Comprendre le remboursement de Medicaid

Medicaid est un programme précieux qui est conçu pour payer les soins médicaux pour les personnes qui ne peuvent pas se le permettre elles-mêmes. Comprendre le processus de remboursement peut devenir un peu compliqué, et avec nos nombreuses années d’expérience en tant que société de planification et de conseil Medicaid, nous aimerions discuter et faire la lumière sur le sujet.

Selon votre état, les méthodes de remboursement Medicaid dépendent d’une variété de facteurs, mais il y a plusieurs critères qui restent assez universels. Cependant, avant d’aborder les processus de remboursement, il est impératif de bien comprendre les différents modèles Medicaid :

• Le modèle de rémunération à l’acte

• Le modèle de soins gérés

Le modèle de rémunération à l’acte
Avec le modèle de rémunération à l’acte (FFS), chaque service reçoit un remboursement spécifique en échange des services rendus. Les tarifs FFS sont conçus pour payer les médecins uniquement pour les soins qu’un individu a spécifiquement reçus. Malheureusement, cet échange n’est pas aussi avantageux pour les médecins que de travailler avec des patients qui ont une assurance privée. Ce mode de remboursement est directement opposé au modèle de soins gérés (voir ci-dessous).

• Quels sont les États qui utilisent encore le modèle FFS ? Au cours des dernières décennies, 38 États et le district de Columbia ont fait passer leurs plans Medicaid à une certaine forme de soins gérés pour au moins une partie de leurs programmes gouvernementaux. Douze États ne le font pas, dont le Connecticut, le Vermont et l’Oklahoma.

• Qui aime le modèle FFS et qui ne l’aime pas ? Puisque le modèle de rémunération à l’acte rembourse les factures des hôpitaux ou des médecins pour des frais détaillés, il incite les prestataires de soins de santé à administrer des traitements parfois inutiles, car le paiement dépend de la quantité plutôt que de la qualité des soins.

  Il y a certains avantages pour le patient car il n’est pas lié à une quantité limitée de soins : Leurs soins globaux ne sont pas gérés par un coordinateur de soins comme dans le modèle de soins gérés. Les compagnies d’assurance se protègent contre ces pratiques en fixant des limites pour chaque bénéficiaire de Medicaid. Les différents États n’apprécient évidemment pas particulièrement ce système, car il coûte souvent plus cher et l’ensemble de la charge des soins de santé repose sur leurs épaules.

Le modèle de soins gérés

Grâce à la loi sur les soins abordables, davantage d’États se tournent vers les services de soins gérés afin de gérer les dépenses de Medicaid. Environ 70% des bénéficiaires de Medicaid sont actuellement inscrits dans des systèmes de prestation de soins gérés Medicaid.

Dans le cadre des services de soins gérés, le patient est considéré comme un tout, plutôt que par des services individuels. Cela signifie que, quels que soient les services reçus par l’individu, Medicaid verse le même montant. Ce montant est ensuite divisé en fonction des services reçus. Si un individu a reçu un faible nombre de services, les prestataires peuvent recevoir plus d’argent pour chaque service. S’ils ont reçu un nombre élevé de services, les prestataires recevront moins d’argent par service.

Cette stratégie de paiement vise à garantir que les personnes ne reçoivent pas de services médicalement inutiles tout en fournissant à chaque patient la qualité de soins dont il a besoin. On craint toutefois que les patients ne reçoivent pas les services nécessaires à cause des médecins qui estiment avoir dépassé leur rémunération actuelle. Généralement, ces taux sont déterminés par le nombre de personnes inscrites dans le système, mais ils peuvent également être ajustés en fonction de facteurs tels que l’indice économique Medicare (MEI) et les taux d’ajustement à l’inflation déterminés par l’État qui sont propres à Medicaid.

• Qu’est-ce que l’indice économique Medicare et comment fonctionne-t-il ? L’indice économique Medicare (MEI) est une mesure de l’inflation des coûts de la pratique qui a été développée en 1975 comme un moyen d’estimer les changements annuels dans les coûts d’exploitation et les niveaux de revenus des médecins en fonction de l’inflation et du coût de la prestation de services.

• Qui est satisfait de ce système et qui ne l’est pas ? En général, les États sont satisfaits de ce modèle pour deux raisons. Un – ils paient désormais au plan de santé un tarif « capitalisé » – un tarif fixe – qui peut faire baisser considérablement le coût. Deux – cela transfère le risque financier de l’État vers le plan de santé, ainsi que la responsabilité de traiter avec les fournisseurs de soins de santé.

  Dans les années 1990, le passage du FFS à la capitation pure a déclenché la fureur des patients et des prestataires de soins de santé, car il incitait les médecins à fournir moins de services, quelle que soit la maladie. Cela a finalement conduit les médecins à éviter les patients les plus coûteux. La plupart des experts s’accordent cependant à dire que le modèle de soins gérés comporte moins de failles dans le système. Les services peuvent être fournis à beaucoup plus d’individus dans le besoin, et avec beaucoup plus d’efficacité.

Remboursement de Medicaid

Comprendre le système Medicaid, d’où vient l’argent et comment il bénéficie à chaque individu peut être complexe. De nombreux médecins choisissent de ne pas travailler avec Medicaid en raison de la difficulté de traiter ce remboursement. Heureusement, cependant, de nombreux médecins sont prêts à faire l’effort pour le bien des patients qui en ont besoin.

• Comment fonctionne le remboursement ? Cela dépend du modèle Medicaid employé par cet état. Pour le modèle FFS, généralement le programme d’assistance médicale des États paiera aux fournisseurs un taux standard pour un service médical donné. Dans le cadre du modèle de soins gérés, l’État paie à la MCO (Managed Care Organization) un taux capitalisé – un paiement par mois/par membre – quels que soient les services reçus. Ces montants peuvent être différents de ce que les médecins et les prestataires de soins peuvent facturer aux compagnies d’assurance privées ou aux particuliers.

  Dans certains cas, les prestataires peuvent demander des taux MA « améliorés » – c’est-à-dire un taux de remboursement plus élevé que la norme en fonction de facteurs tels que le taux FMAP (Federal Medical Assistance Percentage) et certains autres facteurs déterminants.

• Comment fonctionne le FMAP et comment les taux MA sont-ils affectés ? Le programme Medicaid est financé conjointement par le gouvernement fédéral et les États, et le gouvernement fédéral paie les États pour un pourcentage spécifique des dépenses, appelé FMAP. Les taux du FMAP varient selon les États en fonction de critères tels que le revenu par habitant. En moyenne, la part fédérale est d’environ 57 %, mais elle varie de 50 % dans les États plus riches à 75 % dans les États dont le revenu par habitant est plus faible – plus le revenu par habitant d’un État est faible, plus le taux de contrepartie fédéral de l’État est élevé. Par exemple, le taux du Mississippi est de 75 %, alors que celui de New York, du New Jersey, du Connecticut et de nombreux autres États est de 50 %, ce qui correspond au taux minimum du FMAP. En d’autres termes, pour chaque dollar de fonds publics dépensé pour Medicaid à New York, l’État peut retirer 1 dollar de fonds fédéraux de contrepartie, tandis que le Mississippi peut obtenir environ 3 dollars pour le même dollar dépensé. Les prestataires des États dont les taux FMAP sont plus élevés peuvent généralement s’attendre à un meilleur remboursement.

• Y a-t-il des exceptions aux taux FMAP standard ? Oui, il existe des exceptions à la formule du FMAP dans certains scénarios. À partir de 2014, l’ACA a établi des taux FMAP améliorés pour les services aux personnes ayant des revenus allant jusqu’à 138% du niveau de pauvreté fédéral et qui n’étaient pas couverts auparavant par Medicaid. Les États qui étendent la couverture Medicaid dans le cadre de l’ACA reçoivent un FMAP amélioré de 100 % pour la population en expansion pour la période 2014-2016. Cela signifie que pour cette période, le gouvernement fédéral prend en charge la totalité du coût de ces bénéficiaires nouvellement éligibles, puis passe à 90% à partir de 2020 ! Ce taux amélioré ne variera pas en fonction du revenu par habitant comme le FMAP de base, donc cet accord est assez attrayant pour les États comme à New York et au New Jersey, ainsi que pour les fournisseurs dans ces États.

• Combien les États fournissent-ils par rapport aux compagnies d’assurance privées ? En général, les taux de paiement de Medicaid varient d’un État à l’autre, mais pour de nombreux services, il ne paie en moyenne qu’environ 60 % de ce que paie Medicare ou l’assurance privée. C’est la raison pour laquelle de nombreuses maisons de retraite, des établissements de vie assistée et d’autres prestataires n’acceptent pas les patients de Medicaid.

• Combien de temps faut-il pour être remboursé ? Qui doit contacter qui ? De nombreux médecins et prestataires se sentent obligés, pour des raisons morales et financières, d’admettre un pourcentage de patients Medicaid dans leur cabinet, mais sont coincés entre le marteau et l’enclume. Les faibles taux de remboursement, les temps d’attente frustrants et la paperasserie de plus en plus complexe ne font pas une expérience de remboursement facile.

Ceci est un bref aperçu du contexte et du processus de remboursement de Medicaid pour les différents modèles Medicaid. Comme de plus en plus d’États adoptent le modèle de soins gérés et profitent des changements apportés aux soins de santé par la Loi sur les soins abordables, nous pouvons nous attendre à des changements importants dans les années à venir. Espérons que ces changements entraîneront une amélioration de la santé de tous les bénéficiaires, et des programmes de soins de santé avec plus de durabilité dans le futur.