En novembre dernier, l’American College of Cardiology et l’American Heart Association ont publié la première nouvelle série de directives de traitement de l’hypertension depuis 2003. Du jour au lendemain, quelque 30 millions d’Américains supplémentaires ont eu une pression artérielle élevée.
Pendant des décennies, l’hypertension artérielle chez la plupart des patients était définie comme étant de 140/90 mmHg ou plus (le premier chiffre mesure la pression artérielle systolique, lorsque le cœur se contracte ; le second mesure la pression diastolique, lorsque le cœur se relâche).
Les nouvelles directives abaissent le seuil chez tous les patients à 130/80, et ce changement a suscité un débat entre les médecins dans la littérature médicale et dans les médias de masse.
Pour expliquer ce que les nouvelles directives signifient pour les patients et les cliniciens, nous avons parlé avec Andrew Moran, MD, interniste au Columbia University Irving Medical Center. Moran est le chercheur principal d’un projet financé par le NIH qui compare l’efficacité et les coûts des directives nationales américaines sur le traitement de l’hypertension. Il a récemment été invité par le JAMA Internal Medicine à commenter les recherches récentes sur l’hypertension.
Les directives abaissent le seuil de diagnostic de l’hypertension artérielle à 130/90. Pourquoi ce changement ?
Avec les lignes directrices précédentes, l’hypertension était diagnostiquée chez les adultes dont la pression artérielle était supérieure à 140/90, et le traitement visait à réduire la pression artérielle chez la plupart des patients jusqu’à une pression systolique inférieure à 140.
L’abaissement actuel du seuil de diagnostic de l’hypertension est justifié par de nombreuses grandes études d’observation, qui ont établi que même les personnes ayant une pression systolique supérieure à 130 (ou une pression diastolique supérieure à 80) ont un risque accru de maladie cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral.
Les nouvelles directives diffèrent des précédentes en recommandant la prise de médicaments pour les adultes dont la pression artérielle se situe entre 130/80 et 140/90 et qui présentent l’un des facteurs de risque suivants : diabète, maladie rénale chronique, maladie cardiovasculaire ou un risque prédit de maladie cardiovasculaire sur 10 ans d’au moins 10 %. La médication est également recommandée pour les adultes âgés de 65 ans ou plus dont la pression systolique est égale ou supérieure à 130. Les objectifs cibles du traitement sont également nouveaux, l’objectif étant d’atteindre une pression inférieure à 130/80 pour tous les adultes prenant des médicaments antihypertenseurs. Pour les personnes de plus de 65 ans, l’objectif est d’atteindre une pression systolique inférieure à 130.
Les nouvelles directives de traitement ont été fortement influencées par les résultats de l’étude SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), qui ont été publiés en 2015. L’étude SPRINT a comparé le traitement intensif de l’hypertension (jusqu’à une pression systolique cible de 120) au traitement standard (jusqu’à une cible de 140) chez plus de 9 300 patients présentant une pression systolique de 130 ou plus et un risque élevé de maladie cardiovasculaire. L’essai a révélé que le traitement intensif réduisait les événements de maladies cardiovasculaires et les décès toutes causes confondues par rapport au traitement standard.
Pourquoi pensez-vous qu’il y a une confusion parmi le public et les médecins au sujet des nouvelles directives ?
Je pense que la chose la plus difficile à saisir est que pour les patients jeunes et à faible risque dont la pression systolique se situe entre 130 et 140, les médicaments sont rarement indiqués. Ils reçoivent un diagnostic d’hypertension, mais la seule recommandation est d’améliorer leur régime alimentaire et de faire plus d’exercice. Le principal objectif du diagnostic dans ce groupe est d’informer les gens de leur risque et de les motiver à modifier leur comportement.
Ce que les gens ne réalisent pas lorsqu’ils entendent parler de seuils d’hypertension, c’est qu’il existe une relation continue entre la pression artérielle et le risque de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral. Les personnes dont la pression artérielle est naturellement plus basse présentent un risque plus faible pour ces affections. Les personnes dont la pression artérielle est de 130/90 ont un risque plus élevé que celles dont la pression est de 120/80, même si ces deux mesures étaient considérées comme normales par le passé. Ainsi, même une pression artérielle modérément élevée (en dessous des seuils diagnostiques du passé) n’est pas saine.
La grande question pour la pratique clinique est la suivante : est-ce que « plus bas, c’est mieux » s’applique toujours lorsque nous abaissons la pression artérielle avec un traitement médicamenteux ? Ce n’est pas clair à 100 %. Les médicaments peuvent sauver des vies, mais une trop grande quantité de médicaments peut également entraîner des conséquences indésirables, comme des vertiges, des chutes, une élévation du taux de potassium ou des lésions rénales.
Les preuves les plus solides soutiennent un traitement intensif pour atteindre une cible de pression artérielle plus basse chez les patients ayant reçu un diagnostic de maladie cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral.
Certains médecins disent que ces directives conduiront les médecins à être trop agressifs avec le traitement. Pensez-vous que c’est vrai ?
Je ne le pense pas. Même si le diagnostic d’hypertension a été élargi, le traitement antihypertenseur n’est pas indiqué pour le patient à faible risque dont la tension artérielle est légèrement élevée.
Nous avons constaté des occurrences plus fréquentes d’événements indésirables graves particuliers – hypotension, évanouissements, anomalies électrolytiques et lésions rénales aiguës – dans le groupe de traitement intensif de SPRINT. Même si le traitement intensif de SPRINT présentait des avantages pour les participants âgés et fragiles, les cliniciens s’inquiètent du fait que les participants à l’essai étaient en meilleure santé que la population générale à d’autres égards, ce qui signifie que nous pourrions sous-estimer le risque d’effets secondaires résultant d’un traitement intensif de la pression artérielle.
Les cliniciens et les patients doivent peser les avantages et les risques attendus et décider ensemble s’il faut traiter la pression artérielle et à quelle intensité. Pour le patient atteint d’une maladie cardiovasculaire ou présentant un risque élevé de développer une maladie cardiovasculaire, la prépondérance des preuves soutient le traitement par médicaments.
Dans votre récent commentaire dans JAMA Internal Medicine, vous et vos coauteurs avez écrit qu’il est temps d’adopter une « approche de précision » pour décider qui traiter pour l’hypertension artérielle. Que voulez-vous dire ?
Notre groupe estime que jusqu’à 16,8 millions d’adultes américains répondent aux critères d’éligibilité de SPRINT et pourraient être considérés pour un traitement intensif de la pression artérielle, dont 51% ne sont actuellement pas traités. Le traitement intensif nécessite plus de visites au cabinet, de médicaments et d’investissements, et il n’est pas clair si le système de santé américain a la capacité de fournir autant de soins supplémentaires.
Une approche de précision peut nous aider à identifier les patients optimaux – ceux qui ont le bénéfice attendu le plus élevé et le risque attendu le plus faible – et à les prioriser pour un traitement intensif. Mon groupe lance une étude financée par le NIH, une étude auxiliaire de SPRINT appelée « Optimize SPRINT », pour développer une méthode permettant d’identifier ces patients.
Comme vous l’avez mentionné plus haut, nous entendons souvent dire que seule la moitié des personnes souffrant d’hypertension savent qu’elles en sont atteintes, et que beaucoup de celles qui le savent ne la contrôlent pas. La situation s’est-elle améliorée au fil du temps ? Y a-t-il des tendances inquiétantes ?
Alors que nous envisageons d’abaisser les seuils de pression artérielle pour commencer un traitement médicamenteux et d’investir dans le traitement intensif de la pression artérielle chez les adultes à haut risque, il est important de faire le point sur ce que nous faisons pour atteindre l’ancien objectif « standard » de 140/90 mmHg.
Ce qui donne à réfléchir, c’est que dans l’enquête américaine la plus récente (2015-2016), moins de la moitié des patients hypertendus ont vu leur pression artérielle contrôlée à moins de 140/90. Il s’agit d’un renversement de tendance, puisque plus de 50 % avaient obtenu un contrôle entre 2009 et 2014.