La suture idéale serait totalement inerte biologiquement et ne provoquerait aucune réaction tissulaire. Elle serait très résistante mais se dissoudrait simplement dans les fluides corporels et perdrait de sa force au même rythme que le tissu gagne en force. Elle serait facile à manipuler pour le chirurgien et son nœud serait fiable. Il ne provoquerait ni ne favoriserait les complications. Alors qu’il y a eu de très grandes améliorations dans les matériaux de suture dans le passé récent et que les sutures modernes sont très proches de l’idéal ci-dessus, aucune suture n’est idéale dans toutes les circonstances.
Les différents tissus ont des exigences différentes pour le support de suture, certains n’ayant besoin que de quelques jours par exemple le muscle, le tissu sous-cutané, la peau ; tandis que d’autres ont besoin de semaines ou même de mois par exemple le fascia et le tendon. Les prothèses vasculaires nécessitent un soutien à plus long terme, voire permanent. Le chirurgien doit être conscient des différences dans les taux de cicatrisation des divers tissus lorsqu’il choisit un matériau de suture. Les variations individuelles des patients compliquent encore la décision. La cicatrisation des plaies est retardée par une série de facteurs tels que l’infection, la débilité, les problèmes respiratoires, l’obésité, les troubles du collagène, la malnutrition, la malignité, les médicaments, par exemple les cytotoxiques et les stéroïdes. Le chirurgien veut s’assurer qu’une suture conservera sa force jusqu’à ce que le tissu reprenne suffisamment de force pour empêcher la séparation. Certains tissus guérissent lentement et peuvent ne jamais retrouver leur force préopératoire. D’autres peuvent être soumis à une tension naturelle, comme dans le cas d’une réparation de tendon, et le chirurgien voudra donc un matériel de suture qui conserve sa force pendant longtemps. Dans les tissus à cicatrisation rapide, le chirurgien peut utiliser une suture qui perdra sa résistance à la traction à peu près au même rythme que le tissu gagne en résistance et qui sera absorbée par le tissu de sorte qu’aucun matériau étranger ne reste dans la plaie. Avec toutes les sutures, une pratique chirurgicale acceptable doit être suivie en ce qui concerne le drainage et la fermeture des plaies infectées. Une réaction excessive des tissus à la suture favorise l’infection et ralentit la guérison. En tenant compte de tous ces facteurs, le chirurgien dispose de plusieurs choix de matériel de suture. Les préférences subjectives telles que la familiarité avec le matériau et la disponibilité doivent également être prises en compte. source
Les sutures peuvent être commodément divisées en deux grands groupes : résorbables et non résorbables. Quelle que soit sa composition, le matériel de suture est un corps étranger pour les tissus humains et suscitera une réaction de corps étranger à un degré plus ou moins important. Deux mécanismes majeurs d’absorption entraînent la dégradation des sutures résorbables. Les sutures d’origine biologique, comme les boyaux chirurgicaux, sont progressivement digérées par les enzymes tissulaires. Les sutures fabriquées à partir de polymères synthétiques sont principalement dégradées par hydrolyse dans les fluides tissulaires et sont préférées. Les sutures non résorbables, fabriquées à partir d’une variété de matériaux non biodégradables, sont finalement encapsulées ou emmurées par les fibroblastes.
Les sutures non résorbables restent ordinairement là où elles sont enfouies dans les tissus. Cela peut entraîner des complications tardives telles que le développement de calculs biliaires autour des sutures non résorbables dans le canal biliaire commun ou de calculs vésicaux dans la vessie urinaire. Dans ces situations, il est préférable d’utiliser des matériaux résorbables. Les améliorations apportées aux sutures résorbables signifient qu’elles peuvent être utilisées dans une variété de situations où, auparavant, les chirurgiens auraient recommandé des matériaux non résorbables. L’acide polyglycolique est utilisé pour les anastomoses intestinales à la place de la soie et la polyglactine est utilisée pour la fermeture des muscles abdominaux à la place du nylon ou du prolène. On pourrait dire qu’il est toujours préférable d’utiliser une suture résorbable, sauf s’il y a une bonne raison de ne pas le faire. Lorsqu’elles sont utilisées pour la fermeture de la peau, les sutures non résorbables doivent être retirées, sinon elles entraînent une septicémie chronique.
Sutures résorbables
Naturelles
- Collagène : Il provient de la sous-muqueuse de l’intestin de mouton ou de la séreuse de l’intestin de bœuf.
- Gouttière chirurgicale, unie : La résistance à la traction est maintenue pendant 7 à 10 jours après l’implantation (variable selon les caractéristiques individuelles du patient). La résorption est complète dans les 70 jours. Ce type de suture est utilisé pour (1) réparer les tissus à cicatrisation rapide qui nécessitent un soutien minimal, (2) ligaturer les vaisseaux sanguins superficiels et (3) suturer le tissu adipeux sous-cutané.
- Boyau chirurgical, à absorption rapide : Ce type de suture est indiqué pour un usage épidermique (nécessaire uniquement pendant 5-7 j) et n’est pas recommandé pour un usage interne.
- Boyau chirurgical, chromique (traité au sel de chrome) : La résistance à la traction est maintenue pendant 10-14 jours. La vitesse d’absorption est ralentie par le sel de chrome (90 j). Ce type de suture peut être utilisé en présence d’une infection. La réaction tissulaire est due au matériau non collagène présent dans ces sutures. De plus, les facteurs liés au patient affectent les taux d’absorption et rendent la résistance à la traction quelque peu imprévisible.
Synthétique
Les polymères chimiques sont absorbés par hydrolyse et provoquent un moindre degré de réaction tissulaire après leur mise en place.
- Polyglactine 910 (Vicryl) : Cette suture synthétique est une suture multifilament tressée revêtue d’un copolymère de lactide et de glycolide (polyglactine 370). La qualité hydrophobe du lactide ralentit la perte de résistance à la traction, et le volume du lactide entraîne une absorption rapide de la masse de la suture lorsque la résistance à la traction est perdue. La suture est également recouverte de stéarate de calcium, ce qui permet un passage facile des tissus, un placement précis des nœuds et une fixation en douceur. La résistance à la traction est d’environ 65 % à 14 jours après l’implantation. L’absorption est minimale pendant 40 jours et complète en 56-70 jours. Ces sutures ne provoquent qu’une réaction tissulaire minime et peuvent être utilisées en présence d’une infection. Les sutures Vicryl sont utilisées pour le rapprochement général des tissus mous et la ligature des vaisseaux. Un autre matériau de suture similaire est fabriqué à partir d’acide polyglycolique et enduit de polycaprolate (Dexon II). Ce matériau présente une résistance à la traction et un profil d’absorption similaires.
- Poliglecaprone 25 (Monocryl) : Cette suture synthétique est une suture monofilament qui est un copolymère de glycolide et de E-caprolactone. Cette suture présente une souplesse supérieure, ce qui facilite la manipulation et le nouage. La résistance à la traction est élevée au départ, de 50 à 60 % à 7 jours, et se perd à 21 jours. La résorption est complète entre 91 et 119 jours. Les sutures de Poliglecaprone sont utilisées pour la fermeture sous-cutanée et les rapprochements et ligatures de tissus mous.
- Polydioxanone (PDS II) : Il s’agit d’une suture monofilament en polyester faite de poly (p-dioxanone). Cette suture offre un soutien prolongé de la plaie et ne suscite qu’une légère réaction tissulaire. La résistance à la traction est de 70% à 14 jours et de 25% à 42 jours. Le soutien de la plaie se maintient jusqu’à 6 semaines. L’absorption est minimale pendant les 90 premiers jours et essentiellement complète en 6 mois. Ce matériau a une faible affinité pour les micro-organismes (comme les autres monofilaments). La suture PDS II est utilisée pour le rapprochement des tissus mous, notamment dans les situations pédiatriques, cardiovasculaires, gynécologiques, ophtalmiques, plastiques et digestives (coliques). Un autre matériau de suture similaire est fabriqué à partir de carbonate de polytriméthylène (Maxon). Ce matériau présente une résistance à la traction et un profil d’absorption similaires.
Les exemples énumérés ci-dessus ne représentent que certaines des sutures synthétiques résorbables disponibles. Selon le site anatomique, la préférence du chirurgien et les caractéristiques de suture requises, d’autres types de sutures synthétiques résorbables sont disponibles.
Sutures non résorbables
Naturelles
- Soie chirurgicale : Cette suture est fabriquée à partir de soie brute filée par des vers à soie. La suture peut être enduite de cire d’abeille ou de silicone. De nombreux chirurgiens considèrent la suture en soie comme la norme de performance (caractéristiques de manipulation supérieures). Bien que classée comme matériau non absorbable, la suture en soie est absorbée par protéolyse et est souvent indétectable au niveau de la plaie au bout de deux ans. La résistance à la traction diminue avec l’absorption de l’humidité et est perdue au bout d’un an. Le problème de la suture en soie est la réaction inflammatoire aiguë déclenchée par ce matériau. La réaction de l’hôte entraîne une encapsulation par le tissu conjonctif fibreux.
- Coton chirurgical : Il est constitué de fibres de coton torsadées, longues et discontinues. La résistance à la traction est de 50% en 6 mois et de 30-40% à 2 ans. Le coton chirurgical est non absorbable et s’encapsule dans les tissus corporels.
- Acier chirurgical : Il est fait d’acier inoxydable (alliage de fer-chrome-nickel-molybdène) sous forme de monofilament et de multifilament torsadé. Il peut être fabriqué avec flexibilité, une taille fine et l’absence d’éléments toxiques. L’acier chirurgical présente une résistance élevée à la traction avec peu de perte dans le temps et une faible réactivité tissulaire. Le matériau tient également bien les nœuds. La suture en acier chirurgical est principalement utilisée dans les applications orthopédiques, neurochirurgicales et thoraciques. Ce type de suture peut également être utilisé pour la fermeture de la paroi abdominale, la fermeture du sternum et la rétention. Ce matériau peut être difficile à manipuler en raison du vrillage, de la fragmentation et de l’ébarbage, ce qui rend le fil inutile et peut présenter un risque pour la sécurité du chirurgien.
La coupure, la déchirure ou la traction d’autres tissus du patient constituent également un risque. L’acier chirurgical en présence d’autres métaux ou alliages peut provoquer des réactions électrolytiques et, par conséquent, n’est pas un choix sûr dans ces circonstances. La taille des fils d’acier est classée par la jauge Brown & Sharpe, c’est-à-dire de 18 (plus grand diamètre) à 40 (plus petit diamètre). La classification standard de la United States Pharmacopeia est également utilisée pour désigner le diamètre des fils.
Synthétique
- Nylon : C’est un matériau de suture en polymère polyamide disponible sous forme de monofilament (Ethilon/Dermalon) et de tresse (Nurolon/Surgilon). L’élasticité de ce matériau le rend utile pour la rétention et la fermeture de la peau. Le nylon est assez souple, surtout lorsqu’il est humide. A noter qu’une forme pré-humidifiée est disponible pour la chirurgie plastique esthétique. Les formes tressées sont enduites de silicone. La suture en nylon présente de bonnes caractéristiques de manipulation, bien que sa mémoire ait tendance à ramener le matériau à sa forme droite d’origine. La résistance à la traction du nylon est de 81 % à 1 an, de 72 % à 2 ans et de 66 % à 11 ans. Le matériau est plus résistant que la suture en soie et provoque une réaction inflammatoire aiguë minimale. Le nylon est hydrolysé lentement, mais le matériau de suture restant est stable à 2 ans, en raison de l’encapsulation progressive par le tissu conjonctif fibreux.
- Polybutester (Novofil) : Cette suture monofilament est constituée d’un copolymère de téréphtalate de polyglycol et de téréphtalate de polytriméthylène. Ce matériau est très élastique et possède un très faible coefficient de friction. Ces propriétés sont idéales pour la fermeture de surface, permettant une approximation adéquate des tissus tout en permettant l’œdème et la détumescence des tissus. Le polybutester ne perd pas sa résistance à la traction et ne se résorbe pas.
- Fibre de polyester (Mersilène/Dacron et Ethibond/Ti-cron ) : Ce matériau de suture est formé de polyester, un polymère de polyéthylène téréphtalate. La suture tressée multifilament est également revêtue de polybutilate (Ethibond) ou de silicone (Ti-cron). Le revêtement réduit la friction pour faciliter le passage des tissus et améliorer la souplesse et la fixation de la suture. La suture suscite une réaction tissulaire minimale et dure indéfiniment dans l’organisme. Les sutures en fibres de polyester sont plus résistantes que les fibres naturelles et ne s’affaiblissent pas à l’humidité. Le matériau fournit une tension de suture précise et constante et conserve sa résistance à la traction. Cette suture est couramment utilisée pour l’anastomose des vaisseaux et la mise en place de matériaux prothétiques.
- Polypropylène (Prolène) : Cette suture monofilament est un stéréoisomère cristallin isostatique d’un polymère linéaire de propylène, permettant peu ou pas de saturation. Le matériau n’adhère pas aux tissus et est utile comme suture extractible (par exemple, fermeture sous-cutanée). Le polypropylène tient également mieux les nœuds que les autres matériaux synthétiques monofilaments. Ce matériau est biologiquement inerte et provoque une réaction minimale des tissus. Le prolène n’est pas sujet à la dégradation ou à l’affaiblissement et conserve sa résistance à la traction jusqu’à 2 ans. Ce matériau est utile dans les plaies contaminées et infectées, minimisant la formation ultérieure de sinus et l’extrusion de la suture.
Monofilament et Multifilament
Une autre subdivision des matériaux de suture est Monofilament et Multifilament. Une suture monofilament est constituée d’un seul brin. Elle résiste à l’hébergement des micro-organismes et se noue en douceur, ce qui peut faciliter le jugement du serrage d’un nœud mais peut aussi entraîner un glissement du nœud. Une suture multifilament est constituée de plusieurs filaments tordus ou tressés ensemble. Cela donne de bonnes qualités de manipulation et de nouage.
Naturel et synthétique
Les sutures naturelles comme la soie et le catgut sont largement remplacées par des matériaux synthétiques. Il y a lieu de suggérer qu’ils ne devraient plus être utilisés.
Diamètre et résistance des sutures
Les tailles et les résistances à la traction de tous les matériaux de suture sont normalisées par les règlements de l’U.S.P.. La taille désigne le diamètre du matériau. En termes numériques, plus le nombre de zéros est élevé, plus la taille du fil est petite. 00000 est appelé 5-0 par exemple, ce qui est plus petit que la taille 4-0. Plus le diamètre est petit, plus la résistance à la traction est faible. La résistance à la traction d’une suture est la mesure des livres de tension que le brin peut supporter avant de se rompre lorsqu’il est noué. Pour éviter une réaction tissulaire excessive, le chirurgien doit choisir la suture de plus petit diamètre ayant une résistance suffisante pour la tâche.
Quelques exemples typiques
La polyglactine (vicryl enduit) est tressée. Elle est couramment utilisée pour les anastomoses intestinales, comme lien général pour les vaisseaux et comme suture sous-cutanée pour la peau. Elle présente 75 % de sa résistance à deux semaines et 50 % à trois semaines. Elle ne provoque qu’une réaction tissulaire minimale et est très proche de la suture idéale pour presque tous les usages. On produit maintenant une version à absorption plus rapide (Vicryl Rapide) qui perd toute sa résistance en 14 jours.
La polydioxanone (PDS) est un monofilament. Il s’absorbe lentement et l’absorption est minime jusqu’à environ 90 jours. Cependant, sa résistance à la traction in vivo diminue plus rapidement pour atteindre 70 % à 2 semaines, 50 % à 4 semaines et 25 % à 6 semaines. Il est largement utilisé pour la fermeture des muscles de la paroi abdominale où il a remplacé le nylon/prolène car il ne provoque pas de sinus de suture chroniques qui se produisent avec les matériaux non absorbables.
Le nylon (par exemple l’éthilon) est un matériau synthétique monofilament largement utilisé pour la suture de la peau.Le polypropylène (prolène) est souvent préféré au nylon car il est considéré comme légèrement plus inerte. Il est largement utilisé pour la fermeture de la paroi abdominale.