Kolme pääministeriä ja lähes kolme vuotta sitten ”ykkösmies” Tim Mathieson aiheutti kohua neuvoillaan eturauhassyövän seulonnasta:
Voidaan ottaa verikoe sitä varten, mutta digitaalinen tutkimus on ainoa oikea tapa saada oikea lukema eturauhasesta, joten varmista, että menet ja teet sen, ja ehkä etsiä pieni aasialainen naislääkäri on luultavasti paras tapa.
Kritiikkiä herätti tämän lausunnon ”pieni aasialainen nainen” -osuus, mutta entä loput hänen neuvoistaan?
Hän mainitsee oikein kaksi yleistä tapaa, joilla yleislääkärit seulovat eturauhassyöpää: verikoe (proteiinille nimeltä eturauhasspesifinen antigeeni eli PSA) ja digitaalinen peräsuolen tutkimus, jossa lääkäri tunnustelee eturauhasen työntämällä hansikkaalla varustetun sormeni (”sormenpään”) miehen peräsuoleen.
Mutta rektaalitutkimus on epätarkempi kuin PSA-verikoe, sillä siitä jää enemmän syöpää huomaamatta ja se aiheuttaa enemmän vääriä hälytyksiä.
Viime aikoihin asti suositeltiin PSA- ja rektaalitutkimuksen yhdistelmää. Jos PSA-taso on liian korkea tai eturauhanen tuntuu epäilyttävän epänormaalilta, miehet menevät yleensä koepalaan, jotta nähdään, onko eturauhasessa todella syöpä.
Uutinen, joka saattaa olla helpotus niin huolestuneille miehille kuin lyhytsormisille lääkäreillekin, on muuttumassa. Sekä Cancer Council että Royal Australian College of General Practitioners ovat hiljattain suositelleet lääkäreitä luopumaan peräsuolen tutkimisesta eturauhassyövän seulonnassa.
Mitä on eturauhassyövän seulonta?
Eturauhanen on miehen virtsarakon tyvessä oleva rauhanen, joka kietoutuu virtsaputken (virtsan ulosvirtausputki) alun ympärille. Vaikka se on pieni, se voi aiheuttaa suuria ongelmia miesten hyvinvoinnille. Eturauhassyöpä on neljänneksi yleisin kuolinsyy australialaismiehillä sydänkohtausten, keuhkosyövän ja aivohalvauksen jälkeen.
Seulonnalla tarkoitamme testien tekemistä eturauhassyövän varalta miehille, joilla on pieni riski – miehille, joilla ei ole suvussa esiintynyt eturauhassyöpää. (Tilanne on monimutkaisempi niiden miesten kohdalla, joilla on tällainen sukuhistoria; en käsittele tätä tässä). Tätä seulontaa harkitaan useimmiten 50-69-vuotiaille miehille.
Syöpäseulonnan toiveena on, että havaitsemalla syöpä varhain voimme ehkäistä kuoleman ja välttää kärsimyksen. Eturauhassyövän osalta seulontatesteillämme (PSA ja peräsuolen tutkimus) on kuitenkin merkittäviä rajoituksia.
Pitäisikö eturauhassyövän seulonta ylipäätään valita?
Eturauhassyöpä on sairaus, johon monet miehet kuolevat pikemminkin sen kanssa kuin siihen – eli vaikka aggressiivinen eturauhassyöpä tappaa joitakin miehiä, moni muukin mies eläisi rauhanomaisesti lieväasteisten eturauhassyöpiensä kanssa, jos ne jätettäisiin havaitsematta.
Eteläsyövän havaitsemisesta voi olla hyötyä, jos se mahdollistaa oikea-aikaisen hoidon, joka pelastaa miesten hengen, mutta siitä voi olla haittaa hoidon sivuvaikutusten kautta: impotenssi, inkontinenssi, väärästä hälytyksestä tai syövän löytymisestä aiheutuva ahdistus ja niin edelleen.
Keskustellaan edelleen siitä, säästääkö eturauhassyövän seulonta ihmishenkiä lainkaan. Useissa tutkimuksissa ei ole havaittu ennaltaehkäisevää vaikutusta. Parhaiten toteutettu tutkimus (todennäköisesti luotettavin) osoitti, että seulonnalla voitaisiin ehkäistä noin joka viides eturauhassyöpäkuolema. Tätä suojaa ei kuitenkaan tapahdu kovin usein.
Hyödyllistä havainnollistusta on tämän tiedotteen toisella sivulla. Siitä käy ilmi, että 11 vuoden aikana noin 1 000 miestä on seulottava (PSA:n avulla joko peräsuolen tutkimusten kanssa tai ilman) yhden hengen pelastamiseksi. Tämän yhden ihmishengen pelastaminen edellyttää muun muassa seuraavia kompromisseja:
- kymmenille miehille joudutaan tekemään eturauhasen biopsia (neulan työntäminen eturauhaseen useita kertoja peräsuolen kautta, ja näytteiden saaminen tutkittavaksi mikroskoopilla)
- monelle tulee komplikaatioita tästä biopsiasta
- noin 37 lisämiestä saa tietää sairastavansa eturauhassyöpää (joista moni ei olisi kärsinyt, jos syöpä olisi jäänyt havaitsematta)
- moni kärsii syövän hoidon sivuvaikutuksista, kuten impotenssista tai inkontinenssista.
Miten näitä hyviä ja huonoja puolia pitäisi punnita?
Joidenkin miesten kohdalla pieni hyötymahdollisuus ja suurempi haittariski saavat heidät päättämään olla jatkamatta testausta. Toisille mahdollisuus ehkäistä syöpäkuolema, vaikkakin pieni ja epävarma, on riskien arvoinen.
Ei ole oikeaa tai väärää vastausta siihen, pitäisikö seuloa – se on arvovalinta. Lääkäreiden tulisi jakaa hyvää tietoa potilailleen ja auttaa miehiä tekemään päätös omien mieltymystensä mukaisesti.
Jos valitset seulonnan, pitäisikö sinun käydä peräsuolen tutkimuksessa?
Lääkäreillä on kulunut sanonta peräsuolen tutkimuksesta: ”Jos et laita sormea sinne, laitat jalan sinne”.
Pointtina on se, että meiltä voi jäädä tärkeitä asioita huomaamatta, jos emme tee peräsuolen tutkimusta. Tämä voi olla totta joillakin ihmisillä, joilla on oireita, kuten peräsuolen verenvuoto. Mutta kaiken kaikkiaan näyttää siltä, että se ei päde eturauhassyövän seulonnassa.
Meidän on päätettävä, mihin asetetaan kynnys sille, mitä pidetään normaalina diagnostisissa testeissä. Tämä pätee PSA-verikokeeseen, jossa perinteisesti käytämme raja-arvoa neljä nanogrammaa millilitrassa (4 ng/ml) erottamaan normaalin epänormaalista (vaikka joissakin tutkimuksissa on käytetty raja-arvoa 3 ng/ml).
Asetetaan raja-arvo liian alas, lähelle nollaa, ja lähetämme lähes kaikki miehet biopsioihin, jotka ovat suurelta osin tarpeettomia. Jos raja-arvo asetetaan liian korkeaksi, monet eturauhassyövät jäävät huomaamatta. Valitettavasti ei ole olemassa mitään maagista raja-arvoa, joka täydellisesti erottaa miehet, joilla on syöpiä, jotka haluamme saada kiinni, miehistä, joita ei tarvitse vaivata.
Parantaako digitaalinen peräsuolen tutkimus asioita, kun se lisätään PSA-testiin? Ei oikeastaan. Peräsuolen tutkimuksella löydetään hieman enemmän syöpiä, mutta nämä näyttävät olevan enimmäkseen vähemmän aggressiivisia syöpiä, jotka ovat epätodennäköisempiä kuin ne, joista meidän tarvitsee olla huolissamme. Samalla se aiheuttaa enemmän vääriä hälytyksiä luomalla kaksi tai useampia vääriä positiivisia tuloksia jokaista löydettyä syöpää kohden.
Oikea tasapaino havaitsemisen ja väärien hälytysten välillä on jälleen arvovalinta. Kriittistä on kuitenkin se, että voimme saada aikaan samanlaisen syövän havaitsemisen kuin lisäämällä rektaalitutkimuksen vain muuttamalla PSA-kynnyksen 4 ng/ml:stä 3 ng/ml:iin.
Miksi haluaisimme tehdä tutkimuksen, jonka monet miehet kokevat epämiellyttäväksi, kun sen sijaan voisimme yksinkertaisesti tulkita verikokeen hieman eri tavalla?
Lääkäriylilääkärinä noudatan uusia ohjeita enkä enää rutiininomaisesti tee seulontarektaalitutkimuksia.
Epäilemättä jotkut miehet odottavat tutkimusta, ehkä perinteiden vuoksi tai peläten, että jotain jää huomaamatta. Jos näin on, teen tutkimuksen, jos he niin haluavat. Mutta ensin varmistan, että keskustelen kaikista hyvistä ja huonoista puolista – ensin seulonnasta ylipäätään ja sitten peräsuolen tutkimuksen vähäisestä lisäarvosta.
On hyvä pystyä rauhoittamaan monia miehiä siitä, että seulontaperäsuolen tutkimukset eivät ole enää normi.