Pour les patients atteints de diabète et de neuropathie, les amputations partielles du premier rayon peuvent conduire à des résultats moins qu’optimaux. Dans cette optique, ces auteurs discutent des idées émergentes de la littérature et offrent une étude de cas convaincante qui illustre les considérations clés dans le choix entre les amputations partielles et les procédures plus proximales.
Le diabète sucré, en particulier lorsqu’il est associé à une neuropathie, est une maladie qui prédispose les personnes touchées à une cascade d’ulcérations, d’infections et d’amputations des extrémités inférieures. La nature complexe de la biomécanique des membres inférieurs est compromise par la progression naturelle de cette maladie. La myopathie, la tendinopathie et les altérations autonomes qui entraînent des modifications cutanées peuvent provoquer des insultes à la fois à la forme et à la fonction du pied. De manière inhérente, la biomécanique du premier rayon prédispose les patients atteints de neuropathie diabétique à une rupture de la tête sous-métatarsienne.
Les amputations partielles du premier rayon chez les patients atteints de diabète sucré et de neuropathie périphérique coexistante ont des résultats postopératoires relativement mauvais. Souvent, ces amputations entraînent des amputations plus proximales du pied, voire la perte du membre. En tant que chirurgiens du pied et de la cheville, nous cherchons à préserver autant que possible le membre lorsqu’un patient présente des plaies infectées, une gangrène ou d’autres affections du pied nécessitant une éventuelle amputation. Le plan chirurgical doit tenir compte des implications biomécaniques postopératoires afin d’éviter une cascade d’amputations qui augmentent la morbidité, les complications anesthésiques et les réadmissions, ce qui contribue à allonger les séjours hospitaliers.
Dans le cas des amputations partielles du premier rayon, l’option d’une amputation transmétatarsienne est une option qui offre au patient un pied avec beaucoup moins de risque biomécanique de réulcération à long terme. Une amputation solitaire du premier rayon n’est pas toujours la meilleure décision, surtout si l’on considère la fonctionnalité et la probabilité accrue de développement de futures plaies. Le risque de contracture du petit orteil, d’ulcération de transfert et d’ulcération de l’orteil distal dans l’amputation partielle du premier rayon sont des complications bien documentées qui peuvent conduire à une rupture de la peau et à une amputation ultérieure1.
Surveiller la recherche sur les amputations du premier rayon
Le consensus de la littérature sur les taux de réussite de l’amputation partielle du premier rayon comme procédure initiale chez les patients atteints de diabète sucré de type 2 et de neuropathie périphérique est décourageant.
Une récente étude rétrospective de 11 ans portant sur 59 patients atteints de diabète et de neuropathie périphérique a démontré un taux d’amputation répétée de 42,4 % après une amputation partielle du premier rayon dans cette population de patients.2 Une revue systématique d’un total de 435 amputations a également démontré qu’un patient sur cinq subissant une amputation partielle du premier rayon devait subir une amputation plus proximale en raison d’une dégradation des tissus secondaire à une instabilité biomécanique.3 En outre, des études ont montré que les forces plantaires maximales pendant la marche augmentent autour du premier rayon après une amputation de l’hallux.4
En conséquence, nous devons comparer les avantages relatifs de la fonction par rapport à la préservation des rayons chez chaque patient. Le principal objectif de l’amputation chez les patients diabétiques est la fonction et cela peut impliquer de pratiquer une amputation plus proximale afin d’obtenir un membre plus fonctionnel.1 Attinger et Brown ont indiqué qu’avec une approche d’équipe, le sauvetage du membre peut faciliter un taux d’ambulation de 64% et un taux de survie à deux ans de 80%.1 Ils notent également que l’amputation sous le genou a conduit à un taux d’ambulatoire similaire mais à un taux de survie à deux ans inférieur de 52 %.
L’utilisation de modalités complémentaires de cicatrisation des plaies, telles que la thérapie des plaies par pression négative (NPWT) avec instillation, peut être bénéfique pour les patients subissant un débridement en série.5 Une étude portant sur 162 patients a révélé que l’utilisation postopératoire de la thérapie par pression négative dans le traitement des plaies complexes du pied diabétique est associée à une proportion plus élevée de plaies guéries, à des taux de guérison plus rapides et potentiellement à moins de taux de réamputation par rapport aux pansements humides à secs standard.6
Si le tissu présente des signes de compromission vasculaire, l’oxygénothérapie hyperbare (OHB) est une option viable, simple et non invasive. Plusieurs études soutiennent l’OHB comme traitement d’appoint des plaies du pied diabétique. Une étude portant sur 94 patients a révélé un taux de guérison de 52 % lors d’un suivi d’un an chez les patients ayant reçu une OHB pour leurs plaies, par rapport à un taux de guérison de 29 % dans le groupe témoin.7 En outre, l’OHB est associée à des taux de complication très faibles dans la littérature.7
Profitez de ces mesures d’appoint chaque fois que cela est nécessaire, en particulier dans la période postopératoire immédiate. Les patients présentent le plus grand risque d’amputation supplémentaire du même membre dans les six premiers mois suivant leur amputation initiale.2 Par conséquent, il est prudent de développer un protocole de traitement postopératoire approprié et parfois agressif chez ces patients à haut risque.
Le facteur limitant pour arriver à un niveau d’amputation fonctionnel peut souvent être la compréhension de la situation et des preuves par le patient. Il peut être très difficile d’éduquer un patient sur la nécessité éventuelle d’amputer des doigts qui semblent normaux, ne sont pas infectés et n’infligent aucune douleur au patient. Un débriefing approfondi de la situation actuelle du patient et l’éducation du patient d’une manière qui lui fournit les mêmes preuves que vous avez en tant que médecin aidera souvent à faire progresser les soins dans la bonne direction.
Le médecin ne doit pas sous-estimer la capacité du profane à comprendre les implications biomécaniques des amputations du premier rayon et l’importance d’envisager toutes les options chirurgicales disponibles afin d’obtenir le meilleur résultat à long terme. Il est important que les patients comprennent que préserver un membre en réalisant un lambeau libre, une greffe de peau ou une autre procédure de préservation du membre n’est pas toujours la meilleure option thérapeutique, en particulier s’ils ont subi une amputation partielle du premier rayon. Il est tentant de choisir l’option qui préserve la plus grande partie du membre. Cependant, dans de nombreux cas, la réalisation d’une amputation plus proximale, en particulier chez un patient relativement jeune et actif, permet d’obtenir une meilleure forme et une meilleure fonction, et conduit à un résultat plus souhaitable à long terme.
Étude de cas : Comment une amputation proximale a préservé la fonction après une amputation du premier rayon
L’étude de cas suivante se concentre sur la réalisation d’une procédure plus proximale après une amputation du premier rayon afin de préserver la fonction du pied et d’éviter une future ré-ulcération.
Un homme de 41 ans ayant des antécédents médicaux de diabète sucré de type 2 mal contrôlé, d’hypertension, d’hyperlipidémie et un historique de 25 ans de tabagisme s’est présenté à notre centre tertiaire de traitement des plaies en juin 2015. Sa plainte principale était une décoloration d’apparition récente de son pied droit. Le patient avait une histoire de deux semaines d’aggravation progressive de la rougeur, de l’enflure et de la douleur à son hallux droit.
Le patient a présenté une fièvre subjective et des frissons, et a nié un traumatisme ou tout autre événement incitatif. Sa glycémie par prélèvement aléatoire au doigt était de 493. L’hallux était froid au toucher mais son examen vasculaire a révélé des signaux triphasiques aux artères dorsalis pedis, tibialis postérieures et péronières sur un Doppler portatif. Les radiographies étaient négatives pour la présence de gaz dans les tissus mous et pour toute perturbation corticale des os associés. Les analyses préopératoires ont révélé une leucocytose de 25 100, une augmentation du glucose de 505, un taux d’hémoglobine A1C de 13,3 et une protéine C-réactive (CRP) de 284 mg/l. Après avoir mis le patient sous perfusion d’insuline, nous l’avons amené au bloc opératoire pour une incision et un drainage en urgence avec une amputation possible de l’hallux.
La photo de gauche de la présentation clinique initiale montre une nécrose du premier rayon et un érythème dorsal avec des stries proximales.
L’intervention chirurgicale urgente a abouti à une amputation de l’hallux droit au niveau de l’articulation métatarsophalangienne (MPJ) avec débridement de tous les tissus mous infectés et nécrosés. Les tissus sous-jacents étaient étonnamment sains compte tenu de l’état du patient. En per-opératoire, le patient a eu un saignement adéquat sans aucun signe d’abcès profond. Deux jours plus tard, le patient est retourné au bloc pour un nouveau débridement et une résection partielle du premier métatarsien. La photo ci-dessous à droite montre l’aspect du pied après la résection partielle du premier métatarsien et le débridement complet.
Quatre jours après cette deuxième intervention, le patient a subi une angiographie du membre inférieur droit, qui a démontré un écoulement patent de trois vaisseaux vers le pied. L’extrémité inférieure a démontré une artère fémorale superficielle brevetée avec des vaisseaux péroniers, tibiaux postérieurs et tibiaux antérieurs brevetés s’étendant vers le bas de l’extrémité, et au-delà de la cheville pour fournir un flux adéquat au pied.
Trois jours après l’angiographie, le patient est retourné au bloc opératoire pour un débridement supplémentaire et une résection supplémentaire de l’os du premier métatarsien avec application d’une NPWT avec instillation de solution saline normale.
Le plan de fermeture définitive comprenait une discussion avec notre équipe clinique multidisciplinaire, y compris la chirurgie plastique. Nous avons prévu d’utiliser un lambeau libre pour fermer la grande plaie chirurgicale qui restait après le débridement en série. La planification avant le lambeau libre comprenait une cartographie veineuse du membre inférieur ainsi que des études de coagulation. Nous avons également discuté de la procédure en détail avec le patient et sa famille.
Quand certains facteurs de risque font passer le plan chirurgical d’une procédure à lambeau libre à une TMA
Le réexamen de la structure du pied de ce patient a stimulé la révision de notre plan. La photo de gauche montre bien les contractures digitales déjà présentes dans les doigts inférieurs de la patiente. Ces contractures conduiront inévitablement à la formation de plaies aux extrémités distales des orteils, à la face dorsale des articulations interphalangiennes proximales et dans les zones submétatarsiennes. De plus, étant donné la consommation importante de tabac du patient, nous avons noté le risque accru d’échec du lambeau et avons décidé de procéder plutôt à une amputation transmétatarsienne.
Nous avons effectué une amputation transmétatarsienne, fermé la plaie principalement avec une tension minimale et placé le patient dans une attelle postérieure. Des changements de pansement quotidiens fréquents ont permis de surveiller les complications postopératoires. Les cultures post-débridement du patient étaient négatives au moment de la fermeture. La pathologie osseuse et les cultures de la marge propre du premier métatarsien étaient sans preuve d’ostéomyélite.
Pendant le suivi clinique postopératoire, le site d’incision du patient a commencé à montrer progressivement des signes de guérison suboptimale. Nous avons immédiatement commencé l’OHB pour atténuer la progression de la nécrose du site d’incision.
Le patient a effectué plusieurs plongées d’OHB avec une amélioration notable du pied droit. Une petite plaie granuleuse était présente à l’avant-pied médial, mais elle a guéri sans problème avec des soins locaux. La photo ci-dessous à gauche montre le pied un mois après l’amputation transmétatarsienne avec une OHB adjuvante.
À l’heure actuelle, le patient a terminé l’OHB et continue à être suivi régulièrement dans notre centre tertiaire de traitement des plaies. Il porte actuellement une chaussure de décharge pour diabétique et nous l’équiperons finalement d’une chaussure personnalisée. Nous évaluerons la nécessité d’un allongement du tendon d’Achille si une contracture devait se présenter lors du suivi.
En conclusion
Bien que la préservation du pied et du membre reste un objectif important de toute chirurgie, cette étude de cas illustre que la réalisation d’une amputation plus proximale peut aboutir à un membre plus favorable sur le plan fonctionnel. En outre, avec les antécédents de tabagisme de ce patient particulier, la réalisation d’une chirurgie extensive, telle qu’une procédure impliquant un lambeau libre, serait plus susceptible d’échouer et de conduire potentiellement à une nouvelle amputation.
En outre, la motivation première dans de nombreux cas urgents tels que le cas susmentionné est d’éradiquer l’infection et il s’agit souvent d’une mesure de sauvetage. Le débridement en série permet de réexaminer le tissu natif et sert à faire progresser séquentiellement le patient hors d’un état de plaie infectée et compromise. Une fois que le patient est débarrassé de l’infection, les cliniciens peuvent envisager des méthodes de traitement d’appoint pour encourager une granulation plus rapide de la plaie et augmenter le temps de guérison.
Le Dr Tawancy est un résident de deuxième année au programme de résidence podiatrique du MedStar Washington Hospital Center.
Le Dr Elmarsafi est un résident de deuxième année au sein de la division de chirurgie podiatrique du MedStar Washington Hospital Center à Washington, DC.
Le Dr Garwood est un résident de troisième année avec le programme de résidence INOVA Fairfax à Falls Church, Va.
Le Dr Steinberg est professeur à la faculté de médecine de l’université de Georgetown et directeur du programme de résidence podiatrique au MedStar Washington Hospital Center.
- Attinger CE, Brown BJ. Amputation et ambulation chez les patients diabétiques : La fonction est l’objectif. Diabetes Metab Res Rev. 2012 ; 28(Suppl 1):93-96.
- Borkosky SL, Roukis TS. Incidence de l’amputation répétée après une amputation partielle du premier rayon associée au diabète sucré et à la neuropathie périphérique : une revue de 11 ans. J Foot Ankle Surg. 2013 ; 52(3):335-338.
- Borkosky SL, Roukis TS. Incidence de la ré-amputation après une amputation partielle du premier rayon associée au diabète sucré et à une neuropathie sensorielle périphérique : une revue systématique. Diabetes Foot Ankle. Epub. 2012 ; epub Jan 20.
- Lavery LA, Lavery DC, Quebedeax-Farnham TL. Augmentation des pressions du pied après l’amputation du gros orteil dans le diabète. Diabetes Care. 1995 ; 18(11):1460-1462.
- Kim P, Attinger CE, Steinberg JS, et al. Traitement des plaies par pression négative avec instillation : directives de consensus international. Plast Reconstr Surg. 2013 ; 132(6):1569-1579.
- Armstrong DG et al. Traitement des plaies par pression négative après amputation partielle du pied diabétique : Un essai contrôlé randomisé multicentrique. Lancet. 2005 ; 366(9498):1704-1710.
- Londahl M, Katzman P, Nilsson A, Hammarlund C. L’oxygénothérapie hyperbare facilite la guérison des ulcères chroniques du pied chez les patients diabétiques. Diabetes Care. 2010 ; 33(5):998-1003.
Pour plus de lecture, voir « Point-Counterpoint : Is An Initial TMA Better Than A Partial Ray Amputation in Patients With Diabetic Neuropathy ? » dans le numéro de juin 2014 de Podiatry Today ou « Understanding The Biomechanics Of The Transmetatarsal Amputation » dans le numéro de mars 2013.
Pour une expérience de lecture améliorée, consultez Podiatry Today sur votre iPad ou votre tablette Android.