Kallonsisäisen verenvuodon aivo-selkäydinnestelöydökset.
Kallonsisäiseen verenvuotoon viittaavat aivo-selkäydinnestelöydökset ovat ensisijaisesti sentrifugoidun nesteen xanthochromia ja punasolujen (RBC) lukumäärän sekä valkuaisainesisällön suureneminen. Erityistä huomiota on kiinnitettävä löydösten yhdistelmien esiintymiseen eikä yksittäiseen, eristettyyn poikkeavuuteen.
Virtsanesteen ksantokromia kehittyy useiden tuntien kuluessa verenvuodosta vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla. Eräässä erityisen laajassa tutkimuksessa, johon osallistui aikuisia, joilla oli subaraknoidaaliverenvuoto, lähes 90 %:lla esiintyi ksantokromiaa 12 tunnin kuluessa ictuksesta.20 Vastasyntyneiden ksantokromian kehittymistä ei ole tutkittu systemaattisesti, vaikka vaikutelmamme on, että se näyttäisi kehittyvän hitaammin kuin vanhemmilla potilailla. Tämä hitaampi kehitys saattaa liittyä siihen, että hemioksygenaasi-entsyymi indusoituu viiveellä, sillä se sijaitsee araknoidassa ja vastaa hemin muuntumisesta bilirubiiniksi, joka on pääpigmentti, joka aiheuttaa aivoselkäydinnesteen ksantokromian.21 Aikuisilla rotilla hemioksygenaasin aktiivisuus saavuttaa huippuarvot 6-12 tuntia sen jälkeen, kun hemiä on injektoitu subaraknoidaaliseen tilaan.21 Näitä tietoja voidaan verrata läheisesti kliinisiin havaintoihin, jotka on tehty aikuispotilaista, jotka on mainittu edellä. Vastasyntyneiden ksantokromian merkityksen määrittäminen on toisinaan vaikeaa, kun seerumin bilirubiiniarvot ovat koholla.
Merkittävänä pidettävien RBC:iden lukumäärää on vaikea todeta yksiselitteisesti, osittain siksi, että normaalina pidettävien arvojen vaihteluväli on huomattavan laaja (ks. luku 10).22-30 Vastasyntyneiden teho-osastoilla hoidettujen imeväisikäisten kohdalla tehdyissä tutkimuksissa mediaaniarvoiksi on havaittu 100-200 RBC:tä/μl. Eräässä uudemmassa tutkimuksessa raportoitiin vielä korkeampia keskimääräisiä RBC-arvoja, kun lannepunktion suoritti paikallinen lääkäri. Tutkimuksessa, johon kuului 184 tapausta, 64 %:lla imeväisistä oli alle 100 000 RBC:tä.31 Ainoassa raportissa, jossa oli ultraäänitutkimukseen liittyviä korrelaatioita, 43:lla alle 1500 g:n syntymäpainoisella imeväisellä mediaaniarvo oli 112, mutta keskiarvo oli 785. 20 %:lla aivoselkäydinnesteen näytteistä oli yli 1000 RBC:tä/ml.29 Näillä imeväisillä ei ollut ultraäänitutkimusnäyttöä kallonsisäisestä verenvuodosta. Pienen subaraknoidaalivuodon poissulkeminen kallon ultraäänitutkimuksella ei kuitenkaan ole luotettavaa. Näin ollen tiedot osoittavat, että yli 100 RBC:tä/mm:n löydökset vastasyntyneillä ovat yleisiä, ja hyvin pienipainoisilla vastasyntyneillä yli 1000 RBC:tä/mm:n arvoja esiintyy huomattavassa vähemmistössä ilman ilmeisesti kliinisesti merkittävää kallonsisäistä verenvuotoa. Jälleen kerran löydösten yhdistelmällä on merkitystä arvioinnissa.
Virtsanesteen proteiiniarvot ovat korkeammat vastasyntyneillä tehohoitoyksikössä kuin vanhemmilla lapsilla. Sarffin ja työtovereiden sarjassa28 todettiin, että keskosvauvoilla CSF:n proteiinipitoisuus oli keskimäärin 90 mg/dl ja ennenaikaisilla vauvoilla 115 mg/dl. Olemme saaneet samankaltaisia tietoja.27 Yleisesti ottaen aivoselkäydinproteiinin arvot ovat korkeammat kaikkein ennenaikaisimmilla lapsilla; eräässä sarjassa keskiarvo 26-28 raskausviikolla oli 177 mg/dl ja 35-37 raskausviikolla 109 mg/dl.29 Kallonsisäisessä verenvuodossa arvot ovat yleensä moninkertaisesti näitä korkeammat. Tuoreessa tutkimuksessa todettiin, että aivoverenkierron proteiinipitoisuudet nousivat noin 2 mg/dl jokaista 1000:aa aivoverenkierron punasolua kohti.32
Loppujen lopuksi aivoverenkierron glukoosipitoisuuden määrittämisestä voi olla apua diagnoosin tekemisessä. Vastasyntyneiden tehohoitoyksikössä arvioiduilla määräaikaisilla ja ennenaikaisilla lapsilla, joilla ei ole kallonsisäistä infektiota, aivoselkäydinnesteen glukoosipitoisuuksien ja veren glukoosipitoisuuksien suhdeluvut ovat suhteellisen korkeat (0,81 ja 0,74).28 Kuten aivoselkäydinnesteen proteiinipitoisuuksien kohdalla, myös aivoselkäydinnesteen glukoosipitoisuuden arvot ovat yleensä korkeammat kaikkein ennenaikaisimmilla vastasyntyneillä; eräässä tutkimussarjassa keskimmäinen arvo 26.-28. raskausviikon kohdalla oli 85 mg/ dl, ja 38.-40. raskausviikon kohdalla arvot olivat 44 mg/ dl.29 Vastasyntyneen kallonsisäisen verenvuodon jälkeen aivoverenkierron glukoosipitoisuus on usein matala (taulukko 22.4).33-37 Eräässä tutkimuksessa, jossa 13:lle kallonsisäisen verenvuodon saaneelle lapselle tehtiin (hoitotarkoituksessa) sarjamittausluonteisia lumbaalipunktioita, aivoverenkierron glukoosipitoisuus laski myöhemmissä mittauksissa kaikilla lapsilla.37 13:sta lapsesta 11:llä aivoverenkierron glukoosipitoisuus oli jossakin vaiheessa verenvuodon jälkeen matalammalla tasolla kuin 30 mg/ dl, ja arvot, jotka olivat korkeintaan 10 mg/ dl:n suuruisia. Alhaisia arvoja esiintyi jo yhden päivän kuluttua verenvuodosta, mutta ne ilmenivät yleensä noin 5-15 päivän kuluttua verenvuodosta. Alentuneet aivoverenkierron glukoosiarvot jatkuvat viikkojen ajan, ja niitä on todettu jopa 3 kuukautta verenvuodon jälkeen.33,34,36
Hypoglykorraksian perusta liittyy todennäköisesti aivoverenkierron glukoosin kuljetusmekanismien heikkenemiseen. Tämä heikentyminen voi tapahtua plasmakalvon glukoosinkuljettajan tasolla.38 Muita ehdotettuja patogeneesejä ovat olleet muun muassa RBC:n tai vierekkäisten aivojen glukoosin käyttö. Ensin mainittu on suljettu pois, koska RBC:iden lukumäärän ja CSF:n glukoosipitoisuuden välillä ei ole korrelaatiota ja koska glukoosin kulutus on ollut vähäistä, kun solujen CSF:ää on inkuboitu in vitro. Mahdollisuus, että verenvuodon, kammiolaajentuman tai muun vamman39 aiheuttaman hypoksisen-iskeemisen aivojen aiheuttama liiallinen anaerobinen glukoosin käyttö olisi ollut mahdollista, vaikuttaa epätodennäköiseltä, kun otetaan huomioon samanaikaiset nestemäisen verenkierron glukoosin ja laktaatin sarjamääritykset.37 Näin ollen 13:lla kuvatulla lapsella, joilla oli nestemäisen verenkierron aiheuttama hypoglykorrakia, nestemäisen verenkierron glukoosin glukoosi- ja laktaattipitoisuudet pienenivät samassa suhteessa; jos glukoosin anaerobinen käyttö olisi ollut toiminnassa, olisi odotettu, että nestemäisen verenkierron laktaattipitoisuus olisi kasvanut samalla tavalla. Nämä havainnot puoltavat ajatusta glukoosin kuljetusmekanismien viasta.
Tärkeä käytännön ongelma syntyy, kun matalaan CSF:n glukoosipitoisuuteen liittyy pleosytoosi ja kohonnut proteiinipitoisuus. Tämä ei harvinainen ilmiö liittyy oletettavasti verituotteista johtuvaan aivokalvotulehdukseen ja herättää kysymyksen bakteerimeningiitistä. Vaikka asianmukaiset viljelmät ovat aina aiheellisia ja jopa mikrobilääkehoidon aloittaminen voi olla tarpeen (kunnes viljelmien tulokset ovat tiedossa), pleosytoosin, alentuneen glukoosipitoisuuden ja kohonneen proteiinipitoisuuden sisältävä CSF-kaava ei ole harvinainen vastasyntyneen kallonsisäisen verenvuodon jälkeen.
Diagnoosin kannalta optimaalinen kuvantamismenetelmä käy ilmi seuraavissa keskusteluissa, jotka käsittelevät vastaavia vaurioita. Kallon ultraäänitutkimuksen, tietokonetomografian ja magneettikuvauksen suhteellista arvoa diagnostiikassa tarkastellaan luvussa 10. Riittää, kun sanotaan tässä, että kallon ultraäänitutkimusta käytetään usein seulontamenetelmänä, magneettikuvaus on tehokkain menetelmä, ja tietokonetomografiaa käytetään nopeampaan kiireelliseen lähestymistapaan. Magneettikuvaussignaalin piirteet muuttuvat vastasyntyneen parenkymaalisen verenvuodon jälkeisten päivien ja viikkojen aikana, ja niitä tarkastellaan taulukossa 22.5. MRI-muutokset liittyvät ensisijaisesti hemoglobiinin tilan muutoksiin, jotka etenevät pääasiassa solunsisäisestä deoksihemoglobiinista solunsisäiseen methemoglobiiniin solunulkoiseen methemoglobiiniin ja lopulta hemosideriiniin.