INTRODUCTION
L’ergotamine est un alcaloïde de l’ergot utilisé pour prévenir les céphalées vasculaires telles que la migraine ou les céphalées en grappe. Son utilisation prolongée ou excessive doit être évitée en raison du risque d’ergotisme, de gangrène ou de dépendance au médicament.
En raison de son effet vasoconstricteur, elle peut réduire le débit cérébral, précipiter un angor, produire un infarctus du myocarde ou aggraver une claudication intermittente. Cependant, son effet sur les valves cardiaques est moins bien connu. Nous décrivons maintenant 2 cas de cardiopathie valvulaire.
Cas 1
Un homme de 30 ans nous a été envoyé de l’unité gastro-intestinale, où il était à l’étude en raison d’une hépatomégalie douloureuse, car la radiographie thoracique a révélé une cardiomégalie. Il n’avait aucun antécédent de maladie cardiaque ou de rhumatisme articulaire aigu. Depuis 10 ans, il utilisait des suppositoires d’ergotamine de 2 mg deux fois par jour à titre prophylactique (Hemicraneal®) pour ses maux de tête. Lors de l’exploration physique, l’auscultation a révélé un souffle pansystolique dans la région mitrale, et on a trouvé une hépatomégalie douloureuse qui a disparu à l’instauration d’un traitement diurétique.
L’électrocardiogramme a montré une P mitrale, et l’échocardiographie a démontré une hypertrophie valvulaire et subvalvulaire de la valve mitrale avec une défaillance sévère et une défaillance modérée de la valve tricuspide. La fonction ventriculaire gauche était préservée et les diamètres se situaient dans la limite supérieure de la normalité (fraction d’éjection, 58 % ; diamètre du ventricule gauche, 57 mm).
Compte tenu de l’âge du patient, nous avons tenté de sauver les valves et réalisé une commissurotomie et une annuloplastie en anneau de Cosgrove en position mitrale et bicuspide. L’examen macroscopique a révélé une tuméfaction blanche, opaque et indurée au niveau de la valve et de l’oreillette (figure 1) ; l’examen microscopique a révélé une tuméfaction myofibroblastique sous-endothéliale (figure 2). Bien que présentant une insuffisance minime, le patient est revenu quelques mois plus tard avec une insuffisance mitrale sévère nécessitant l’implantation d’une prothèse mécanique (Carbomedics). Après 2 ans de suivi, le patient reste asymptomatique et a abandonné l’utilisation d’ergotamines.
Figure 1. Image peropératoire de la valve mitrale.
Figure 2. Sous la surface de l’endocarde (à gauche de la photographie), il y a une couche de myofibroblastes disposés en parallèle sur une matrice de mucopolysaccharides avec quelques fibres élastiques et collagènes qui n’ont pas détruit l’architecture tissulaire ni présenté de signes associés d’inflammation. À gauche de la photographie, on peut voir une colonne de myocytes provenant du myocarde sous-jacent. Actine spécifique des muscles, Dako R, 1:5.
Cas 2
Il s’agit d’une femme de 49 ans ayant des antécédents personnels de maladie psychiatrique et une utilisation chronique de 2 à 4 mg d’ergotamine par jour au cours des 15 dernières années pour contrôler ses maux de tête. Elle a été admise à l’hôpital 10 ans auparavant pour une vasculopathie induite par l’ergotamine qui a commencé par une ischémie subaiguë dans les jambes et une sténose artériographique des deux cavités poplitées. Une double lésion mitrale modérée a été constatée lors du suivi échocardiographique. Malgré cela, la patiente a continué à prendre de l’ergotamine et ne s’est pas présentée aux suivis cardiographiques.
Elle est actuellement prise en charge par le service psychiatrique qui a demandé une évaluation car la patiente présentait une dyspnée à l’effort légère. L’examen échocardiographique a révélé une valvulopathie multiple (figure 3) avec une sténose mitrale sévère, une insuffisance mitrale modérée et une insuffisance aortique, tricuspide et pulmonaire modérée-sévère, avec une fonction ventriculaire gauche préservée (fraction d’éjection de 60%, diamètre du ventricule gauche de 55 mm) et un rythme sinusal persistant.
Figure 3. Echocardiographie le long de l’axe apical, où un gonflement des valves mitrale et tricuspide est évident.
En raison des résultats et du degré fonctionnel de la patiente, une chirurgie a été proposée, qu’elle a rejetée. La nécessité d’abandonner complètement l’utilisation des ergotamines a été soulignée.
DISCUSSION
La cardiopathie valvulaire induite par les ergotamines est un trouble peu connu en raison de l’utilisation de plus en plus réduite de ces médicaments pour contrôler la migraine, ayant tendance à n’apparaître qu’en cas d’utilisation chronique et excessive et constitue une complication peu fréquente.
Les 2 cas présentés font référence à des patients atteints de cardiopathie valvulaire due à l’utilisation chronique d’ergotamine, dont l’histologie a démontré qu’elle était l’agent causal dans le premier cas. Dans le second cas, l’absence d’antécédents de rhumatisme articulaire aigu, l’utilisation chronique et excessive de médicaments ergotiques et la valvulopathie multiple nous ont orientés vers cette possibilité diagnostique, bien que le diagnostic final et définitif soit anatomopathologique1-3 ; chaque fois que cela est possible, le traitement de choix est la chirurgie pour préserver les valves.4,5
Ainsi, il est important d’ausculter les patients qui utilisent l’ergotamine de façon chronique6 et, en cas de souffle, le traitement doit être interrompu et un contrôle échocardiographique mis en œuvre.