Conjonctivite

Synonymes : conjonctivite, œil rose

Overview

Le terme conjonctivite désigne une inflammation de la conjonctive ; une atteinte cornéenne associée donne lieu à une kératoconjonctivite et une atteinte des paupières suggère une blépharoconjonctivite. Cet article traite du diagnostic des différents types de conjonctivite.

La conjonctivite peut être classée comme infectieuse ou non infectieuse, et comme aiguë, chronique ou récurrente. Les causes de la conjonctivite infectieuse comprennent les virus et les bactéries. Les types de conjonctivite non infectieuse sont allergiques, mécaniques/irritatives/toxiques, à médiation immunitaire et néoplasiques. Les causes de la conjonctivite non infectieuse peuvent se chevaucher.

La conjonctivite est une affection mondiale qui peut toucher tous les groupes d’âge. Il n’y a pas de prépondérance de sexe, ethnique ou sociale. Bien qu’il s’agisse généralement d’un problème relativement mineur, la conjonctivite peut avoir un impact considérable sur le temps de travail perdu et, très occasionnellement, peut entraîner des séquelles permanentes ou menaçant la vue.

Si vous évaluez un problème conjonctival qui pourrait ne pas être une conjonctivite, consultez l’article distinct Diagnostiquer les problèmes conjonctivaux pour en savoir plus sur l’évaluation de la conjonctive et pour obtenir des détails sur :

• Traumatisme conjonctival.
• Les affections dégénératives de la conjonctive (pinguecula, ptérygion, concrétions, kystes de rétention).
• Les autres affections inflammatoires (syndrome de la pêche au mucus, conjonctivite ligneuse).
• Maladies cutanéo-muqueuses vésicantes (pemphigoïde cicatricielle, syndrome de Stevens-Johnson).
• Lésions conjonctivales (pigmentées, squameuses et autres tumeurs).

Présentation

Symptômes

• Oeil rouge, généralement généralisé, souvent bilatéral.
• L’irritation, la grogne et la gêne sont typiques ; une douleur importante suggère d’autres diagnostics.
• L’écoulement, qui peut être aqueux, mucoïde, collant ou purulent selon la cause.
• La photophobie n’est pas typique : elle suggère une atteinte cornéenne.
• L’acuité visuelle ne doit pas être altérée. Toute altération de la vision est liée au larmoiement et à l’écoulement brouillant le champ visuel ; envisager un diagnostic différentiel s’il existe une véritable diminution de l’acuité.

Signes

• Injection conjonctivale avec vaisseaux conjonctivaux dilatés.
• Chémosis conjonctival (œdème conjonctival).
• Follicules ou papilles :
• Les follicules conjonctivaux sont des collections rondes de lymphocytes, plus importantes dans le fornix inférieur, qui apparaissent comme de petits nodules en forme de dôme, pâles au sommet et sans vaisseaux centraux proéminents, bien que des vaisseaux sanguins puissent les recouvrir. Ils sont typiquement observés dans les conjonctivites causées par des virus, des bactéries atypiques et des toxines, y compris certains médicaments topiques (notamment la brimonidine).
• Les papilles ont un aspect pavé de nodules aplatis avec des noyaux vasculaires centraux, apparaissant rouges en surface et pâles à la base. Elles sont le plus souvent associées à une réponse immunitaire allergique, comme dans les kératoconjonctivites vernales et atopiques, ou à une réponse à un corps étranger tel qu’une lentille de contact. Les papilles recouvrent la surface tarsale de la paupière supérieure et peuvent atteindre une grande taille (conjonctivite papillaire géante).
• Atteinte cornéenne (cela se produit rarement) : œdème, néovascularisation et érosions épithéliales ponctuées.

Évaluation

Histoire

Prenez une histoire complète de la condition, y compris le début, la nature des symptômes et les facteurs exacerbants ou atténuants.

Demandez spécifiquement :

• Maladie récente des voies respiratoires supérieures.
• Contacts infectieux récents, en particulier à d’autres cas de conjonctivite.
• Ecoulement matinal et collant, car le patient est susceptible de l’avoir nettoyé.
• Port de lunettes ou de lentilles de contact (et hygiène des lentilles).
• Exposition chimique (y compris exposition professionnelle).
• Médicaments.
• Exposition aux rayons ultraviolets (y compris lampes solaires et lampes à souder).
• Antécédents de corps étranger ou de traumatisme oculaire.

L’anamnèse générale doit comprendre :

• Maladie systémique connue (notamment diabète, affections auto-immunes et inflammatoires, VIH).
• Symptômes et signes potentiellement liés à une maladie systémique, une allergie, une inflammation, une activation de l’herpès zoster et des affections auto-immunes.

Examen

• Porter des gants en cas de suspicion d’infection adénovirale – celle-ci est extrêmement contagieuse (nettoyer tout le matériel après utilisation).
• Recherchercher des signes de malaise généralisé et des ganglions préauriculaires.
• Vérifier l’acuité visuelle.
• Oeil externe : évaluer les signes de cellulite orbitaire, de blépharite, d’éruption herpétique ou de blocage nasolacrimal.
• Conjonctives : regarder le modèle de congestion, d’écoulement et pour la présence de follicules ou de papilles.
• Papilles – elles se forment lorsque l’inflammation conjonctivale est effectivement limitée par des septa fibreux, donnant ainsi lieu à l’apparition de renflements vasculaires, généralement trouvés sur la conjonctive tarsale supérieure. Elles peuvent coalescer pour former des papilles géantes (cobblestone).
• Follicules – ce sont des collections lymphoïdes et ressemblent à des bosses gélatineuses pâles surélevées (comme de petits grains de riz). On a tendance à les trouver sur la conjonctive tarsienne inférieure et le long du bord supérieur du tarse.
• Cornée : notez s’il y a des signes d’atteinte cornéenne. La coloration est une partie essentielle de l’examen.
• Fundoscopie : elle est nécessaire si vous n’êtes pas sûr du diagnostic. Recherchez une opacification de la chambre antérieure.

Investigations

Généralement, le diagnostic est rapidement posé après l’anamnèse et l’examen, mais des examens complémentaires sont justifiés (orientation vers un spécialiste) dans les circonstances suivantes :

• Ecoulement purulent important.
• Conjonctivite folliculaire.
• Conjonctivite néonatale.
• Étiologie peu claire.
• Non-réponse au traitement conventionnel.

Diagnostic différentiel : affections à écarter avant de diagnostiquer une conjonctivite

• Uvéite : une douleur marquée, une photophobie et éventuellement une baisse de l’acuité visuelle doivent tirer la sonnette d’alarme dans le cas d’une « conjonctivite » ne répondant pas au traitement conventionnel, en particulier chez les patients ayant déjà eu des épisodes antérieurs. Ces symptômes suggèrent des conditions inflammatoires plus profondes de l’œil.
• Glaucome : vérifier la présence d’une acuité visuelle réduite, d’une cornée trouble, d’une pupille fixe et d’un malaise systémique aigu. Le glaucome aigu est extrêmement douloureux et provoque généralement des nausées et des vomissements – il est peu probable qu’il soit confondu avec une conjonctivite.
• Herpès zoster ophtalmique : les signes comprennent une douleur herpétique sévère, qui peut survenir avant l’éruption, et l’éruption vésiculaire classique affectant la pointe si le nez. Il y a souvent une conjonctivite associée.
• Kératite : elle peut être associée à une conjonctivite mais peut survenir seule, souvent secondaire à une infection (il faut s’en méfier chez les porteurs de lentilles de contact) – rechercher l’unilatéralité, une douleur intense et une photophobie. La kératite peut également se produire sur un ptérygion surélevé, qui peut devenir sec, enflammé et douloureux.
• Sclérite et épisclérite : elles sont unilatérales, avec une injection localisée et une douleur (épisclérite) ou une douleur intense et ennuyeuse (sclérite).
• Corps étranger : le patient peut ne pas s’en souvenir. Si vous ne trouvez pas de corps étranger mais que vous le suspectez quand même fortement, faites un double retournement des paupières après avoir instillé un anesthésique topique ou adressez-vous à l’équipe d’ophtalmologie.
• Traumatisme : il n’est pas toujours mémorisé par le patient et peut être mécanique ou chimique. Rappelez-vous, lorsqu’il y a un traumatisme du globe, et s’il y a des antécédents de soudage, de meulage ou de perçage lorsque des particules ont pu être projetées dans l’œil, envisagez la possibilité d’une pénétration du globe et colorez l’œil pour rechercher une fuite de liquide. La pénétration du globe qui n’implique pas les zones cornéennes peut être relativement asymptomatique.

Identifier les différents types de conjonctivite

Les conjonctivites d’étiologies différentes peuvent sembler se présenter de façon similaire. Il existe quelques traits distinctifs utiles :

Symptômes aigus

Les symptômes aigus sont caractéristiques des formes infectieuses et allergiques de conjonctivite et sont également moins souvent observés dans les cas d’infestation.

Les traits caractéristiques de la conjonctivite infectieuse comprennent des antécédents de contact étroit avec une autre personne affectée, des symptômes d’infection des voies respiratoires supérieures et une conjonctivite débutant dans un œil et s’étendant à l’autre. Les yeux sont souvent collés l’un à l’autre après le sommeil, un écoulement mucopurulent peut être présent à l’examen et il peut y avoir un ganglion lymphatique hypertrophié devant l’oreille.

Causes de la conjonctivite virale
Ils comprennent :

• Adenovirus (la conjonctivite virale la plus courante, qui peut être isolée ou faire partie d’une épidémie).
• Virus herpès simplex (HSV).
• Herpès zoster ophtalmique (HZV).
• Molluscum contagiosum.
• Plusieurs affections virales systémiques présentent une conjonctivite comme caractéristique, notamment la rougeole, la rubéole, les oreillons, la mononucléose infectieuse, la varicelle et le VIH.

Causes de conjonctivite bactérienne
Celles-ci comprennent :

• Conjonctivite bactérienne – le plus souvent causée par Staphylococcus spp, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis.
• La conjonctivite hyperaiguë est une conjonctivite rare mais grave qui se développe très rapidement en raison d’une infection par la gonorrhée.
• La conjonctivite à chlamydia se présente plus souvent comme une conjonctivite chronique chez les nouveau-nés (ophtalmie néonatale) et les personnes sexuellement actives.
• La conjonctivite est parfois observée dans la maladie de Lyme, bien qu’elle entraîne plus souvent une inflammation oculaire supplémentaire et plus profonde.

Conjonctivite allergique/vernale atopique
Ce sont :

• Conjonctivite allergique saisonnière : conjonctivite récurrente à la même période chaque année.
• Conjonctivite allergique perannuelle : symptômes quotidiens tout au long de l’année, souvent au réveil.
• Conjonctivite papillaire géante : de grandes papilles sont présentes sur la face interne de la paupière supérieure. Elle survient principalement chez les personnes utilisant des lentilles de contact, ou après une chirurgie oculaire. Les symptômes évoluent généralement lentement.
• Dermatoconjonctivite de contact : associée à l’utilisation de collyres.

Infestation
Pédiculose (poux de tête, poux du pubis).

Symptômes chroniques (>4 semaines)

La plupart des infections bactériennes et virales se résolvent spontanément en deux semaines. Les infections à chlamydia et certaines infections bactériennes peuvent provoquer des conjonctivites chroniques qui durent des semaines ou des mois si elles ne sont pas traitées.

Les investigations microbiologiques ne sont pas considérées comme nécessaires lorsqu’il y a une courte histoire de conjonctivite infectieuse car la plupart des cas se résorbent spontanément. Cependant, la prise en charge des infections chroniques nécessite une identification microbiologique de l’organisme responsable. Les causes de conjonctivite chronique comprennent :

• Conjonctivite infectieuse persistante/récurrente.
• Chlamydia/trachome.
• Molluscum contagiosum.
• Réaction toxique.
• Kératoconjonctivite limbique supérieure.
• Blépharite.

Si des follicules sont présents

Avec des ganglions préauriculaires
Suggère une conjonctivite toxique, un molluscum, une pédiculose.

Sans ganglions préauriculaires

• Avec signes herpétiques : suggère une conjonctivite à HSV.
• Sans signes herpétiques : suggère une conjonctivite adénovirale ou une chlamydiose.

Si des papilles sont présentes

Etablir le type d’écoulement

• Ecoulement purulent sévère, gonflement des paupières : infection gonococcique.
• Ecoulement purulent peu abondant : bactérie autre que le gonocoque.
• Ecoulement aqueux : allergique, atopique.
• Ecoulement mucoïde : envisager une conjonctivite vernale.

Voir aussi l’article séparé sur l’œil rouge qui couvre l’évaluation générale et le diagnostic de l’œil rouge en soins primaires.

Gestion

Voir les articles distincts sur la conjonctivite infectieuse, la conjonctivite allergique et l’ophtalmie néonatale pour plus de détails sur la gestion de ces conditions.

Autres types de conjonctivite

Conjonctivite cicatricielle

Ceci fait référence à un groupe de conditions inflammatoires affectant la conjonctive. Elles entraînent des cicatrices (le terme cicatriciel signifie cicatrisation), une perte de fonction et, potentiellement, une perte de la vue. Toutes doivent être référées en urgence pour un examen ophtalmologique.

Causes de la conjonctivite cicatricielle primaire
Il s’agit notamment :

• Pemphigoïde muqueuse oculaire : on pense qu’il s’agit d’une réaction d’hypersensibilité de type II affectant la membrane basale des surfaces muqueuses. La muqueuse buccale et la conjonctive sont le plus souvent touchées. Le traitement consiste en des stéroïdes topiques et des antibiotiques, mais la phase aiguë de la maladie peut justifier une immunosuppression systémique.
• Erythème multiforme, syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique : ces affections sont des vascularites aiguës qui peuvent être des formes différentes de la même maladie. On pense qu’elles résultent d’une réaction d’hypersensibilité de type III. La prise en charge dépend de l’affection sous-jacente ; cependant, l’inflammation oculaire peut être sévère et est susceptible de nécessiter un traitement topique et systémique.

Causes de la conjonctivite cicatricielle secondaire
Il s’agit notamment :

• Traumatisme : toute forme de traumatisme, y compris la chirurgie et les lésions thermiques, chimiques et radiologiques, peut provoquer une cicatrisation.
• Blépharite antérieure chronique et sévère : la réduction du film lacrymal associée à la blépharite peut provoquer une irritation chronique et des cicatrices.
• Médicaments : peuvent provoquer une irritation légère à sévère. Les médicaments systémiques comme la pénicillamine et les médicaments topiques (nombreux, dont le timolol et la pilocarpine) peuvent avoir cet effet.
• Maladies héréditaires : la dysplasie ectodermique entraîne des anomalies des cheveux ou des dents qui peuvent être associées à une cicatrice conjonctivale.
• Problèmes systémiques : de nombreuses affections inflammatoires et auto-immunes peuvent provoquer une conjonctivite cicatricielle, notamment la rosacée, le syndrome de Sjögren et la maladie du greffon contre l’hôte.
• Néoplasie : une maladie conjonctivale unilatérale peut, rarement, représenter un carcinome des cellules sébacées, une néoplasie intraépithéliale conjonctivale ou un carcinome épidermoïde. Ceci est très rare mais en cas d’inquiétude, il faut référer pour un avis ophtalmologique urgent.

La prise en charge de ces affections variera en fonction de la cause sous-jacente.

Syndrome de la paupière tombante

Ce syndrome survient le plus souvent chez des patients obèses souffrant d’apnée du sommeil. L’ectropion nocturne des paupières entraîne un contact conjonctival avec la literie. Il peut occasionnellement entraîner une cicatrice cornéenne. Il y aura un gonflement de la paupière supérieure et une réaction papillaire diffuse, et il peut y avoir un pannus. Un soulagement temporaire peut être obtenu avec des lubrifiants et un bandage de la paupière. Le traitement définitif est chirurgical.

Conjonctivite papillaire géante

C’est une conjonctivite irritative qui survient progressivement en réponse au port prolongé de lentilles de contact, aux sutures cornéennes exposées ou à la présence d’une prothèse oculaire. Elle se caractérise par une hypertrophie papillaire, un écoulement mucoïde et, dans les cas graves, un ptosis. Le traitement implique l’élimination de l’irritant, ainsi que l’utilisation de compresses froides, de lubrifiants et de stabilisateurs topiques des mastocytes.

Syndrome oculoglandulaire de Parinaud

Cette affection rare peut survenir à la suite de la maladie des griffes du chat, de la tularémie, de la sporotrichose, de la tuberculose, de la syphilis et de la mononucléose infectieuse. Elle se manifeste par un malaise généralisé et une conjonctivite unilatérale. Elle répond au traitement de la cause sous-jacente.

Pédiculose (poux de tête, poux du pubis)

Etat unilatéral/bilatéral résultant de la colonisation des cils par les poux de tête ou les poux du pubis. Elle donne lieu à des démangeaisons, et des poux adultes seront vus sur les paupières. Il faut procéder à l’élimination mécanique des poux et de leurs œufs ; une pommade ophtalmique antimicrobienne est utilisée pour les cils. Dans le cas des poux de tête, le cuir chevelu doit également être traité, tandis que dans le cas des poux du pubis, un traitement anti-poux est nécessaire pour le reste du corps (le traitement doit être étendu aux partenaires sexuels).

Kératoconjonctivite limbique supérieure

Il s’agit d’une affection chronique peu fréquente qui touche principalement les femmes de la cinquantaine ayant un dysfonctionnement de la thyroïde. Les patients se plaignent de symptômes non spécifiques de type conjonctivite (sensation de corps étranger, brûlure, écoulement mucoïde) qui vont et viennent pendant plusieurs années avant de finir par disparaître. On observe un épaississement de la conjonctive autour du limbe cornéen supérieur et un pannus cornéen. Des érosions épithéliales ponctuées peuvent être présentes. Des compresses froides, une lubrification régulière et, occasionnellement, des anti-inflammatoires sont utilisés pour gérer l’affection.

Conjonctivite toxique

Utilisation prolongée (>1 mois) d’aminoglycosides, d’antiviraux ou de gouttes avec conservateurs, et utilisation inappropriée de préparations en vente libre contenant des vasoconstricteurs, peuvent donner lieu à une conjonctivite irritante. Le diagnostic se fait par exclusion. Il y aura une hyperémie conjonctivale et des follicules. Le traitement consiste à arrêter l’agent incriminé et à utiliser des mesures de soutien (compresses fraîches, lubrifiants sans conservateur) jusqu’à la disparition des symptômes.