Comment le fructose est-il sûr pour les personnes avec ou sans diabète ?

Dans ce numéro de la revue, Livesey et Taylor (1) présentent une méta-analyse des essais cliniques évaluant les effets de la consommation de fructose. Ils concluent que le fructose est sûr à des doses de <90 g/j et qu’il peut avoir l’avantage supplémentaire d’abaisser les concentrations d’hémoglobine glyquée (HbA1c). Cette méta-analyse est difficile à interpréter, car elle comprend des études randomisées et non randomisées de conceptions différentes, des populations mixtes (diabétiques et non diabétiques, maigres et obèses), différents régimes de contrôle (y compris certains régimes à base de saccharose contenant du fructose), différentes durées d’étude et des critères d’évaluation limités ; elle représente également une analyse par un groupe sponsorisé par l’industrie d’une liste hautement sélectionnée d’études (42 sur 3331). Néanmoins, il est important de discuter des conclusions de Livesey et Taylor à la lumière des connaissances actuelles sur le fructose et ses effets métaboliques.

Le fructose est un sucre simple présent dans le miel, les fruits, le sucre de table (saccharose) et le sirop de maïs à haute teneur en fructose (HFCS). En raison de l’augmentation mondiale de la consommation de ces édulcorants, l’apport en fructose a quadruplé depuis le début des années 1900 (2). Les 30 dernières années ont vu une accélération encore plus importante de la consommation, en partie à cause de l’introduction du HFCS ; ce phénomène est parallèle à l’augmentation de l’obésité, du diabète, de l’hypertension et des maladies rénales (2, 3). Bien que les associations ne prouvent pas la relation de cause à effet, des études expérimentales sur des animaux ont montré que le fructose peut induire la plupart des caractéristiques du syndrome métabolique, y compris la résistance à l’insuline, l’augmentation des triglycérides, l’obésité abdominale, l’augmentation de la pression artérielle, l’inflammation, le stress oxydatif, le dysfonctionnement endothélial, la maladie microvasculaire, l’hyperuricémie, l’hypertension glomérulaire et les lésions rénales, ainsi que la stéatose hépatique. Ces effets ne sont pas observés chez les animaux nourris par paire avec du glucose ou de l’amidon, ce qui suggère que le mécanisme n’est pas médié par un apport calorique excessif (4). La consommation de grandes quantités de fructose alimentaire peut également induire rapidement une résistance à l’insuline, une hypertriglycéridémie postprandiale et une pression artérielle chez l’homme, plus que ne le fait l’amidon (ou le glucose) chez les témoins (3, 5, 6). De plus, c’est un facteur de risque potentiel pour la stéatose hépatique (7).

Le fructose provoque le syndrome métabolique en raison de son métabolisme unique qui entraîne une déplétion intracellulaire en ATP, une génération d’acide urique, un dysfonctionnement endothélial, un stress oxydatif et une lipogenèse (3, 8). La compréhension des mécanismes permet de clarifier la variabilité des réponses rapportées dans la littérature. Les études sur les rongeurs sont souvent critiquées, car elles utilisent généralement de grandes doses supraphysiologiques (60 %). Cependant, les rongeurs sont résistants au fructose car ils synthétisent la vitamine C, ont de faibles concentrations d’acide urique et ont une bonne fonction endothéliale (3). Si les concentrations d’acide urique sont augmentées (9) ou si les faibles doses sont prolongées (10), la résistance à l’insuline est alors facilement induite. La variabilité des études humaines peut également s’expliquer par une clarification du métabolisme du fructose (3). Par exemple, le fructose régule de façon unique son propre transporteur (Glut5) et son propre métabolisme (fructokinase) (7) et, par conséquent, plus on mange de fructose, plus on devient sensible à ses effets. C’est une explication potentielle du fait que les personnes obèses semblent être plus sensibles aux effets lipogéniques de l’ingestion aiguë de fructose que les personnes non obèses (6).

La consommation de fructose est associée à la prise de poids, mais, comme Livesey et Taylor le discutent, cette association n’a pas été systématiquement démontrée dans les essais cliniques à court terme. Néanmoins, le fructose ne semble pas déclencher les signaux endocriniens impliqués dans le contrôle à long terme de l’équilibre énergétique dans la même mesure que le glucose (8). L’ingestion de glucose stimule la sécrétion d’insuline, ce qui entraîne également la libération de leptine par les adipocytes et l’inhibition de la sécrétion de ghréline par le tractus gastro-intestinal, et ces altérations stimulent les centres du cerveau qui régulent la satiété et l’homéostasie énergétique. Cependant, le fructose ne stimule pas l’insuline de façon aiguë, ce qui entraînerait une atténuation des réponses de la leptine et de la ghréline (11). Dans une étude, les sujets nourris au fructose ont signalé un plus grand appétit le jour suivant que les témoins nourris au glucose (11). L’administration chronique de fructose peut également entraîner une résistance à la leptine. Dans une étude, des rats nourris au fructose pendant 4 mo ont développé une résistance à la leptine et, lorsqu’ils sont passés à des régimes riches en graisses et en énergie, ont montré un apport énergétique et une prise de poids plus importants que les témoins nourris à l’amidon (12).

Le fructose n’augmente pas de façon aiguë la glycémie. En tant que tel, le fructose a un indice glycémique plus faible que les aliments à base d’amidon, et il a été utilisé comme source d’énergie chez les patients diabétiques parce qu’il peut aider à contrôler la glycémie. La conclusion de Livesey et Taylor selon laquelle, dans un petit nombre d’études, le taux d’HbA1c était abaissé chez les sujets recevant du fructose est cohérente avec cette constatation. Alors que de faibles doses (catalytiques) de fructose peuvent améliorer le contrôle de la glycémie chez les patients diabétiques, les effets du fructose en induisant des caractéristiques du syndrome métabolique, en stimulant la production de produits finaux de glycation avancée et en provoquant des cataractes chez les animaux diabétiques font du fructose un mauvais choix pour un patient diabétique, une conclusion également soutenue par l’American Diabetes Association (13). En effet, nous avons proposé que c’est la teneur en fructose des édulcorants (saccharose et HFCS, qui ont un indice glycémique relativement élevé en raison de la présence de glucose) qui est en grande partie responsable de la corrélation de l’indice glycémique avec les maladies cardiovasculaires chez les personnes non diabétiques et qu’un meilleur indice pour le risque cardiovasculaire pourrait être un indice de fructose basé sur le pourcentage et la quantité de fructose dans divers aliments (3).

L’une des questions centrales soulevées dans l’article de Livesey et Taylor est de savoir si des doses élevées de fructose (>50 g/j) sont sans danger. Ils ont conclu que la consommation de fructose jusqu’à 90 g/j peut en fait être bénéfique en raison de ses effets de réduction des concentrations d’HbA1c, malgré les effets contraires potentiels des augmentations des triglycérides plasmatiques. Cependant, il est probablement trompeur de conclure que cette quantité de consommation de fructose est sans danger en examinant uniquement les effets du fructose sur les triglycérides plasmatiques, le poids et l’HbA1c. En effet, il existe de plus en plus de preuves qu’une consommation élevée de fructose peut également augmenter la pression artérielle, diminuer la sensibilité à l’insuline, réduire la tolérance au glucose, augmenter les concentrations d’apolipoprotéine B et provoquer une maladie microvasculaire, une hypertension glomérulaire, des lésions rénales, une stéatose hépatique, une inflammation systémique, un dysfonctionnement endothélial, un stress oxydatif et une activation du système rénine-angiotensine (5, 14, 15). Alors que certains de ces effets n’ont été rapportés que chez l’animal, ces résultats soulèvent d’importantes questions quant à l’innocuité de fortes doses de fructose chez l’homme.

En conclusion, les taux d’obésité et de diabète étaient faibles lorsque l’apport total en fructose était de l’ordre de 25-40 g/j. Les conclusions quant aux quantités sûres et prudentes de consommation de fructose nécessiteront des études dose-réponse soigneusement contrôlées dans différentes populations, y compris les sujets atteints du syndrome métabolique qui présentent un risque plus élevé de diabète et de maladies cardiovasculaires, plutôt que de dépendre de méta-analyses d’études existantes de conception et de durée mixtes. Les essais cliniques avec des interventions de régime à faible teneur en fructose seront également utiles pour déterminer les effets de la réduction de la consommation de fructose sur les résultats métaboliques.

RJJ et MS sont répertoriés comme inventeurs sur les demandes de brevet en cours liées au blocage des effets du fructose sur le syndrome métabolique et les maladies rénales. RJJ est également l’auteur du livre The Sugar Fix, publié par Rodale, Inc. LSG-L et MPL n’avaient aucun conflit d’intérêt personnel ou financier.

FOOTNOTES

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