Bandelette vaginale sans tension (TVT) : notre technique modifiée-solutions efficaces pour la correction postopératoire de la TVT

Étapes

Étape 1

Le patient est placé en position horizontale de dorsolithotomie. Après désinfection, la vessie est vidée par une sonde de Foley transurétrale. Des anesthésiques locaux (lidocaïne à 0,5 % et suprarénine) sont injectés dans la peau abdominale, juste au-dessus du mons pubis et vers le bas le long de l’arrière de l’os pubien jusqu’à l’espace de Retzius (Fig. 1). Deux petites incisions sont pratiquées au-dessus du bord supérieur de l’os pubien, où les aiguilles TVT seront remontées plus tard. Nous appliquons ensuite des anesthésiques locaux dans la paroi vaginale en sous- et para-urétrale, à environ 1 cm sous le méat urétral. En contrôlant du bout des doigts, nous guidons une longue aiguille coudée autour de l’os pubien afin d’infiltrer par voie vaginale l’espace de Retzius et le fascia pelvina. Les anesthésiques locaux représentent 50 à 80 ml et sont souvent complétés par des sédatifs intraveineux (par exemple, le rémifentanil et l’ultiva).

Étape 2

L’urètre et le col de la vessie seront identifiés par une poignée métallique droite insérée dans la sonde de Foley. Une incision sagittale de 1 cm de long est pratiquée sur la ligne médiane de la paroi vaginale sous-urétrale, en commençant environ 1,5 cm sous le méat urétral externe (figure 2). Afin d’éviter les difficultés mictionnelles postopératoires (par exemple, l’incontinence par impériosité), l’incision doit être la plus économe possible, car le tissu para-urétral ne doit pas être blessé.

Étape 3

Latéralement à cette incision, une dissection émoussée, strictement subvaginale, est réalisée de chaque côté de l’urètre par le ciseau de Lexer (figure 3). Ces deux tunnels, de la largeur exacte de la bande de Prolène, doivent être créés sous le fascia vaginalis afin que le filet de Prolène inséré n’affecte pas la muqueuse vaginale et par conséquent ne cause pas de problèmes.

Étape 4

L’inserteur métallique droit aide à latéraliser l’urètre et la vessie vers la gauche, côté dorsal, lorsque l’aiguille TVT est insérée dans l’incision para-urétrale droite préparée (figure 4). Tout d’abord, la pointe de l’aiguille est dirigée en ligne courbe à travers le tunnel subvaginal droit vers le diaphragme urogénital, puis est tournée précisément de manière sagittale.

Étape 5

En abaissant la poignée de l’aiguille et sous contrôle du bout des doigts, nous perforons le fascia endopelvien. L’aiguille est guidée dans l’espace rétropubien le long de la face postérieure de l’os pubien, à travers l’espace de Retzius, vers l’incision cutanée abdominale, où elle est remontée. Elle y reste en place, et la poignée métallique est déconnectée (Fig. 5). Il est important de guider l’aiguille (dans un angle aigu) le long de l’os pubien en « rasant » le dos de l’os (Fig. 6). Cette procédure permet d’éviter les complications telles que la perforation de la vessie, en particulier après des chirurgies antérieures avec une cicatrice postopératoire autour du cavum Retzii.

Avant de commencer la cystoscopie pour confirmer une vessie intacte, les étapes 4 et 5 sont répétées avec la deuxième aiguille sur le côté gauche de l’urètre. Notre méthode modifiée a permis de gagner du temps et n’a montré aucun inconvénient au cours des 800 dernières procédures TVT réalisées.

Étape 6

Le guide cathéter métallique droit est retiré, et la vessie est préparée pour la cytoscopie avec 400 ml de solution saline. La cytoscopie est réalisée avec une optique Storz de 70 degrés, de sorte que toutes les zones de la muqueuse vésicale peuvent être inspectées (Fig. 7). En cas de perforation, nous devons retirer l’aiguille TVT par voie vaginale et recommencer un nouveau passage, à nouveau suivi d’une cystoscopie.

Étape 7

En cas de vessie intacte, les aiguilles sont tirées complètement à travers la peau abdominale et déconnectées du ruban de Prolène (figure 8). Des pinces de Kocher fixeront les extrémités de la bandelette. La bandelette TVT doit reposer à plat contre la surface de l’urètre moyen. Nous pouvons maintenant commencer le test de tension. On demande au patient de tousser vigoureusement pour vérifier la continence urinaire. En cas de fuite urinaire, les extrémités de la bandelette sont légèrement tirées jusqu’à ce que la continence soit confirmée. Il est important de noter que la bandelette ne doit être placée que de manière lâche autour de l’urètre, sans tension ni élévation. Pour un ajustement correct, on utilise des ciseaux de Cooper placés entre la bande et l’urètre. Les gaines en plastique sont retirées, et les extrémités abdominales de la bande sont coupées en sous-cutané. Aucune fixation n’est nécessaire pour maintenir la bandelette. Les incisions vaginales sont suturées par des nœuds simples résorbables de Vicryl, et les incisions cutanées abdominales sont fermées par du ruban adhésif. Nous préférons que la vessie ne soit pas vidée pendant 2 heures. Une vessie remplie prévient l’hémorragie postopératoire en comprimant l’espace rétropubien. Notre taux de complication de l’hémorragie postopératoire est de 0,3 % et donc bien inférieur aux données publiées précédemment. Un gramme de céfotiam (Spizef) est administré en péri-opératoire. Les faibles taux de complication de la TVT peuvent être comparés à ceux de la colposuspension .

Traitement des complications

La perforation de la vessie (jusqu’à 11,6%) et les saignements (jusqu’à 3,3%) sont les complications les plus fréquentes observées pendant la chirurgie. La difficulté à uriner (jusqu’à 17 %) est la complication postopératoire la plus courante, qui conduit souvent à une réintervention. Si la bandelette est placée trop serrée autour de l’urètre (Fig. 9), l’angle d’inclinaison réduit, inférieur à 45 degrés, augmente le risque de rétention urinaire, diagnostiquée par échographie.

La raison d’une bandelette tendue ne doit pas être seulement iatrogène. Comme la structure de la maille Prolene retient la traction, elle risque de provoquer une obstruction postopératoire et une élévation de l’urètre, même si la bandelette a été placée correctement. Par exemple, le retrait des feuilles de plastique peut provoquer une traction peropératoire dans la structure de la bande, qui est transférée postopératoirement à la bandelette autour de l’urètre. Par conséquent, les ajustements peropératoires répétés, tels que le desserrage ou le resserrement de la même bandelette, doivent être évités.

En cas de rétention urinaire (>100 ml) et/ou d’un TVT placé trop serré (diagnostiqué par échographie), nous procédons comme suit. (Nous n’utilisons plus les méthodes courantes, telles que la dilatation de l’urètre ou l’extension de la bandelette par une poignée de Hegar, qui rétrécit la bandelette et réduit la stabilité des mailles.)

Détente de la TVT avec une anesthésie locale et/ou des sédatifs (i.v.)

Pour exposer la bandelette Prolene, nous devons retirer les sutures Vicryl utilisées pour la colpotomie sous-urétrale (figure 10). Ensuite, un côté de la bandelette est saisi par une pince Overhold. Pendant que l’on demande à la patiente de tousser, on peut procéder au desserrage prudent de la TVT, le chirurgien veillant toujours à ne pas exagérer la correction. Dans la plupart de nos cas, le relâchement de la bande Prolene a été réussi. Cependant, les matériaux de bandelette autres que le TVT Prolene ont posé des difficultés en raison de leurs structures de maille différentes. Après la correction réussie du TVT, la colpotomie peut être fermée de manière normale. Le relâchement du TVT tel que décrit n’est possible que dans les 14 premiers jours après l’opération. Mais que se passe-t-il si la bande est trop serrée et que la patiente présente des symptômes (par exemple, des douleurs ou une dyspareunie et/ou une rétention urinaire) après des semaines, des mois, voire des années ? La littérature propose deux solutions. La première est le retrait complet de la bande et l’insertion d’un TVT nouvellement ajusté. Cette procédure est liée à un traumatisme tissulaire considérable et ne garantit pas une période postopératoire sans complications. La seconde est la division sous-urétrale de la bandelette. Cette procédure est recommandée au plus tôt 2 mois après l’opération car le tissu doit avoir atteint une certaine consistance pour réduire la réapparition de l’incontinence urinaire d’effort. C’est pourquoi nous avons développé une méthode d’extension de la bande ajustée individuellement par un Prolene-interpellé.

Extension de la longueur du TVT

Étape 1

La muqueuse vaginale est disséquée sur une distance horizontale de 1,5 cm, juste en dessous de la bande placée (figure 11). La bandelette exposée est soigneusement détachée du tissu conjonctif et mobilisée de chaque côté (environ 3 cm). Dès que les pinces d’Overhold fixent les extrémités des deux côtés, la bande peut être coupée en deux par voie sous-urétrale.

Étape 2

Un Prolene-interponat de 1,5 cm×6,5 cm (largeur × longueur) est cousu aux deux extrémités de la bande, se chevauchant à une distance de 2 cm (figure 12). Un nœud de Vicryl simple immergé est utilisé.

Étape 3

Nous testons la tension de la bande nouvellement ajustée, contrôlons le saignement et resuturons la muqueuse vaginale (Fig. 13). Des antibiotiques sont administrés en péri-opératoire. Jusqu’à présent, nous avons réalisé 12 extensions TVT. Les patientes ont été suivies pendant 18 mois par tonométrie et échographie, ce qui a montré de bons résultats cliniques. Cependant, dans trois cas, nous avons constaté une érosion de la bande. Dans un cas, elle a pu être résolue par une œstrogénothérapie locale. Dans un autre cas, l’œstrogénothérapie n’a pas réussi. Nous avons donc dû exposer la bandelette et la recouvrir de tissu vaginal mobilisé. Après cela, une période postopératoire d’un an a été exempte de complications. Une patiente souffrant de dyspareunie a été traitée dans une autre clinique, où le TVT a été complètement retiré. Ici, nous n’avons pas de données concernant le résultat. D’après notre expérience, nous recommandons maintenant une œstrogénothérapie locale persistante après chaque extension du TVT. De plus, si possible, le TVT devrait être recouvert de tissu vaginal mobilisé supplémentaire pendant la fermeture de la colpotomie.

Réduction de la longueur du TVT

Si le ruban est placé trop lâchement autour de l’urètre, le TVT est inefficace. L’incontinence urinaire d’effort persistera et rendra nécessaire une correction du TVT en réduisant la longueur.

Étape 1

De nouveau, nous exposons la bande, la séparons du tissu conjonctif et la fixons avec deux pinces Overhold (figure 14). Ensuite, nous excisons un morceau de la bandelette sous-urétrale (~1 cm).

Étape 2

Un intercalaire en prolène (4 cm×1,5 cm) est placé derrière la bande transfectée afin que les extrémités corrigées individuellement puissent être cousues par des nœuds simples (figure 15). A nouveau, la fermeture générale de la muqueuse vaginale suit.

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