Nous avons entendu beaucoup de questions et beaucoup d’angoisse ces derniers temps au sujet des frais d’établissement, qui sont facturés par les hôpitaux et autres institutions pour l’utilisation de leurs, eh bien, installations. Voici un tour d’horizon de ce que nous savons à ce sujet.
Qu’est-ce que des frais d’établissement ?
Les hôpitaux facturent souvent des frais d’établissement en plus des honoraires du médecin ou des frais pour la prestation d’un service.
La loi fédérale permet aux hôpitaux de facturer des frais d’établissement pour les services ambulatoires dans les cliniques affiliées, même si elles ne sont pas près d’un hôpital. Les cliniques peuvent ressembler à un cabinet privé, mais le fait qu’elles soient affiliées à un hôpital signifie qu’elles peuvent facturer ces frais supplémentaires.
Nous avons entendu parler de personnes qui se sont rendues dans la même clinique pour une visite à un an d’intervalle, et la deuxième visite a donné lieu à des frais d’établissement parce que la clinique avait été acquise par un hôpital.
Comment saurai-je que l’on me facture des frais d’établissement ?
Vous pouvez être facturé pour la même procédure et le même code de facturation médicale deux fois le même jour. Parfois, il est indiqué qu’il s’agit de frais d’établissement, parfois non. Souvent, la compagnie d’assurance (le cas échéant) appliquera une grosse dépréciation à des frais d’établissement.
Vous devriez toujours regarder attentivement vos factures pour comprendre exactement ce qui vous est facturé, et exactement ce que vous payez.
Pouvez-vous me donner quelques exemples ?
Une femme de la Nouvelle-Orléans nommée Nancy DuBois avait une épaule douloureuse. Elle est allée dans une clinique de médecine sportive et a reçu un diagnostic d' »épaule gelée ». Elle a payé une facture de médecin et une quote-part, mais a reçu plus tard une facture de 1 434,01 $ pour des « frais d’établissement ». Elle a dû payer 137 $.
Une personne a subi une coloscopie dont le coût s’élevait à 2 312 $ ; elle a payé 844 $ : » On lui a facturé trois frais initiaux différents, pour le médecin, l’établissement et le laboratoire, tous réduits… par contrat, et non par paiement : (a) 426, réduit à 285 ; (b) 1400, réduit à 279, et (c) 486 réduit à 280, donc 2312 $ au total réduit à 844 $, zéro par transporteur. »
Lorsque j’ai eu ma coloscopie, le total pour le médecin, l’anesthésie et la pathologie était d’environ 2700 $. J’ai payé 30 $ quatre fois : pour le médecin, l’anesthésie, la pathologie et une visite pour un briefing préparatoire. Dans mon cas, il n’y avait pas de frais d’établissement ; l’intervention a eu lieu dans le cabinet d’un médecin.
L’intervention de ma copine a eu lieu dans un centre gastro-intestinal, et non dans le cabinet de son médecin, et la ligne la plus importante de la facture était de 2 700 $, pour les frais d’établissement, dont l’assureur a payé un peu moins de la moitié. On ne lui a pas demandé de payer le solde.
Est-ce que je dois payer ? Puis-je simplement refuser ? Ou faire appel?
Nous ne faisons pas de recommandations sur le fait de ne pas payer. Nous avons un post « comment argumenter une facture ».
(Mise à jour avril 2019 : voici un lecteur qui a plaidé avec succès pour une abrogation de plus de 300 $ de frais d’établissement.)
Pourquoi cela se produit-il ? Je veux dire, n’ai-je pas payé le médecin et les frais de laboratoire ? Alors, qu’est-ce que c’est que ce gros morceau d’argent supplémentaire ?
Les frais d’établissement augmentent la trésorerie de l’hôpital. Cela leur fait gagner plus d’argent. Il sert également à inciter les hôpitaux à acheter des cabinets plus petits. Plus d’informations ici.
Mon assurance paiera-t-elle ?
Certains assureurs refuseront de payer les frais d’établissement d’un fournisseur du réseau. Certains assureurs ne paieront qu’une partie des frais d’établissement, et selon votre régime d’assurance ou les politiques de votre État sur la facturation du solde, vous pourriez être responsable d’une partie ou de la totalité de ces frais.
Il est donc utile de demander dès le départ : » Y a-t-il des frais d’établissement ? Quel en est le montant ? Sont-ils couverts par mon assurance ? Doit-il y avoir des frais d’établissement ? » Lorsque nous avons interrogé les prestataires pour recueillir les prix, nous avons appris que certains endroits ne nous proposaient que des frais d’établissement, ajoutant que les honoraires des médecins variaient selon le prestataire, tout comme les frais d’anesthésie. La plupart des endroits ont dit que les laboratoires étaient supplémentaires et imprévisibles.
Medicare paiera également plus. « Medicare paie deux fois plus pour les visites de bureau dans les cliniques appartenant à des hôpitaux que dans les cabinets médicaux privés, selon les rapports 2012 et 2014 de la Commission consultative sur les paiements de Medicare (MEDPAC), une agence qui conseille le Congrès sur les questions de dépenses de Medicare », a écrit le Dr Niran Al-Agba sur le blog The Health Care. « Par exemple, Medicare a payé 453 dollars pour un échocardiogramme dans les établissements hospitaliers, alors que le même test effectué dans un cabinet privé coûtait 189 dollars, selon le rapport de 2014. Dans son rapport de 2012, le MEDPAC a constaté que Medicare payait 124,40 $ pour une visite de 15 minutes dans un cabinet hospitalier, contre 68,97 $ dans un cabinet privé – une différence de 80 %. »
Comment dois-je me protéger ?
Nous conseillons aux gens de toujours demander les prix à l’avance.
Certaines personnes préfèrent ne pas faire appel à des prestataires hospitaliers et cherchent à éviter les frais d’établissement de cette façon. Cela peut cependant être délicat : comme mentionné précédemment, il arrive qu’une clinique ait été acquise par un hôpital et commence à facturer des frais d’établissement.
Voici notre liste pratique de questions à poser avant une coloscopie ; elle pourrait être adaptée à n’importe quelle procédure.
Premièrement, assurez-vous qu’il s’agit d’une coloscopie préventive (de dépistage). S’il ne s’agit pas d’une coloscopie préventive (de dépistage) mais plutôt d’une coloscopie de diagnostic – à la recherche d’un diagnostic pour un symptôme dans votre tube digestif, alors elle peut être facturée comme une visite de » malade » – tout comme une mammographie de dépistage est couverte au titre des soins préventifs avec les plans conformes à l’A.C.A., mais une mammographie de diagnostic ne l’est pas.
Questions à poser :
- Qu’est-ce qui est couvert en totalité ? Les honoraires du médecin, de l’anesthésiste, les frais de laboratoire, la visite au bureau pour la préparation, autre chose ?
- Y aura-t-il des frais d’établissement ? Est-ce qu’il doit y en avoir, ou est-ce qu’on peut le faire dans un autre endroit sans frais d’établissement ?
- Quel type d’anesthésie envisagez-vous d’utiliser ? Combien cela coûtera-t-il ?
- S’il y a un anesthésiste distinct, cette personne fait-elle partie de mon réseau (si vous êtes assuré) ?
- Toutes les analyses de laboratoire seront-elles effectuées dans un laboratoire participant ?
- Avez-vous besoin d’une consultation avant l’intervention ? Combien cela coûtera-t-il ? Est-elle obligatoire ?
- Et les médicaments que vous devez prendre pour vider votre système avant la procédure ? Combien cela va-t-il coûter ? Est-ce couvert par l’assurance ?
Prenez des notes, et prenez des noms et des numéros de téléphone. Si vous devez remettre en question une facture plus tard, ce sera beaucoup plus facile.
Combien coûtent les frais d’établissement ?
Ils varient beaucoup. Voici un graphique d’un centre de gastroentérologie non hospitalier suggérant la fourchette des prix. Considérez la source, cependant ; les frais du centre de gastro-entérologie pourraient être de 0 $, comme c’était le cas dans mon exemple.
Comment les fournisseurs défendent-ils ces frais?
Dans notre partenariat à la Nouvelle-Orléans, nos partenaires Jed Lipinski à NOLA.com I The Times-Picayune et Lee Zurik à WVUE Fox 8 Live news ont ajouté à nos connaissances.
Lipinski a demandé à LCMC Health, propriétaire de plusieurs grands hôpitaux de la Nouvelle-Orléans : « Pourquoi votre organisation applique-t-elle des frais d’établissement sur les factures de vos patients ? »
La réponse :
« Les services qui ont lieu dans un service ambulatoire de l’hôpital sont séparés en deux factures – une pour les services du médecin et l’autre pour tous les autres coûts. Ces frais non médicaux reflètent les coûts de toutes les activités non médicales, y compris des éléments tels que l’équipement, les services publics, l’entretien, les fournitures et le personnel non médical, comme les infirmières et les autres employés. Lorsqu’un médecin fournit un service dans un service hospitalier, il facture des frais de service réduits parce que c’est l’hôpital, et non le médecin, qui est responsable des « frais de pratique » associés à la visite, y compris tous les autres personnels de soutien non médecins.
« Nous nous engageons à faire preuve de transparence pour nos patients et notre communauté. Nous encourageons les patients à appeler le 504-702-2081 pour discuter de toute question financière ou demander une facture détaillée. Les résidents de Louisiane peuvent également bénéficier d’une aide financière. Les patients peuvent contacter notre bureau de conseil financier au 504-702-3500 pour de plus amples informations. »
Dans le cadre de notre reportage, un initié d’un établissement médical de la Nouvelle-Orléans nous a envoyé un tableau décrit comme datant de plusieurs années, à la condition que nous ne nommions pas l’initié ou l’établissement, reflétant la relation entre les honoraires du médecin et les honoraires de l’établissement pour une série de visites communes en cabinet. Nous pensons qu’il n’est plus d’actualité ; la même institution avait des honoraires de plus de 1 000 $ dans les exemples que nous avons vus. Cliquez sur le tableau pour voir les détails.
Le centre médical de l’université de Tulane a été cité dans les rapports de nos partenaires comme étant la source des frais d’établissement élevés pour une femme qui s’est rendue dans une clinique de médecine sportive affiliée à Tulane. Tulane, bien sûr, appartient à la chaîne HCA Healthcare, un groupe américain géant à but lucratif.
Voici la déclaration de Tulane, de Sarah Balyeat à HCA Healthcare:
« L’Institut de médecine sportive de Tulane est une clinique ambulatoire hospitalière détenue et exploitée par le Centre médical de Tulane. Les médecins qui traitent les patients du Tulane Institute of Sports Medicine sont employés par le Tulane University Medical Group. Par conséquent, les patients peuvent recevoir deux factures distinctes pour chaque visite à la clinique. La facture du médecin est celle du Tulane University Medical Group et couvre les honoraires du médecin qui a fourni le traitement. Le relevé de l’établissement provient de la Tulane University Hospital & Clinic (le nom légal du Tulane Medical Center), et ce relevé couvre les frais d’utilisation de l’établissement, des fournitures et des services du personnel. Les frais additionnés représentent le total des frais pour chaque visite à la clinique. »
Comment se sentent les médecins non hospitaliers à ce sujet ?
Ils sont agacés, comme vous pouvez l’imaginer.
Dr. Brobson Lutz,médecin en cabinet privé à la Nouvelle-Orléans et ancien directeur de la santé de la ville sous trois maires successifs, dirige un cabinet privé depuis une maison en bois de la Nouvelle-Orléans, à l’ombre d’Ochsner Baptist, l’un des nombreux hôpitaux de la chaîne hospitalière Ochsner. Voici ce qu’il a dit à notre Jed Lipinski lors de son interview.
« Les cliniques de soins primaires indépendantes sont tout aussi bien équipées et dotées en personnel que les installations de soins primaires à l’intérieur d’un hôpital. Dans de nombreux cas, elles sont mieux équipées. Et pourtant, vous payez toujours plus pour celui de l’hôpital. »
« Ces cliniques de quartier, comme le Tulane Institute of Sports Medicine, ont essentiellement les mêmes dépenses de fonctionnement que mon cabinet privé. Et pourtant, elles reçoivent des frais d’établissement parce qu’elles sont affiliées à un hôpital. C’est non seulement injuste pour le patient, mais aussi pour le médecin de premier recours. »
Pourquoi est-ce injuste pour eux ?
« Parce que le coût de fonctionnement d’un cabinet privé ne cesse d’augmenter, alors que les taux de remboursement des compagnies d’assurance se sont stabilisés. Il est difficile de garder de bons employés pour les taux de remboursement que nous obtenons. Par exemple, j’ai récemment quitté le réseau de Humana parce qu’ils me remboursaient moins de 80 % de Medicare, alors qu’ils remboursaient à Ochsner plus de 120 % de Medicare. Et pourtant, ces hôpitaux facturent des frais d’établissement en plus et ne font que monnayer. »
Que pensez-vous du fait que Nancy Dubois ait reçu des frais d’établissement pour sa visite ?
« Je pense qu’elle s’est fait plumer. Elle avait peut-être mal à l’épaule en entrant, mais elle s’est fait dépouiller en sortant. »
Comment les frais d’établissement sont-ils apparus ?
« Je soupçonne que, comme beaucoup de choses en médecine, il y avait à l’origine une raison de faire payer les frais d’établissement. Il était plus coûteux de voir les patients dans certaines situations. Mais en médecine comme dans d’autres choses dans la vie, quand vous vous retrouvez dans les tranchées, les charlatans commencent à en profiter. C’est ce qui s’est passé avec les frais d’établissement. »
Tout cela semble être une mauvaise idée. Que pensent les initiés de tout cela alors qu’ils ne sont pas cités nommément ?
Nous avons reçu ceci d’une personne anonyme qui répondait à notre rapport sur les frais d’établissement.
« Un professionnel ne peut facturer que la composante professionnelle, c’est-à-dire l’interprétation, à l’intérieur ou à l’extérieur de l’hôpital. En cardiologie, par exemple, les cardiologues accrédités lisent tous les ECG, y compris les leurs, et facturent en conséquence. Le gouvernement autorise un tarif d’établissement si l’examen est effectué dans un hôpital en tant que patient externe. S’il s’agit d’une hospitalisation pour un patient fédéral, elle est facturée en fonction du remboursement global du diagnostic, c’est-à-dire le DRG. Certains cardiologues passent un contrat avec une entité pour qu’elle apporte du matériel et cette société facture les frais techniques et le médecin facture la lecture. Je crois savoir que, puisqu’il ne s’agit pas d’un milieu hospitalier, il n’y a pas de frais d’établissement. Il y a environ 10 ans, le Globe a publié un article sur un patient dont la facture de dermatologie est passée de 150 à 600 parce que le dermatologue était devenu un employé de l’hôpital et que des frais d’établissement ont donc été ajoutés. La réponse ci-dessous n’est que du blabla d’entreprise et minimise l’accaparement de l’argent et le vol des patients par les grands systèmes. Le lobby de l’industrie hospitalière est probablement la raison pour laquelle la La a toujours une facturation équilibrée. Les urgences, la médecine hospitalière, les centres de chirurgie et les centres d’endoscopie contournent tous l’intention de la loi de maîtriser les coûts. Les centres de chirurgie des urgences autonomes, les centres d’endoscopie, les usines de cataracte sont tous des accords de partenariat pour capturer les frais d’installation où une partie de cela revient aux « fournisseurs ».
« Pour l’instant tout le monde gagne, mais c’est le singe qui voit le singe qui fait et si la facturation équilibrée est supprimée, ils se plieront comme une tente bon marché. Continuez à creuser, il est temps que tout cela soit exposé. »