Résumé et introduction
Abstrait
L’utilisation mondiale à la fois de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et des dispositifs de stimulation a largement augmenté ces dernières années et un nombre important de patients implantés auront probablement besoin d’une IRM au cours de la durée de vie de leur dispositif. Bien que certaines études aient démontré que, moyennant des précautions appropriées, l’IRM peut être effectuée en toute sécurité chez les patients porteurs de stimulateurs cardiaques implantables sélectionnés, l’IRM chez les patients porteurs de stimulateurs cardiaques est toujours contre-indiquée. Récemment, de nouveaux systèmes de stimulation ont été spécifiquement conçus pour une utilisation sûre dans l’environnement IRM et les premières expériences rapportées suggèrent que la technologie est sûre et peut permettre aux patients de subir une IRM. Cette revue décrira les questions en suspens et les controverses entourant la sécurité de l’imagerie IRM chez les patients porteurs de stimulateurs cardiaques et les avantages potentiels de la nouvelle technologie conditionnée par l’IRM. Nous discuterons également de la façon d’aborder la décision d’implanter ou non un système conditionnel à l’IRM et soulignerons les questions clés qui justifient des études supplémentaires.
Introduction
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est l’étalon-or de l’imagerie des tissus mous et est largement utilisée dans un large éventail de conditions telles que le cancer, le système musculo-squelettique et les troubles neurologiques. L’IRM présente plusieurs avantages par rapport à d’autres procédures de diagnostic : tout d’abord, l’IRM est une technique d’imagerie non invasive qui n’implique pas d’exposition aux rayonnements ionisants ; elle constitue une alternative non invasive à la radiographie, à l’angiographie et à la tomographie assistée par ordinateur pour le diagnostic des problèmes du cœur et des vaisseaux sanguins ; en outre, le produit de contraste utilisé dans les examens IRM est moins susceptible de produire une réaction allergique que les produits de contraste à base d’iode utilisés pour la radiographie conventionnelle et la tomographie assistée par ordinateur.
La sécurité de l’IRM chez les patients porteurs de stimulateurs cardiaques implantés (PPM) est débattue depuis des années. La raison pour laquelle les fabricants de stimulateurs cardiaques et d’appareils IRM considèrent la présence d’un PPM comme une contre-indication absolue à l’IRM est le fait que certains décès ont été rapportés. En outre, d’autres études ont démontré des effets spécifiques lors de l’IRM du cœur, qui pourraient entraîner des lésions tissulaires.
Un certain nombre d’études humaines et animales, incluant plusieurs appareils mais avec des tailles d’échantillons limitées, n’ont rapporté aucun effet indésirable à la suite d’une IRM. Certaines de ces informations préliminaires ont été prétendues (notamment dans la presse non médicale) représenter la sécurité de l’IRM. Cela n’a fait qu’ajouter à la confusion. En conséquence, l’American Heart Association (AHA) et l’American College of Radiology (ACR) ont publié des directives indiquant qu’un risque/bénéfice prudent doit être établi et que les dispositifs cardiaques implantables restent une contre-indication relative à l’IRM.
Selon les recommandations générales de l’AHA, l’examen IRM des patients non dépendants d’un stimulateur cardiaque est déconseillé et ne doit être envisagé que dans les cas où il existe une forte indication clinique et où les bénéfices l’emportent clairement sur les risques. L’examen IRM des patients dépendant d’un stimulateur cardiaque ne doit pas être effectué sauf en cas de circonstances très impérieuses et lorsque les bénéfices l’emportent clairement sur les risques. Par conséquent, l’IRM chez les patients dépendant d’un stimulateur cardiaque est généralement déconseillée et, dans chaque cas, le médecin doit évaluer le rapport risques-bénéfices et prendre la décision finale.
Le nombre de scanners IRM réalisés dans le monde a augmenté de façon spectaculaire au cours des dernières années, atteignant le nombre considérable de plus de 30 millions de scanners par an. De même, plus de 650 000 nouvelles implantations de dispositifs de stimulation sont réalisées chaque année dans le monde. De plus, la probabilité d’une indication IRM double après l’âge de 65 ans et c’est ce même groupe démographique qui est le plus susceptible d’avoir besoin d’un stimulateur cardiaque. Comme la survie à long terme de cette population s’améliore et que l’utilisation de dispositifs cardiaques implantables continue de croître, il y a une probabilité accrue que ces patients développent une condition médicale pour laquelle une IRM peut être utile ou même critique, pour un diagnostic et un traitement optimaux. Cette probabilité est difficile à évaluer car la valeur de l’IRM par rapport aux autres solutions peut varier.
On ne sait toujours pas quel est le nombre réel de patients porteurs de PPM qui auront besoin d’une IRM pendant la durée de vie du dispositif. Des études antérieures ont montré que l’IRM est nécessaire chez de nombreux patients PPM dans les 12 mois suivant la pose du dispositif et que, selon les directives, la majorité d’entre eux se verront très probablement refuser une IRM. Les données issues d’une enquête par questionnaire menée auprès de patients japonais suggèrent que 17 % des patients atteints de MPP devraient avoir besoin d’une IRM dans les 8 ans suivant la pose du dispositif. Il est important de reconnaître que ces patients recrutés il y a plus de 10 ans dans cette enquête ne représentent pas le spectre complet des patients atteints de MPP qui vont être implantés à l’heure actuelle dans les pays occidentaux. D’autres données rapportées dans la littérature sont issues d’une enquête marketing de Medtronic et doivent donc être interprétées avec prudence. Compte tenu des limites inhérentes aux études susmentionnées, il serait incorrect d’extrapoler des données concernant le nombre réel de patients qui auront besoin d’un examen IRM après l’implantation d’un stimulateur cardiaque. Des études prospectives de patients implantés avec des systèmes compatibles avec l’IRM sont nécessaires pour apporter une réponse définitive à ce sujet important. En effet, il n’existe pas de données récentes et fermes, recueillies par une source indépendante, sur le nombre de personnes porteuses de dispositifs électroniques implantés qui se voient réellement refuser l’accès aux examens IRM. Néanmoins, l’espérance de vie plus longue d’un patient ainsi que l’utilisation de plus en plus large de l’IRM devraient nous permettre de penser qu’un nombre significatif de patients atteints de MPP avec d’anciens dispositifs et sondes auront besoin d’IRM pour de multiples raisons au cours de leur vie.
Le besoin accru d’IRM chez les patients atteints de MPP a suscité le développement d’un système de stimulateur cardiaque et de sonde spécifiquement conçu et testé pour une utilisation sûre dans l’environnement IRM et, début 2011, la Food and Drug Administration (FDA) américaine a approuvé le premier stimulateur cardiaque conçu pour être utilisé en toute sécurité mais sous conditions pendant les examens IRM.