Évaluation du réflexe vasodépresseur dans le syndrome du sinus carotidien

Introduction

Les critères classiques de diagnostic et de classification du syndrome du sinus carotidien (SSC), à savoir , Une pause asystolique ≥3 s (type cardioinhibiteur), une chute de la pression artérielle systolique (PAS) ≥50 mm Hg (type vasodépresseur), ou les deux ), sont basés sur des études antérieures, dont la plupart étaient de petite taille et soumises aux limites techniques de leur époque.1 Maintenant que la pratique standard implique une mesure continue de la pression artérielle (PA) et l’exécution d’un massage du sinus carotidien (MCS) en position debout, une composante vasodépressive peut être identifiée plus précisément et est retrouvée chez la plupart des patients présentant une pause asystolique2,3. Une réponse positive induite par le CSM n’est pas nécessairement synonyme de pertinence clinique.1,4 En effet, une asystolie ≥3 s ou une chute de la PAS ≥50 peut fréquemment être observée dans la population générale âgée.Par conséquent, la définition actuelle de la CSS exige la reproduction d’une syncope, c’est-à-dire la méthode dite des symptômes, en plus de la documentation de formes cardioinhibitrices ou vasodépressives anormales5,6.

Perspective clinique sur p 510

Le but de cette étude était d’évaluer l’ampleur du réflexe vasodépresseur chez les patients affectés par le CSS, tel que diagnostiqué par la méthode des symptômes. La méthode des symptômes ne requiert aucune valeur seuil de la pause asystolique ou de la chute de la PSB induite par le MCS, car la positivité du test est basée sur la reproduction des symptômes.

Méthodes

Conformément aux directives 2004 et 2009 de la Société européenne de cardiologie,5,6 la SCM a été réalisée chez tous les patients âgés de ≥40 ans présentant une syncope et dont le diagnostic était resté incertain après une évaluation initiale comprenant une anamnèse, un examen physique, un ECG standard, une mesure de la PA systémique en position couchée et debout et, le cas échéant, une échocardiographie et un monitorage ECG. Les seuls patients exclus étaient ceux porteurs d’un stimulateur cardiaque permanent. Les critères de sélection des patients ont été décrits précédemment.7

Le MSC a été réalisé pendant la surveillance électrocardiographique continue et la surveillance non invasive de la PA (Task Force Monitor, CNSystem) et consistait en une compression manuelle avec les extrémités des deuxième, troisième et quatrième doigts d’une main à l’endroit du pouls carotidien maximal, entre l’angle de la mâchoire et le cartilage cricoïde sur le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, avec une rotation controlatérale du visage. Le massage a été appliqué de haut en bas de l’artère carotide sur le côté droit puis sur le côté gauche et en position couchée puis en position debout pendant 10 s, pour permettre aux symptômes de se développer ; l’intervalle de temps entre les massages devait être suffisamment long pour permettre à la fréquence cardiaque et aux valeurs de la tension artérielle de revenir à la ligne de base. Ainsi, chaque patient a subi 4 massages ; la séquence a été complétée même en cas de positivité d’un massage. Même si une pause asystolique est évoquée par le CSM, il est toujours possible que le patient présente également une réponse vasodépressive marquée. Pour évaluer la contribution de la composante vasodépressive (qui pourrait autrement être cachée), la MSC a été répétée après l’administration intraveineuse de 0,02 mg/kg d’atropine. L’atropine élimine les pauses asystoliques induites par le vagal, démasquant ainsi le phénomène vasodépressif.8,9 La PAS a été enregistrée, par intervalles de 5 mm Hg, comme la moyenne des valeurs systoliques enregistrées pendant 5 s ; il a été démontré que cette durée moyenne donne la meilleure corrélation entre l’hypotension orthostatique et les chutes.10

Conformément à la méthode des symptômes, l’hypersensibilité du sinus carotidien (HSC) a été diagnostiquée lorsque la MSC a suscité une cardioinhibition anormale (c’est-à-dire une asystole ≥3 s) ou une vasodépression (c’est-à-dire une chute de la PAS >50 mm Hg) ; la CSS a été établie lorsque des symptômes spontanés (syncope ou présyncope) ont été reproduits en présence d’une HSC2,3,8,9,11. En raison de sa faible spécificité, la CSH seule n’a pas été considérée comme un diagnostic1,3,4 car elle peut être fréquemment observée dans la population générale âgée,4 et seule la CSH symptomatique a été considérée comme un diagnostic. Une forme vasodépressive isolée a été définie lorsque la CSM reproduisait les symptômes avec une chute de la PAS au cours d’au moins un massage en l’absence d’asystole ≥3 s. Chez les patients qui présentaient une asystole de base ≥3 s, une forme mixte a été diagnostiquée lorsque les symptômes persistaient après l’élimination de l’asystole au moyen d’atropine, et une forme cardioinhibitrice a été diagnostiquée lorsque les symptômes disparaissaient après l’administration d’atropine8,9,11 (voir figures I et II dans le supplément de données). Chez chaque patient, le massage qui reproduisait les symptômes spontanés a été considéré pour l’analyse. En cas de 2 ou plusieurs massages symptomatiques, celui présentant la valeur de PAS la plus basse (pour les formes vasodépressives) ou la pause asystolique la plus longue (pour les formes cardioinhibitrices et mixtes) a été considéré pour l’analyse. Cette étude et le protocole ont été approuvés par le comité d’examen institutionnel, et les sujets ont donné leur consentement éclairé.

Analyse statistique

La valeur la plus basse de la SPB obtenue pendant le MCS index a été considérée pour la quantification de l’ampleur du réflexe vasodépresseur avec la méthode des symptômes (voir Méthodes). Les données continues sont présentées sous forme de moyenne ± SD. Les fréquences absolues et relatives ont été utilisées pour rendre compte des données catégorielles. Le test t de Student non apparié a été utilisé pour comparer les variables continues. Le test exact de Fisher ou le test du chi carré ont été utilisés pour comparer des proportions, selon le cas. L’analyse des trajectoires de la PAS entre les groupes a été effectuée en ajustant un modèle d’équations d’estimation généralisé pour les données répétées basé sur une distribution normale utilisant une structure de corrélation échangeable. Le modèle avait la PAS comme variables dépendantes, et les valeurs de base, le temps et le groupe comme variables explicatives. Les analyses ont été effectuées par SAS 9.3.

Résultats

De juillet 2005 à juillet 2012, 1855 patients ont été étudiés. Un CSH a été trouvé chez 454 patients (25%). Le CSS a été trouvé chez 164 patients (8,8%) : 132 (80 %) patients avaient un réflexe asystolique (pause moyenne 7,6±2,2 s) et 32 (20 %) patients avaient un réflexe vasodépresseur isolé (PAS moyen le plus bas 65±15 mm Hg ; figure 1). Leurs caractéristiques cliniques sont présentées dans le tableau 1. Par rapport aux patients ayant présenté une asystole, les patients présentant un réflexe vasodépresseur isolé avaient des antécédents de syncope plus courts, des épisodes présyncopaux et une hypotension orthostatique plus fréquemment associés et moins de cardiopathies structurelles. Le MSC a provoqué une syncope chez 108 patients et une présyncope chez 56 patients (tableau 2). Par rapport à la présyncope, les patients qui ont eu une syncope ont eu une asystole plus longue, une chute de la PAS plus importante et ont atteint une valeur minimale de PAS la plus basse ; le type de réponse était moins souvent vasodépressif. La réponse maximale de la forme vasodépressive a toujours été obtenue pendant le MCS debout, 59% des fois du côté droit et 41% des fois du côté gauche. Seuls 21 (66%) patients avaient une chute de la PAS ≥50 mm Hg, qui est la valeur seuil universellement acceptée pour le diagnostic de la forme vasodépressive. À l’inverse, une valeur de SBP la plus basse de ≤85 mm Hg (qui correspond au cinquième percentile de la population actuelle) a permis de détecter 97 % des patients vasodépressifs. Les patients présentant une forme asystolique ont eu une chute de la PA similaire jusqu’à une valeur minimale de 63±22 mm Hg ; une chute de la PA ≥50 mm Hg était présente chez 74% et une valeur de PA la plus basse de ≤85 mm Hg était présente chez 84% de ces patients. Toutefois, la PAS a augmenté plus rapidement vers les valeurs de base que dans la forme vasodépressive (figure 2 ; tableaux I et II du supplément de données). La réponse maximale a été obtenue pendant la MCS en position couchée dans 28 % des cas et pendant la MCS en position debout dans 72 % des cas, et du côté droit dans 71 % des cas et du côté gauche dans 29 % des cas.

Chez les patients présentant une forme asystolique, l’ampleur du réflexe vasodépresseur a été réévaluée après injection intraveineuse d’atropine : chez 46 patients, les symptômes ont persisté après l’atropine (forme mixte), tandis que chez les 86 patients restants, les symptômes n’ont pas persisté (forme cardioinhibitrice ; figure 1). L’évolution de la PAS chez les patients présentant une forme mixte était similaire en termes d’ampleur et de durée à celle observée chez les patients vasodépressifs, mais elle était différente de celle observée chez les patients présentant la forme cardioinhibitrice, qui présentaient des valeurs de PAS plus élevées avant et pendant le massage et une chute de PAS plus faible (figures 2 et 3). Aucun patient n’a présenté d’asystolie après l’administration d’atropine, et la fréquence cardiaque a augmenté de façon similaire dans les deux groupes. Il est intéressant de noter que les valeurs de SBP n’ont montré que de légères différences entre les formes cardioinhibitrices et mixtes pendant le CSM de base, rendant ainsi ces 2 formes difficiles à distinguer sans test à l’atropine ; la longueur de la pause asystolique maximale était également similaire (tableau 3 et figure 3).

Discussion

Cette étude montre que lorsque la reproduction des symptômes est requise pour le diagnostic de la CSS, la définition actuelle de la chute de la PAS ≥50 mm Hg n’a pas permis d’identifier un tiers des patients présentant une forme vasodépressive isolée (taux de faux négatifs de 34%). Une valeur seuil de la SBP la plus basse de ≤85 mm Hg semble plus appropriée pour corréler la forme vasodépressive avec les symptômes chez ces patients âgés, chez qui la PA de base était faible à normale (la plupart prenaient plusieurs médicaments hypotenseurs). De plus, cette valeur est cohérente avec les résultats des études physiologiques, qui ont montré que la PAS au niveau du cœur à laquelle les symptômes dus à l’hypoperfusion apparaissent est de 80 mm Hg en position debout.1,3 Néanmoins, une chute de la PAS en dessous de 85 mm Hg se produit également chez la plupart des patients avec une pause asystolique, et pratiquement tous les patients ont un réflexe vasodépresseur associé. Une forme cardio-inhibitrice pure n’existe pas.

Le test à l’atropine a permis de distinguer une forme cardio-inhibitrice dominante d’une forme mixte, qui sont largement indiscernables si la MSC est réalisée sans atropine. Nous avons constaté qu’un tiers des patients présentant une pause asystolique avaient un profil de PAS symptomatique similaire à celui des patients présentant une vasodépression isolée lorsque la cardioinhibition induite par le vagin était éliminée par l’atropine. Ainsi, ces patients avaient à la fois des réflexes cardioinhibiteurs et vasodépresseurs marqués, ce qui justifie la classification de forme mixte. À l’inverse, les deux autres tiers des patients présentant une pause asystolique avaient une chute asymptomatique de la PAS de moindre ampleur et de plus courte durée. Ainsi, chez ces patients, le réflexe dominant était cardioinhibiteur. Dans la littérature, il n’y a pas de consensus sur la meilleure façon de démasquer la réponse vasodépressive. En accord avec Thomas et al9 et avec le concept de la méthode des symptômes, nous avons adopté la persistance des symptômes après l’administration d’atropine. Cependant, certains auteurs ont défini la vasodépression comme une chute de la PAS ≥30 ou ≥50 mm Hg induite par le MCS après administration intraveineuse d’atropine.12,13 Pour brouiller encore les pistes, d’autres ont diagnostiqué une forme mixte sans éliminer le réflexe cardioinhibiteur4,14.-17

La durée de la pause asystolique, qui provoque les symptômes dans les formes cardioinhibitrices et mixtes, est généralement beaucoup plus longue que la valeur seuil historique de 3 s adoptée dans les formes cardioinhibitrices et mixtes, mais il n’existe pas de véritable valeur seuil (voir le supplément de données). De plus, aucune valeur seuil de la durée du réflexe asystolique ne permet de distinguer les formes cardioinhibitrices des formes mixtes.

Lors de la MSC de base (sans atropine), les mécanismes vagaux et sympathiques induits par le massage ont des schémas temporels d’apparition différents. La pause asystolique est sous contrôle vagal et se produit presque immédiatement. La chute immédiate de la PAS observée pendant l’asystole s’explique par la réduction de la capacité artérielle due à l’absence prolongée de flux pendant l’asystole ventriculaire ; sa durée correspond au temps nécessaire pour remplir à nouveau le lit vasculaire une fois que le rythme reprend, et la PAS a généralement besoin de quelques battements pour se rétablir.2,3 Le retrait de l’activité sympathique est presque synchrone avec la chute de la fréquence cardiaque, mais le nadir de la résistance périphérique totale (c’est-à-dire la réponse des organes effecteurs à médiation sympathique) n’est cependant atteint qu’après ≈10 s, en raison de l’activation neuronale relativement lente de la contraction des muscles lisses vasculaires.3,18La chute initiale de la PSB est due à la somme de ces 2 mécanismes (asystole induite par le vagal plus retrait sympathique). La SBP met ≈30 s pour revenir à la ligne de base dans les formes asystoliques et >45 s dans les formes vasodépressives isolées (figure 2). La cause du retard de récupération est la composante vasodépressive du réflexe.2 La dépression de la contractilité cardiaque pendant la récupération après l’arrêt en raison de la combinaison de la stimulation vagale et de l’inhibition sympathique peut jouer un rôle supplémentaire.3

L’effet anticholinergique muscarinique de l’atropine élimine l’asystole et la chute de la PA liée à l’hémodynamique, mais n’a aucune influence sur le retrait sympathique induit par le CSM. L’atropine est utilisée dans la MSC depuis les études pionnières sur la CSS,9,19,20 bien que de nombreux médecins ne l’utilisent pas actuellement dans leur pratique clinique et leurs recherches. Dans cette étude, après administration d’atropine, la courbe de la PSB des patients présentant une forme mixte était assez similaire à celle observée dans la forme vasodépressive isolée (Figure 3). Ainsi, notre interprétation est que le retrait sympathique était la composante la plus responsable de la chute de la PSB et des symptômes. À l’inverse, dans la forme cardioinhibitrice, une fois que l’effet hémodynamique causé par la pause asystolique a été éliminé, le retrait sympathique n’a causé qu’une légère chute tardive de la PAS à des valeurs compatibles avec un débit cérébral préservé, et les symptômes ne sont pas apparus. Pendant le MSC sans médicament, la SBP est revenue aux valeurs de base en 30 s, alors que sous atropine, la courbe de SBP n’a pas atteint les valeurs de base pendant >45 s. Par conséquent, l’atropine semble surestimer le réflexe vasodépresseur du MSC. Comme l’atropine n’a pas d’effet hypotenseur direct en position couchée, la raison de ce phénomène est incertaine. Cependant, en plus de son effet muscarinique, l’atropine a des effets complexes, qui dépendent de la posture. En effet, des études antérieures21,22 ont montré que l’atropine exerçait un effet hypotenseur en position debout, avec une chute de la PAS de 10 à 40 mm Hg chez des adultes sains. De plus, chez des patients atteints de syncope vasovagale, Weissler et al23,24 ont observé que l’atropine augmentait le débit cardiaque et la PA en position couchée mais pas en position debout. Ces résultats ont été attribués à un bloc ganglionnaire (effet nicotinique) d’une ampleur suffisante pour empêcher une vasoconstriction adéquate, entraînant une accumulation vasculaire dans les jambes et la région splanchnique. Le même mécanisme pourrait être responsable de la lenteur de la récupération de la PA après la MSC en position debout après l’atropine qui a été observée dans cette étude. Cependant, comme la diminution de la PAS en position debout après l’atropine avant le MCS était modeste, étant en moyenne de 5 mm Hg dans les formes cardioinhibitrices et de 9 mm Hg dans les formes mixtes (tableau 3), il est peu probable qu’elle ait modifié l’interprétation clinique du test.

Nous en déduisons qu’un mécanisme similaire à celui que nous avons observé pendant le MCS se produit également pendant les épisodes spontanés. Cette quantification de la composante vasodépressive est cliniquement pertinente car il a été démontré que le traitement par stimulateur cardiaque est moins efficace lorsque l’effet vasodépressif est important, comparé à celui de la forme cardioinhibitrice prédominante.11,17,25,26 Dans une étude précédente, nous avons constaté que la syncope ou la présyncope récidivait chez 12 % des patients affectés par la forme cardioinhibitrice dominante et chez 58 % de ceux affectés par la forme mixte.26 Lopes et al17 ont montré que la CSS mixte était le seul facteur prédictif indépendant de la récurrence des symptômes. De plus, en l’absence d’un effet vasodépresseur marqué, la plupart des patients présentant une asystole prolongée bénéficieront d’une stimulation ventriculaire simple, facile à implanter et moins coûteuse26. Inversement, les formes vasodépressives dominantes peuvent espérer bénéficier de l’arrêt du traitement médicamenteux hypotenseur, qui est fréquemment prescrit aux patients en CSS en raison des comorbidités associées.7,27

Limitations

Les effets susmentionnés de l’atropine sur la tension artérielle verticale pourraient être un facteur de confusion dans l’interprétation des résultats de la MCS. La stimulation séquentielle temporaire est une méthode largement acceptée pour prévenir les effets confondants de l’asystole sur la chute de la pression artérielle induite par la MSC.25,28 Il est clair que la stimulation auriculo-ventriculaire séquentielle temporaire ajouterait considérablement à la complexité de ce qui est autrement considéré comme une procédure diagnostique non invasive, au chevet du patient. Dans la pratique clinique, l’administration d’atropine est donc préférée à la stimulation temporaire à double chambre pour quantifier le réflexe vasodépresseur, car elle est simple, non invasive et facilement reproductible.11 Almquist et al28 ont trouvé des effets vasodépresseurs similaires chez les patients CSS sous stimulation auriculo-ventriculaire et ceux sous atropine.

La reproductibilité des effets du CSM n’a pas été testée chez les patients inscrits dans cette étude. La reproductibilité de la méthode des symptômes avait déjà été testée par nous. Dans une étude29, chez 42 patients présentant une pause asystolique maximale allant de normale à extrêmement anormale lors du premier MCS, une corrélation significative (r=0,79) a été trouvée avec un second massage effectué 1 heure à 3 mois plus tard ; de plus, la concordance des réponses normales ou anormales a été trouvée dans 93 % des cas. Dans une autre étude11, chez 54 patients atteints de CSS avec des pauses asystoliques prolongées de 7,7±2,1 s (extrêmes 3-13), le CSM a été répété après 15 mois et a révélé une pause asystolique de 6,5±1,6 s (extrêmes 3-10) ; la syncope a été reproduite chez 46 des 49 (94%) patients et la présyncope chez 4 des 5 autres (80%) patients. Il est vrai que le CSM est un test hautement dépendant de l’opérateur. Dans cette étude, l’évaluation a été réalisée par un petit nombre d’opérateurs experts selon un protocole standardisé précis au sein d’une organisation structurée. Les résultats auraient pu être différents si les tests avaient été réalisés dans des contextes différents. La compression manuelle effectuée par différents investigateurs peut donner des résultats différents. La reproductibilité a été remise en question par d’autres.30 Des études précédentes ont utilisé une méthode d’aspiration, qui, bien que non utilisée en clinique, peut être plus cohérente.31

Conclusions

Ces observations peuvent contribuer à clarifier la physiologie du mécanisme responsable des symptômes. En fournissant une mesure objective de l’ampleur du réflexe vasodépresseur, l’exécution standardisée du MSC selon ce protocole aidera les médecins à sélectionner la thérapie la plus appropriée et les chercheurs à concevoir de futures études.

Notes de bas de page

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