Par Sandra Salley, RN, MSN, CHCQM
Pourquoi nous préoccupons-nous du statut des patients, de la documentation et du respect des directives recommandées ?
C’est ainsi que l’hôpital et donc » nous » sommes payés. Bien que les soins aux patients soient la priorité numéro un, j’aime dire que la plupart des infirmières ne s’occuperaient pas des patients si elles ne recevaient pas un chèque de paie. La révision de l’utilisation (UR) est le processus de révision d’un épisode de soins. L’examen confirme que la compagnie d’assurance fournira une couverture financière appropriée pour les services médicaux. Le processus d’UR et l’infirmière d’UR facilitent la minimisation des coûts.
Que font les infirmières d’UR ?
Les infirmières d’UR parlent un langage différent de la plupart des autres infirmières de chevet. Dans tous les milieux, pour justifier le paiement ou suggérer un autre statut, l’infirmière UR de l’hôpital et l’infirmière UR de l’assurance discutent d’abord des critères de nécessité médicale. S’il y a désaccord entre les infirmières sur le statut et donc sur le paiement, les médecins discutent de la nécessité médicale lors d’une conférence entre pairs. S’il y a toujours un désaccord entre les médecins, alors l’hôpital fait appel du cas auprès de la compagnie d’assurance.
Pourquoi suivons-nous un processus d’UR ?
Le processus d’UR est nécessaire pour traiter les patients. Les hôpitaux ne peuvent pas admettre les bénéficiaires de Medicare sans un plan UR. Le Code of Federal Regulations (42 CFR 456 et 42 CFR 482.30) et le Medicare Benefit Policy Manual fournissent les directives que l’hôpital et la compagnie d’assurance doivent suivre (U.S. Government Publishing Office, 2020 ; Centers for Medicare and Medicaid Services, n.d.).
Quelles sont les directives les plus courantes utilisées par les hôpitaux ?
Les hôpitaux de soins aigus pour patients hospitalisés utilisent les critères Milliman et InterQual pour aider à déterminer la pertinence des soins. Ces deux ensembles de critères sont des outils de dépistage fondés sur des données probantes utilisés par les prestataires et les compagnies d’assurance. Ils ne se substituent pas à l’avis professionnel des médecins-conseils pour déterminer la nécessité médicale. En cas de désaccord entre la compagnie d’assurance et le prestataire, la compagnie d’assurance peut émettre un refus. Dans ce cas, les médecins-conseils discutent du cas lors d’une conférence entre pairs. Si, après cette conférence, le désaccord persiste, l’hôpital peut déposer un appel écrit de deuxième niveau avec l’autorisation du patient. Certaines compagnies d’assurance (par exemple, United, Aetna, Cigna, AvMed, Humana) utilisent le langage Milliman, tandis que d’autres (par exemple, TRICARE, Blue Cross, Sunshine State) utilisent le langage InterQual. Il est bénéfique de savoir comment utiliser les deux outils.
Que doivent savoir toutes les infirmières et tous les infirmiers à propos de ce processus ?
La documentation est de la plus haute importance. Il est important de documenter des informations objectives. Souvent, les examens commencent par la situation actuelle fournie par la note de l’infirmière. Cette note comprend souvent la saturation en oxygène, le mode d’administration de l’oxygène, la douleur, l’admission, l’évacuation et les signes ou symptômes anormaux. La note du médecin doit contenir les antécédents médicaux et d’autres informations pertinentes telles que le plan de soins. Ces informations sont consultées au moment de décider du statut/du paiement. Bien que les infirmières traitent tous les patients de la même manière, quel que soit le mode de paiement, il est important qu’elles soient conscientes du paiement et que les patients sachent comment ils seront facturés. De plus, les compagnies d’assurance paient généralement beaucoup plus lorsque le patient est en statut de patient hospitalisé.
Medicare/CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) se soucie-t-il des critères Milliman ou InterQual ?
CMS recommande les directives d’admission comme l’un des nombreux facteurs à prendre en compte lors de la décision d’admission, mais il n’approuve aucun critère particulier et ne leur attribue aucune autorité spécifique. Medicare a commencé à émettre une notification papier aux patients en observation (Medicare Part B), appelée Medicare Outpatient Observation Notice (MOON). Les patients en observation paient généralement un pourcentage du coût du séjour à l’hôpital (généralement 20 %), appelé paiement de coassurance (Medicare.gov, n.d.). Les patients en statut de patient hospitalisé (Medicare Part A) paient une franchise pour leur séjour, qui pour 2020 est de 1 408 $ (Centers for Medicare and Medicaid Services, 2019). Les assurances commerciales ont des directives similaires. Parfois, la franchise pour les patients hospitalisés peut être inférieure à la coassurance de 20 % en statut d’observation. Un patient Medicare doit avoir un séjour qualifiant de trois jours pour que Medicare paie un séjour en SNF. Ni le séjour à l’hôpital, ni le séjour dans l’établissement de soins non médicalisé ne peuvent être considérés comme une forme de garde. Medicare paie pour les 20 premiers jours d’un séjour à l’hôpital. Après 20 jours, le patient doit payer une franchise quotidienne pour les jours 21 à 100 (actuellement 176 dollars par jour). Si le patient a une assurance secondaire, Medicare et l’assurance secondaire couvrent les 100 jours par épisode de soins.
Sandra Salley travaille dans la gestion de l’utilisation au Baptist Medical Center à Jacksonville, en Floride. Elle a 12 ans d’expérience dans l’examen de l’utilisation couvrant les patients médicaux aigus, la réadaptation des patients hospitalisés, la santé comportementale et les patients pédiatriques aigus.
Centers for Medicare and Medicaid Services. (n.d.). Manuel de politique des prestations de Medicare. https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Internet-Only-Manuals-IOMs-Items/CMS012673
Centers for Medicare and Medicaid Services. (2019, novembre). Primes et franchises 2020 des parties A et B de Medicare. https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/2020-medicare-parts-b-premiums-and-deductibles
Medicare.gov. (n.d.). Le statut d’hospitalisé ou d’ambulatoire affecte vos coûts. https://www.medicare.gov/what-medicare-covers/what-part-a-covers/inpatient-or-outpatient-hospital-status
Office des publications du gouvernement des États-Unis. (2020). Code électronique des règlements fédéraux. https://gov.ecfr.io/cgi-bin/ECFR?page=browse