Technique intracavitaire à base de ballons
Mammosite (Hologic Inc, Bedford, MA) a été développé et commercialisé comme un moyen accessible de réaliser l’APBI. Ce cathéter à lumière unique peut être placé dans la cavité chirurgicale au moment de l’intervention ou en postopératoire sous guidage échographique. Une fois le cathéter placé dans le lit chirurgical, un ballonnet autour du cathéter est gonflé pour remplir la cavité et comprimer le tissu mammaire adjacent. La limite de cette technique est qu’elle n’a qu’une seule position d’arrêt et que, par conséquent, la distribution de la dose est uniforme autour du cathéter et ne peut être optimisée pour des volumes irréguliers ou pour éviter la paroi thoracique ou la peau (figure 15-9). On a constaté que l’espacement entre le cathéter et la paroi thoracique et la peau était lié à la toxicité, ce qui a conduit à recommander un espacement cutané ≥7 mm.112,113 L’analyse finale de l’essai de registre de curiethérapie mammaire MammoSite Breast de l’American Society of Breast Surgeons a été publiée. Dans cet essai, 1449 femmes ont été traitées par 34 Gy en fractions de 3,4 Gy, la majorité (87%) d’entre elles ayant un cancer du sein invasif. Le suivi médian était de 63,1 mois. Le taux de récidive actuariel à 5 ans pour les récidives dans le sein était de 3,8 % (3,7 % de cancer du sein invasif, 4,1 % de carcinome canalaire in situ). Seules la taille de la tumeur et la négativité des récepteurs d’œstrogènes (ER) étaient associées à la récidive intra-septale. On a observé une tendance à l’augmentation de la récidive dans le sein en cas de marges positives et de statut ASTRO « inadéquat » (p = 0,06 et p = 0,07), mais ces résultats n’étaient pas significatifs.114 Le taux de sérome à tout moment dans cet essai était de 13,4 %, de nécrose graisseuse symptomatique de 2,5 %, d’infection de 9,6 % et de télangiectasie de 13 %. Au bout de 84 mois, 90,6 % des patients ont été jugés comme ayant un excellent/bon cosmétique.
Les améliorations ultérieures des techniques intracavitaires ont conduit à la mise au point de cathéters multicanaux à ballonnet et d’un applicateur multicanal d’implant à volume ajusté (SAVI). Les cathéters multicanaux permettent des positions d’arrêt multiples et se sont avérés supérieurs, d’un point de vue dosimétrique, au MammoSite à lumière unique et à arrêt unique, avec une meilleure couverture de la cible et une diminution de la dose au niveau de la paroi thoracique et de la peau, même dans les cas où la peau et la paroi thoracique étaient ≤7 mm.115-118 Le cathéter Contura est un cathéter à ballonnet multicanaux avec un cathéter central et quatre cathéters périphériques décalés de 5 mm par rapport au centre. Le MammoSite Multi-Lumen comporte un cathéter central entouré de trois cathéters périphériques. L’applicateur SAVI comporte un cathéter central entouré de 6, 8 ou 10 cathéters périphériques. Une fois placés dans la cavité chirurgicale, les cathéters périphériques se dilatent pour remplir la cavité. La dosimétrie de l’applicateur SAVI est plus proche de celle des implants interstitiels multicanaux en termes d’inhomogénéité de la dose en cas de positions multiples. L’applicateur SAVI s’est avéré utile en cas d’espacement étroit entre les peaux ou de petite taille des seins.119
La curiethérapie électronique par ballonnet (Xoft Axxent) diffère des autres traitements par ballonnet car la source de rayonnement est un tube à rayons X électronique qui produit une gamme de photons de 50 kVp, par opposition à la moyenne de 380 keV pour l’iridium-192. Cette technique présente l’avantage d’être plus accessible car elle ne nécessite pas de voûte d’irradiation et la chute rapide de la dose entraîne une diminution de la dose reçue par les tissus normaux. Dans les comparaisons dosimétriques entre la curiethérapie électronique et la HDR, les doses aux volumes cibles de planification (PTV) étaient comparables, mais la curiethérapie électronique présentait une dose plus élevée à la surface du ballon et une dose plus faible au cœur et au poumon ipsilatéral120,121 . Un suivi plus approfondi de cette technique est nécessaire pour évaluer les résultats et la toxicité, en particulier du fait que la dose radiobiologique efficace utilisant des photons de faible énergie diffère des traitements HDR standard.
Les graines permanentes interstitielles sont également en cours d’évaluation pour l’irradiation partielle du sein (PBI) dans la population à faible risque, avec l’avantage potentiel d’une réduction supplémentaire de la durée de traitement d’une patiente ainsi qu’une diminution de la dose aux structures normales critiques en raison de la pénétration à dose relativement faible de l’isotope 103Pd.122,123 La sélection des patients pour cette technique est limitée par les critères généraux de l’IBP ainsi que par la taille de la cavité postopératoire (≤2,5 cm) et le volume d’implant prévu (≤120 cc). Une imagerie du lit tumoral par échographie ou tomodensitométrie est réalisée et, comme pour la curiethérapie permanente de la prostate, un préplan avec le placement souhaité des aiguilles et des graines est établi (Figure 15-10, A, B). Une dose vLDR de 90 Gy au lit de la tumeur plus la marge est planifiée en maintenant la dose à la peau ≤90% de la prescription.124 L’implantation est réalisée sous guidage d’image en utilisant une anesthésie locale et une sédation consciente. Cette technique continue d’être évaluée par un essai de registre multi-institutionnel. Une étude de dosimétrie de 131Cs par rapport à 103Pd a montré un avantage théorique potentiel à l’utilisation de 131Cs avec une diminution de la V200, mais cela peut ne pas être cliniquement significatif.125
La curiethérapie du sein est également évaluée en tant que technique de boost soit par les techniques HDR conventionnelles décrites, soit par une technique de curiethérapie du sein non invasive (NIBB) avec Accuboost (Billerica, MA). La technique NIBB utilise le guidage par image et l’immobilisation pour cibler la cavité tumorale. Le système de visualisation basé sur la mammographie qui permet de centrer les applicateurs sur la cible119 alors que le sein est immobilisé. Cela permet de diriger les photons vers la cavité sans la marge PTV habituelle requise pour la stimulation EBRT standard, ce qui permet d’obtenir des volumes de traitement comparativement plus petits avec un potentiel de toxicité réduit. Une étude de contrôle apparié 2:1 de la NIBB par rapport à l’EBRT boost a montré qu’il y a moins de toxicité cutanée et sous-cutanée combinée chez les patients traités avec la NIBB (2 % de NIBB par rapport à 9,5 % d’EBRT boost, p = 0,046).126
L’APBI a également été décrit comme un traitement de sauvetage pour la récidive tumorale dans le sein (IBTR). Le groupe de travail GEC-ESTRO sur le cancer du sein a rapporté que la curiethérapie multicathéter interstitielle était faisable et efficace pour prévenir une seconde récidive locale, avec une SG équivalente à la mastectomie de sauvetage127. De même, Kauer-Dorner et al ont rapporté un essai prospectif de curiethérapie interstitielle PDR chez 29 patientes où le contrôle local de la tumeur était comparable à la mastectomie et des effets secondaires tardifs ≥grade 3 ont été rapportés dans 16%.128
La radiation peropératoire (IORT) pour les cancers du sein a également été décrite comme une technique pour délivrer une radiation partielle du sein en une fraction avec soit des électrons, soit des rayons X 50 kv. Cependant, cette technique diffère considérablement des techniques de curiethérapie en termes de dosage et de radiobiologie. Des mises à jour récentes de deux grands essais randomisés de l’IORT APBI par rapport au WBI ont rapporté une augmentation de l’IBTR dans les bras APBI.129,130 L’augmentation de l’IBTR peut être liée à la sélection des patients131 soulignant que l’APBI reste expérimental et s’il est proposé, il doit l’être sous la direction d’un essai.