZD et de 6 témoins (tableau 27-3). L’ATPase était significativement réduite dans le muscle cricopharyngé des patients atteints de ZD (5,8 µmol/g de poids sec) par rapport à la teneur en ATPase du muscle cricopharyngé des témoins (10,4 µmol/g de poids sec, P = 0,0033). Le NAD était également réduit de manière significative dans le muscle cricopharyngien des patients atteints de ZD (0,54 contre 0,903 µmol/g de poids sec, P = 0,0011), suggérant ainsi une synthèse déficiente de l’ATPase.
Pour exclure un biais possible dans les valeurs causées par l’augmentation de la fibrose et la diminution subséquente de la quantité absolue de fibres musculaires par gramme de poids sec, une étude de la créatine phosphokinase a été réalisée. La créatine phosphokinase est une excellente mesure de la quantité absolue de tissu musculaire présent dans un spécimen de biopsie donné. Il n’y avait pas de différence dans la mesure de la créatine phosphokinase entre le tissu musculaire cricopharyngé dans le diverticule de Zenker et chez les témoins. Ces données suggèrent fortement que, pour la même quantité de tissu musculaire, l’ATPase et la charge énergétique sont effectivement déficientes dans le muscle cricopharyngé des patients atteints de diverticule de Zenker.
Ces études semblent indiquer des preuves d’anomalies à la fois neurogéniques et myogéniques comme cause sous-jacente potentielle du dysfonctionnement de l’UES. D’autres travaux réalisés par Venturi et al9 indiquent une teneur en collagène significativement plus élevée dans le muscle cricopharyngien et la musculeuse de l’œsophage sous le muscle cricopharyngien par rapport à un groupe témoin. Dans le muscle cricopharyngien, les rapports isodesmosine/desmosine et collagène/élastine étaient significativement plus élevés chez les patients présentant un diverticule de Zenker que chez les témoins. Ces données, ainsi que les nôtres, indiquent que le muscle cricopharyngien et la partie supérieure du muscle strié de l’œsophage cervical sont impliqués dans la pathogenèse du diverticule de Zenker. Ces résultats soutiennent donc l’extension de la myotomie dans le muscle de l’œsophage cervical proximal en dessous du muscle cricopharyngien.
Très probablement, il n’existe pas de mécanisme pathogène unique pour le développement du diverticule de Zenker. Cependant, à ce stade, une mauvaise compliance de l’EUS plutôt qu’une incoordination cricopharyngée semble être l’explication la plus plausible.
La précision croissante des techniques d’imagerie, de l’endoscopie, de la manométrie et de la manofluographie10 a encore avalisé le fait que le diverticule de Zenker doit être considéré comme un diverticule de pulsion secondaire à une perturbation sous-jacente de la fonction du muscle cricopharyngé et d’un soi-disant sphincter œsophagien supérieur proximal. Le reflux gastro-œsophagien a été mis en cause par certains auteurs sur la base d’une prévalence élevée de reflux pathologique dans la population de Zenker. Le reflux chronique du contenu gastrique acide provoquerait au fil du temps une atteinte chronique du muscle cricopharyngien. Cependant, la validation de cette hypothèse fait défaut.11 Dans la présentation des symptômes, le dysfonctionnement du muscle cricopharyngien joue un rôle primordial, bien que la présence de la poche, surtout si elle est plus grande, contribue également à la symptomatologie.