Abcès rétropharyngé

VUE D’ENSEMBLE : Ce que tout praticien doit savoir

Etes-vous sûr que votre patient a un abcès rétropharyngé ? Quelles sont les constatations typiques de cette maladie ?

• Odynophagie, fièvre, douleur au cou avec mouvement.

• Transformation de la voix, masse au cou, difficulté à respirer.

Quelle autre maladie/condition partage certains de ces symptômes ?

Les autres affections présentant des signes et des symptômes similaires à ceux de l’abcès rétropharyngé comprennent la cellulite/phlegmon rétropharyngé (RPC), l’épiglottite, l’abcès péri-tonsillaire, le croup, la trachéite bactérienne, la diphtérie, l’angioedème, le lymphangiome, l’hémangiome, le corps étranger dans les voies respiratoires.

Qu’est-ce qui a provoqué le développement de cette maladie à ce moment-là ?

L’abcès rétropharyngé est généralement une extension d’une infection pharyngée. Il peut également être causé par l’extension d’une ostéomyélite vertébrale. Chez environ 25 % des enfants et des adultes atteints d’APR, l’infection est due à un traumatisme de l’espace parapharyngé. Les jeunes enfants (généralement âgés de 2 à 4 ans) sont plus fréquemment touchés en raison de la fréquence plus élevée des infections des voies aériennes supérieures.

Quelles études de laboratoire devez-vous demander pour aider à confirmer le diagnostic ? Comment devez-vous interpréter les résultats?

• La numération globulaire complète (NFS) avec différentiel révèle généralement une leucocytose avec un pourcentage accru de neutrophiles et de bandes. L’hémoculture (aérobie ET anaérobie) a une sensibilité limitée, mais est très utile pour orienter le traitement lorsqu’elle est positive. Une hémoculture négative ou une NFS normale n’exclut pas une APR ou un phlegmon rétropharyngé.

• Une culture de gorge doit être prélevée pour identifier une éventuelle infection à streptocoque du groupe A.

• Chez un patient dont les voies respiratoires sont compromises, les procédures traumatiques et stressantes de tests de laboratoire doivent être retardées jusqu’à ce que les voies respiratoires du patient soient sécurisées.

• Le pus est un spécimen idéal pour la culture. Le pus doit être soumis pour les cultures et les colorations aérobies et anaérobies.

Des études d’imagerie seraient-elles utiles ? Si oui, lesquelles ?

Une radiographie latérale du cou des tissus mous peut être utilisée initialement et peut aider à déterminer l’épaisseur de la paroi pharyngée postérieure. Cette étude a cependant des limites, car le positionnement du patient peut rendre l’interprétation difficile, et la différenciation entre cellulite et abcès n’est pas possible à moins qu’un niveau d’air/fluide soit vu.

La tomographie par ordinateur (CT) avec contraste est l’étude de choix pour l’APR ou le phlegmon rétropharyngé. Elle offre une délimitation anatomique précise et l’étendue de la pathologie sous-jacente. Elle est rapide et évite généralement au patient d’avoir recours à la sédation. L’exposition aux radiations, le coût et la nécessité d’une sédation pour certains patients sont les inconvénients du scanner. Dans une étude, la précision du scanner pour prédire un abcès dans les infections rétropharyngées était de 75 %, avec un taux de faux positifs de 25 %. Le CT avait une faible sensibilité (43%) et spécificité (63%) pour différencier l’APR de la cellulite chez les enfants admis pour une infection rétropharyngée.

L’échographie intrabuccale est non invasive, facilement disponible et bien tolérée par les enfants. Une sédation ou une anesthésie est rarement nécessaire, mais l’échographie présente des limites. L’absence de contraste dans les études échographiques peut limiter l’identification des structures. Elle nécessite également la coopération du patient.

Confirmer le diagnostic

L’évaluation clinique des infections rétropharyngées repose sur la présence d’une douleur au cou, d’une raideur du cou, d’une fièvre, d’un gonflement pharyngé et d’un gonflement externe du cou, selon l’étendue de l’infection. Les patients pédiatriques présentant une obstruction des voies respiratoires doivent subir un examen rapide et minutieux, les voies respiratoires étant correctement sécurisées.

Différencier une cellulite et une lymphadénite d’un abcès est cliniquement difficile, et l’imagerie est souvent nécessaire. Le scanner avec contraste est l’outil de diagnostic le plus utile. Le CT avec contraste peut typiquement révéler des zones de faible atténuation et de rehaussement des bords.

Les constatations physiques de détresse respiratoire, de trismus, de masse du cou, d’obstruction, de bave et d’odynophagie sont évocatrices d’une infection profonde du cou.

La douleur ou la masse du cou avec torticolis chez un jeune enfant ayant des antécédents d’infection des voies respiratoires supérieures, d’otite moyenne ou de traumatisme doit faire suspecter une infection profonde du cou.

L’examen physique révélant une tuméfaction ou un renflement pharyngé sur la ligne médiane est un diagnostic de masse rétropharyngée (par ex, lymphangiome ou hémangiome), éventuellement d’un abcès.

Si vous êtes en mesure de confirmer que le patient a un abcès rétropharyngé, quel traitement doit être initié ?

Les infections profondes du cou peuvent progresser rapidement, et les patients nécessitent généralement une hospitalisation et une observation étroite pour les complications. Le traitement de l’APR dépend de la gravité de la présentation.

Les patients dont les voies respiratoires sont compromises doivent être immédiatement intubés par un médecin expérimenté. Des antibiotiques parentéraux doivent être mis en place une fois l’accès IV sécurisé, ainsi qu’une consultation en oto-rhino-laryngologie pour un drainage chirurgical. L’hydratation parentérale et l’analgésie sont des compléments importants aux soins initiaux.

Les patients dont les voies respiratoires ne sont pas compromises doivent être évalués par un oto-rhino-laryngologiste, mis sous antibiotiques parentéraux, hydratés et traités de manière adéquate pour la douleur.

Les antibiotiques parentéraux initiaux doivent permettre de traiter les agents pathogènes courants responsables de l’APR, notamment le streptocoque du groupe A, le staphylocoque doré et les anaérobies respiratoires. Le traitement empirique peut ensuite être modifié en fonction des résultats de la culture périopératoire du pus (aérobie et anaérobie) et de la coloration de Gram. En général, les APR sont des infections polymicrobiennes, et l’isolement des anaérobies respiratoires est limité par la technique de prélèvement et la manipulation de l’échantillon par le laboratoire.

Les antibiotiques parentéraux suivants fourniront une couverture initiale adéquate : clindamycine (25-40 mg/kg/jour IV divisé toutes les 6-8 heures) ou ampicilline-sulbactam (200 mg d’ampicilline/kg/jour IV divisé toutes les 6 heures). L’imipénème (60-100 mg/kg/jour IV répartis toutes les 6 heures) ou le méropénème (60 mg/kg/dose IV répartis toutes les 8 heures) conviennent, bien qu’il s’agisse d’alternatives plus coûteuses sans bénéfice supplémentaire clair.

Les antibiotiques oraux sont réservés à la prise en charge ambulatoire des CPR et d’un APR drainé. Amoxicilline-acide clavulanique (45 mg/kg/jour – composant amoxicilline- PO divisé toutes les 12 heures, 875 mg PO toutes les 12 heures chez l’adulte) ou clindamycine 30 mg/kg/jour PO divisé toutes les 8 heures, 450 mg PO toutes les 8 heures chez l’adulte.

Les patients trouvés infectés par le SARM doivent être traités par vancomycine (60 mg/kg/jour IV divisé toutes les 6 heures) ou clindamycine (40 mg/kg/jour IV divisé toutes les 8 heures). La clindamycine ne doit être utilisée que si l’isolat de SARM est sensible à la clindamycine, ou si l’épidémiologie locale soutient son utilisation empirique (résistance à la clindamycine < 10%). Le linézolide oral est une alternative coûteuse pour la prise en charge ambulatoire d’une infection à SARM documentée. La dose dépend de l’âge et du poids du patient : enfants <5 ans : 30 mg/kg/jour PO répartis toutes les 8 heures, enfants 5-11 ans : 20 mg/kg/jour PO répartis toutes les 12 heures, enfants ≥12 ans et adolescents : 600 mg PO toutes les 12 heures.

La décision de passer à des antibiotiques oraux est basée sur l’évolution clinique et appropriée lorsque le patient est afébrile et capable d’avaler des pilules et des liquides.

La chirurgie est nécessaire pour tous les abcès qui ne répondent pas initialement aux antibiotiques, qui mesurent >2 cm ou qui entraînent une compromission des voies respiratoires. La plupart des oto-rhino-laryngologistes préconisent un drainage trans-oral si l’infection est située médialement par rapport aux principaux vaisseaux. Une approche transcervicale peut être nécessaire pour les abcès latéraux aux grands vaisseaux.

L’amélioration clinique de la douleur et de la fièvre est observée dans les 24-48 heures après une antibiothérapie et/ou une intervention chirurgicale. Les patients qui ne s’améliorent pas avec les antibiotiques seuls doivent être évalués pour la présence d’un abcès et la nécessité d’une intervention chirurgicale.

Les patients qui ont eu un abcès drainé et qui continuent à être fébriles ou à avoir des douleurs doivent être soigneusement évalués pour les complications telles que le drainage partiel de l’APR, la ré-accumulation de pus, l’extension de l’infection aux structures environnantes ou la thrombophlébite jugulaire septique.

La durée appropriée de la thérapie antimicrobienne n’a pas été bien étudiée. En général, 14 jours d’antibiotiques à partir d’un drainage réussi devraient être suffisants.

Quels sont les effets indésirables associés à chaque option thérapeutique ?

L’antibiothérapie est sûre en général. Les effets secondaires documentés de l’antibiothérapie comprennent les éruptions cutanées, les nausées, les douleurs abdominales, la diarrhée, la suppression de la moelle osseuse, le syndrome de Stevens-Johnson, l’anaphylaxie, l’ototoxicité et la néphrotoxicité (vancomycine), l’élévation de l’AST et de l’ALT, la colite pseudomembraneuse et les maux de tête.

Les risques associés au drainage chirurgical comprennent les saignements, ainsi que les risques associés à l’anesthésie générale. L’incision chirurgicale et le drainage par une approche trans-orale comportent un faible risque de morbidité ou de mortalité.

Quelles sont les issues possibles de l’abcès rétropharyngé ?

Le pronostic de l’APR est bon si la condition est reconnue et traitée tôt.

L’antibiothérapie est sûre et entraîne rarement des effets secondaires graves. Tant l’anesthésie générale que l’incision chirurgicale et le drainage par une approche trans-orale comportent un faible risque de morbidité ou de mortalité.

Qu’est-ce qui cause cette maladie et quelle est sa fréquence ?

• Il n’y a pas de variation saisonnière documentée pour l’APR. Les enfants les plus jeunes sont plus fréquemment touchés. Son incidence diminue en raison de l’utilisation généralisée des antibiotiques et de l’amélioration des soins médicaux. Les garçons ont un risque plus élevé de développer une APR que les filles. En général, les APR ne sont pas considérées comme contagieuses.

• Il n’y a pas de déclencheurs environnementaux connus pour les APR, et il n’y a pas de prédisposition génétique connue aux APR.

Comment ces agents pathogènes/gènes/expositions provoquent-ils la maladie ?

L’espace rétropharyngé s’étend de la base du crâne au médiastin au niveau de la première ou de la deuxième vertèbre thoracique. Chez les enfants, le phlegmon et l’abcès rétropharyngés font généralement suite à une infection des voies respiratoires supérieures avec suppuration des ganglions lymphatiques rétropharyngés. Ces ganglions lymphatiques s’atrophient généralement vers l’âge de 3 à 4 ans.

Après l’âge de 5 ans, l’infection rétropharyngée devient moins fréquente. Les enfants plus âgés et les adultes présentant une APR ont souvent des antécédents d’ingestion de corps étrangers, de traumatisme externe ou d’instrumentation, comme une intubation ou une œsophagoscopie.

Autres manifestations cliniques qui pourraient aider au diagnostic et à la prise en charge

Quelles complications pouvez-vous attendre de la maladie ou du traitement de la maladie ?

Les principales complications de l’APR sont la médiastinite, le syndrome de Lemierre (thrombophlébite d’une veine profonde du cou), la rupture de l’artère carotide, la septicémie, l’atteinte des voies aériennes, l’ostéomyélite et la pneumonie.

Des études de laboratoire supplémentaires sont-elles disponibles ; même certaines qui ne sont pas largement disponibles ?

Comment peut-on prévenir l’abcès rétropharyngé ?

Il n’y a pas de vaccins disponibles pour protéger les enfants contre l’APR ; cependant, étant donné que l’APR résulte fréquemment d’une complication d’une infection des voies respiratoires supérieures, la vaccination systématique contre la grippe est recommandée pour tous les enfants en bonne santé et à haut risque > âgés de 6 mois. Il n’existe aucun facteur de risque comportemental connu prédisposant à l’APR.

Quelles sont les données probantes?

Goldstein, NA., Hammerschlag, MR., Feigin, RD, Cherry, JD, Demmler-Harrison, GJ, Kaplan, SL. « Abcès péri-amygdaliens, rétropharyngiens et parapharyngiens ». Manuel des maladies infectieuses pédiatriques de Feigin et Cherry. 2009. pp. 177-84.

Schwartz, RH., Long, SS, Pickering, LK, Prober, CG. « Infections liées aux voies respiratoires supérieures et moyennes ». Principes et pratique des maladies infectieuses pédiatriques. 2003. pp. 213

Al-Sabah, B, Bin Salleen, H, Hagr, A. « Retropharyngeal abscess in children : 10-year study ». J Otolaryngol. vol. 33. 2004. pp. 352-5. (Étude pédiatrique examinant la controverse entre l’approche médicale et chirurgicale du traitement de l’APR. L’étude a montré que les enfants présentant moins de symptômes initiaux étaient plus susceptibles de répondre à un traitement médical seul. L’étude n’a pas détaillé les résultats du CT, donc peut-être une surreprésentation des patients avec un phlegmon rétropharyngé seul.)

Brook, I. « Microbiologie et gestion des abcès peritonsillaires, rétropharyngés et parapharyngés ». J Oral Maxillofac Surg. vol. 62. 2004. pp. 1545-50. (Revue des infections pédiatriques profondes du cou ; se concentre sur la microbiologie et la gestion.)

Malloy, KM, Christenson, T, Meyer, JS. « Absence d’association entre les résultats de la tomographie et le drainage chirurgical dans les abcès du cou en pédiatrie ». Inter J Pediatr Otorhinolaryngol. vol. 72. 2008. pp. 235-9. (Intéressante étude rétrospective portant sur 43 enfants, qui ne montre aucune corrélation entre les résultats de la tomodensitométrie et la présence de pus au moment de la chirurgie. L’étude met en garde les cliniciens de ne pas se fier uniquement aux résultats de la tomodensitométrie pour recommander une intervention chirurgicale, mais de l’utiliser en conjonction avec l’acuité clinique)

Courtney, MJ, Mahadevan, M, Miteff, A. « Management of paediatric retropharyngeal infections : non-surgical versus surgical ». ANZ J Surg. vol. 77. 2007. pp. 985-7. (Une étude de 24 enfants souffrant de cellulite rétropharyngée, d’abcès précoce et pleinement développé, comparant la gestion médicale à la gestion chirurgicale. Les auteurs soutiennent le traitement conservateur (médical) des infections rétropharyngées. Les limites de l’étude comprennent sa petite taille, le manque de définition de l’abcès précoce par CT et la taille de l’abcès par CT.)

Page, NC, Bauer, EM, Lieu, JE…. « Caractéristiques cliniques et traitement de l’abcès rétropharyngé chez l’enfant ». Otolaryngol Head Neck Surg. vol. 138. 2008. pp. 300-6. (Vaste étude rétrospective de 162 enfants atteints d’ATR. L’étude décrit les facteurs utiles à la sélection des patients pour un drainage chirurgical)

Grisaru-Soen, G, Komisar, O, Aizenstein, O. « Retropharyngeal and parapharyngeal abscess in children-epidemiology, clinical features and treatment ». Inter J Pediatr Otorhinolaryngol. vol. 74. 2010. pp. 1016-20.

Cramer, JD, Purkey, MR, Smith, SS, Schroeder, JW. « L’impact du drainage chirurgical retardé des abcès profonds du cou dans les populations adultes et pédiatriques ». Laryngoscope. 2016 Apr 8. (Il s’agit d’une cohorte prospective comparant l’importance du moment du drainage de l’APR chez les enfants et les adultes.)

Des controverses en cours concernant l’étiologie, le diagnostic, le traitement

Il y a un débat en cours concernant l’utilité du scanner pour établir le diagnostic de l’APR. Cependant, jusqu’à ce que de meilleures options d’imagerie soient disponibles, il reste l’étude de choix pour les patients qui ne peuvent pas être évalués par échographie intra-orale.

Le traitement médical de l’APR par rapport au drainage chirurgical reste un sujet de controverse. Certaines études portant sur des enfants atteints d’une infection rétropharyngée ont montré que le traitement médical (antibiotiques seuls) ne prolongeait pas le séjour à l’hôpital et n’entraînait pas de complications. Cependant, la taille des abcès chez ces enfants n’a pas été documentée. Il est possible que certains enfants présentant de petits abcès puissent être traités par des antibiotiques seuls sans compromettre la morbidité, la mortalité ou d’autres paramètres tels que la durée du séjour hospitalier. Nous recommandons d’utiliser toutes les informations et apparences cliniques en conjonction avec les études d’imagerie pour prendre une décision concernant une intervention chirurgicale.