Conception de l’étude:
Synthèse des données d’observation recueillies par Mobile Health Map et de la littérature publiée relative aux cliniques mobiles.
Méthodes :
Analyse des données du projet Mobile Health Map, une plateforme en ligne qui regroupe les données sur les cliniques mobiles aux États-Unis, complétée par une revue exhaustive de la littérature.
Résultats:
Les cliniques mobiles représentent une composante intégrale du système de santé qui dessert les populations vulnérables et favorise des soins de haute qualité à faible coût. On estime à 1500 le nombre de cliniques mobiles recevant 5 millions de visites par an dans tout le pays. Les cliniques mobiles améliorent l’accès des populations vulnérables, soutiennent la prévention et la gestion des maladies chroniques et réduisent les coûts. L’élargissement de la couverture et la réforme de la prestation augmentent les possibilités pour les cliniques mobiles de s’associer avec les hôpitaux, les systèmes de santé et les assureurs pour améliorer les soins et réduire les coûts.
Conclusions:
Les cliniques mobiles ont un rôle essentiel à jouer dans la fourniture de soins de haute qualité et à faible coût aux populations vulnérables. L’environnement post-réforme, avec une responsabilité accrue en matière de gestion de la santé de la population et un accès élargi parmi les populations historiquement mal desservies, devrait renforcer la capacité des cliniques mobiles à s’associer aux hôpitaux, aux systèmes de santé et aux payeurs pour améliorer les soins et réduire les coûts.
Am J Manag Care. 2014;20(3):261-264
Les cliniques mobiles font partie intégrante du système de soins de santé, desservant les populations vulnérables et promouvant des soins de haute qualité à faible coût.
- On estime à 1500 le nombre de cliniques mobiles, recevant 5 millions ou plus de visites annuelles à l’échelle nationale.
- Les cliniques mobiles améliorent l’accès des populations vulnérables, soutiennent la prévention et la gestion des maladies chroniques, et réduisent les coûts.
- L’élargissement de la couverture et la réforme de la prestation augmentent les possibilités pour les cliniques mobiles de s’associer aux hôpitaux, aux systèmes de santé et aux assureurs pour améliorer les soins et réduire les coûts.
L’Affordable Care Act (ACA) a élargi la couverture d’assurance à des millions de personnes, mais d’autres obstacles à l’accès subsistent. Les cliniques mobiles sont des véhicules personnalisés qui se rendent au cœur des communautés, tant urbaines que rurales, et fournissent des services de prévention et de soins de santé là où les gens travaillent, vivent et jouent. Elles surmontent les obstacles liés au temps, à l’argent et à la confiance, et fournissent des soins adaptés à la communauté aux populations vulnérables.
Malgré leur portée et leur importance dans la fourniture de soins à l’ensemble des populations à risque, l’impact collectif des cliniques mobiles n’a jamais été évalué. Les cliniques mobiles ont historiquement manqué de ressources pour l’évaluation, le plaidoyer et la diffusion des meilleures pratiques, ce qui a réduit leur visibilité dans le paysage des soins de santé. Les récentes collaborations et initiatives de partage de données au sein de la communauté des cliniques mobiles offrent la première occasion de recueillir des données et de caractériser le secteur des cliniques mobiles aux États-Unis.
Le projet Mobile Health Map a été lancé pour permettre à la communauté des cliniques mobiles de recueillir pour la première fois des données sur elle-même. Mobile Health Map est une plateforme en ligne où la communauté des cliniques mobiles agrège ses données dans le but de documenter la portée, l’étendue géographique et la valeur des services fournis. Dans cet article, nous utilisons les données recueillies dans le cadre de ce projet ainsi que le petit nombre de recherches publiées pour fournir la première description complète du secteur des cliniques mobiles et de son rôle dans l’évolution de l’environnement de la prestation de soins. Plus précisément, nous fournissons une description des données démographiques du secteur des cliniques mobiles et documentons son impact sur l’accès, la qualité et les coûts. Dans la discussion, nous utilisons ces résultats pour explorer le rôle des cliniques mobiles à l’ère de la forme de prestation et de l’accès élargi.
Méthodes
L’analyse de l’étude est basée sur les données extraites du projet Mobile Health Map en date du 11 mars 2013. À cette date, 644 cliniques étaient enregistrées sur Mobile Health Map. Le nombre de cliniques mobiles fournissant des données ainsi que le type de données fournies étaient les suivants : 528 sur le type de service, 282 sur le nombre annuel moyen de visiteurs, 65 sur le statut d’assurance des visiteurs, 69 sur le sexe des visiteurs, 38 sur la race des visiteurs, 72 sur le statut hispanique, 69 sur l’âge des visiteurs et 104 sur le statut rural/urbain. Les données du projet Mobile Health Map ont été complétées par une analyse documentaire complète sur les cliniques mobiles et leur impact sur l’accès, la qualité et les coûts.
RESULTATSÉchelle et portée du secteur des cliniques mobiles
Échelle. Les cliniques mobiles fonctionnent dans tous les États du pays, ainsi qu’à Washington, DC, et à Porto Rico (Figure). La modélisation épidémiologique estime que 1500 à 2000 cliniques mobiles existent dans tout le pays, sur la base des 644 cliniques mobiles actuellement enregistrées sur le projet Mobile Health Map.1 Chaque clinique mobile sert en moyenne 3100 visiteurs par an, ce qui totalise environ 5 à 6 millions de visites annuelles pour l’ensemble du secteur.
Populations desservies. Les cliniques mobiles desservent les communautés qui ont le plus faible accès aux services de santé aux États-Unis. Les populations cibles comprennent les personnes issues de minorités raciales et ethniques, les sans-abri, les populations déplacées, les immigrants récents, les travailleurs migrants, les personnes sans assurance et les enfants. Les cliniques desservent généralement des personnes non assurées et à faible revenu : 57% des visites sont effectuées par des personnes non assurées, et 35% par des personnes assurées par le secteur public. Les hommes utilisent les cliniques mobiles presque autant que les femmes (46% des visites sont effectuées par des hommes, 54% par des femmes). Les personnes issues de minorités raciales et ethniques constituent un groupe démographique clé pour les cliniques mobiles : 37 % des visites sont effectuées par des personnes qui s’identifient comme non blanches, tandis que 43 % sont effectuées par des personnes s’identifiant comme hispaniques ou latinos. Les cliniques mobiles touchent des personnes de tous âges : 42 % des visites sont effectuées par des personnes de moins de 18 ans, 50 % par des personnes âgées de 18 à 65 ans et 8 % par des personnes de plus de 65 ans. Les cliniques mobiles desservent à la fois les populations rurales et urbaines : 14% des cliniques desservent les zones rurales, 41% les zones urbaines et 44% les deux.
Services fournis. Les cliniques mobiles fournissent un large éventail de services adaptés aux besoins de la communauté. Certaines fonctionnent comme des maisons médicales complètes centrées sur le patient, tandis que d’autres se concentrent sur des maladies spécifiques, telles que l’asthme pédiatrique. Globalement, 44% des cliniques mobiles fournissent des soins primaires, 42% des services de prévention et 31% des soins dentaires. Beaucoup fournissent également des services de mammographie, de santé mentale et une variété de services spécialisés.
Organisation et financement. Les cliniques mobiles ont un spectre diversifié de dispositions organisationnelles et de financement. Elles peuvent exister en tant qu’entités indépendantes (45%) ou être exploitées par des hôpitaux (25%), des centres de santé communautaires (16%) ou des centres médicaux universitaires (15%). Les sources de financement sont tout aussi variées. Les cliniques mobiles sont principalement financées par la philanthropie (38%), mais les programmes étatiques et fédéraux (17%) ainsi que les entreprises indépendantes et les prestataires d’assurance privés (10%) sont des sources courantes de soutien financier.2
Impact des cliniques mobiles sur l’accès, la qualité et les coûts
Tableau
Élargir l’accès aux populations vulnérables. Les cliniques mobiles réussissent particulièrement bien à atteindre les populations vulnérables dont la santé est moins bonne et l’accès aux soins moins qu’optimal (). En se déplaçant dans ces communautés et en offrant des services abordables ou, souvent, gratuits, les cliniques mobiles éliminent les contraintes logistiques telles que les problèmes de transport, les difficultés à prendre des rendez-vous, les longs temps d’attente, les processus administratifs complexes et les obstacles financiers tels que les exigences en matière d’assurance maladie et les copaiements.3-6 Les cliniques mobiles surmontent également des obstacles plus subtils en maintenant des relations de confiance entre les prestataires de soins de santé et les membres de la communauté. Des recherches qualitatives ont montré que le mariage des discours professionnels et personnels du personnel des cliniques mobiles favorise les relations de confiance, ce qui leur permet de rester engagés auprès des clients et de les aider à modifier leur comportement et à naviguer dans le système de santé.5,7-11 Promouvoir la prévention. La nécessité pour les programmes de sécurité sociale de fournir des services communautaires de prévention, de dépistage et de gestion des maladies chroniques, en particulier pour les communautés à faible revenu, minoritaires et rurales, a fait l’objet d’une attention nationale considérable. Plusieurs études ont montré que les cliniques mobiles réussissent à améliorer le dépistage et à identifier les taux élevés de maladies chroniques et infectieuses parmi les populations mal desservies.3,7,8,12-16 L’amélioration du dépistage permet aux cliniques mobiles de déployer des interventions qui améliorent le traitement et le pronostic. Par exemple, des études ont montré que les femmes mal desservies utilisant les services de la camionnette pour les soins prénataux commençaient les soins plus tôt que les femmes utilisant d’autres services.12,14
Amélioration de la gestion des maladies chroniques. De nombreuses cliniques mobiles fournissent un soutien continu pour la gestion des maladies chroniques aux populations vulnérables. Les patients qui se sont présentés à la clinique Family Van de Boston avec une pression artérielle élevée ont connu des réductions de leur pression artérielle systolique et diastolique de 10,7 et 6,2 mm Hg, respectivement, lors des visites de suivi. Cela a été corrélé à une réduction de 32 % du risque relatif de crise cardiaque et à une réduction de 45 % du risque relatif d’accident vasculaire cérébral.17 De même, une clinique mobile de soins de l’asthme en milieu scolaire pour les enfants urbains défavorisés a été associée à une augmentation de l’utilisation quotidienne de médicaments anti-inflammatoires, à une diminution des visites au service des urgences, des hospitalisations et de l’absentéisme scolaire par rapport à la situation avant l’inscription.18
Contrôle des coûts. Les cliniques mobiles peuvent produire des économies importantes en raison de leur capacité à fournir des soins adaptés à la communauté dans les zones à haut risque. La principale source d’économies est la réduction des visites évitables à l’hôpital et aux urgences. Une clinique mobile axée sur l’asthme a permis de réaliser des économies de 3 500 dollars par enfant grâce à la réduction des visites aux urgences et des hospitalisations résultant d’un meilleur contrôle de l’asthme.19 Une étude qui a regroupé les données de 10 cliniques mobiles plus importantes et plus complètes a estimé que les visites aux urgences évitables avaient permis de réaliser des économies de 6,8 millions de dollars sur une période d’un an.1 Des économies importantes sont également possibles grâce à une meilleure gestion des maladies et à un recours accru aux services préventifs. L’amélioration du contrôle de l’hypertension dans la clinique mobile Family Van a été associée à un retour sur investissement estimé à la limite inférieure de 1,3 lorsqu’il est combiné aux visites aux urgences évitées.17 Lorsque les avantages à long terme de la prévention sont pris en compte, le retour sur investissement est plus important. Une étude du Family Van de Boston a utilisé des estimations de la valeur des années de vie de qualité sauvées grâce aux services préventifs et du coût des visites aux urgences évitables pour estimer un retour sur investissement stupéfiant de 30 dollars pour chaque dollar investi dans le programme.20
DISCUSSION
Les cliniques mobiles représentent une composante intégrale du système de santé qui fournit des soins aux populations difficiles à atteindre par le système traditionnel, améliorant l’accès et soutenant la prévention et la gestion des maladies chroniques. Les cliniques mobiles sont en mesure de tirer parti de leur capacité à surmonter les obstacles à l’accès et à établir des relations de confiance pour réduire les disparités, améliorer la santé et réduire les coûts.
Malgré ce potentiel, de nombreuses cliniques mobiles ont souvent du mal à conclure des accords financièrement durables avec les organisations de prestation de soins et les payeurs. Les réformes récentes du système de prestation et de la couverture d’assurance maladie ont le potentiel d’améliorer l’intégration des cliniques mobiles dans les structures de prestation de soins existantes.
Depuis l’adoption de l’ACA en 2010, les payeurs fédéraux et privés négocient de plus en plus de contrats de soins responsables à risque avec les hôpitaux et les systèmes de santé. L’attente de ces arrangements est que non seulement ils améliorent la santé et l’expérience des soins pour les individus, mais aussi qu’ils améliorent la santé des populations tout en réduisant le taux de croissance des coûts. Mais les hôpitaux et les systèmes de santé n’ont souvent pas accès aux leviers nécessaires pour contrôler la santé au niveau de la communauté, ou n’ont pas l’expertise pour le faire. Au lieu de s’efforcer de développer ces capacités, les organismes de prestation de soins peuvent s’associer à des cliniques mobiles qui ont l’expérience de la réponse aux besoins de santé des communautés. Les cliniques mobiles sont particulièrement qualifiées pour fournir des soins de haute qualité aux populations mal desservies, et elles peuvent le faire en réalisant des économies considérables. Joseph Health, un système de santé catholique à but non lucratif de 4,4 milliards de dollars avec 14 hôpitaux en Californie, au Texas et au Nouveau-Mexique, en est un excellent exemple. St Joseph Health investit 5 millions de dollars par an dans des cliniques mobiles, dont 11 % sont compensés par des remboursements. Ces cliniques mobiles fournissent des soins grâce à leurs plus de 32 000 rencontres de patients par an, et offrent des services tels que des soins primaires et des soins dentaires et visuels aux personnes dans le besoin.
Historiquement, l’un des principaux défis pour les cliniques mobiles a été de démontrer le retour aux investisseurs. La réforme de la prestation axée sur la gestion de la santé de la population a le potentiel d’aider les cliniques mobiles à obtenir des flux de financement stables. Il est prouvé que les cliniques mobiles peuvent générer des économies de coûts et un retour sur investissement substantiel. Traditionnellement, cependant, ces économies ne profitaient pas à l’organisme de prestation. L’expansion des contrats qui lient la rémunération des hôpitaux aux performances en matière de qualité et de coûts renforcera l’analyse de rentabilité des investissements dans les cliniques mobiles ; les économies générées par les cliniques mobiles reviendront directement à l’hôpital.
Un développement récent étroitement lié est l’expansion de la couverture d’assurance maladie. Les cliniques mobiles servent principalement les assurés publics et les non-assurés. Ce mélange changera au fur et à mesure que les personnes auparavant non assurées s’inscriront dans les programmes Medicaid lors de la mise en œuvre des réformes de couverture de l’ACA. Il est remarquable que la clinique Family Van dans le Massachusetts n’ait pas connu de baisse du nombre de visiteurs après l’entrée en vigueur de la réforme des soins de santé en 2006 – 92 % des personnes qui visitent le Van ont une assurance maladie.17 Même avec une couverture élargie, il existe toujours des obstacles aux services de soins primaires, tels que les temps d’attente, les copaiements, les complexités de la navigation dans le système et les sentiments d’intimidation.21-23
Une population Medicaid croissante devrait faciliter les partenariats avec les organisations de prestation de soins et renforcer les flux de financement. Les programmes Medicaid des États se tournent vers des mécanismes contractuels qui placent les prestataires à risque financier pour la gestion de la santé de la population et le contrôle des coûts. Ces réformes devraient promouvoir les partenariats entre les cliniques mobiles et les centres de santé qui prennent en charge de larges populations Medicaid dans le cadre de contrats de soins responsables. De même, alors que les programmes Medicaid cherchent à améliorer la valeur dans un contexte de budgets étatiques de plus en plus serrés, les décideurs politiques devraient envisager d’augmenter le financement des cliniques mobiles. Les patients malades, défavorisés et aux circonstances sociales compliquées représentent la majorité des dépenses de Medicaid. La capacité des cliniques mobiles à atteindre les populations vulnérables et à promouvoir une meilleure gestion des maladies suggère qu’elles seront efficaces pour répondre aux besoins de cette population.Affiliations des auteurs : Harvard Medical School, Boston, MA (CFH, BWP, SHJ, JB, NEO) ; Boston-VA Medical Center, Boston, MA (SHJ) ; Merck and Co, Inc, Boston, MA (SHJ) ; Callen-Lorde Community Health Center, New York, NY (AV) ; Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA (NEO).
Source de financement : Le projet Mobile Health Map a été soutenu par la société Boeing, le président & Fellows de Harvard College, Provost Fund, Ronald McDonald House Charities, et le US Department of Health and Human Services’ Office for Minority Health par le biais de l’Association hispanique des collèges et universités Award # 6PCMP111058-01-02.
Divulgations des auteurs : Dr Vavasis rapporte être le président du conseil d’administration de l’Association des cliniques mobiles de santé, qui risque de bénéficier financièrement de l’augmentation du nombre de membres, un résultat possible de cet article. Mme Hill déclare avoir effectué un travail rémunéré pour le programme de santé mobile Family Van et avoir demandé et reçu des subventions pour soutenir les programmes de santé mobile. Les autres auteurs (BWP, SHJ, JB, NEO) ne signalent aucune relation ou intérêt financier avec une entité qui poserait un conflit d’intérêts avec le sujet de cet article.
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