Vasemman kammion ulosvirtauskanavan obstruktio kaikukardiografiassa (erotusdiagnostiikka)

Vasemman kammion ulosvirtauskanavan (Left Ventricular Outflow Tract, LVOT) obstruktio kuvaa tilaa, jossa veren ulosvirtaus vasemmasta kammiosta systeemiseen verenkiertoon estyy sen kulkiessa anatomisesta LVOT:sta aortan kaareen. Kaikukardiografiaa, erityisesti spektraalidoppleria, voidaan käyttää etiologian ja siihen liittyvien poikkeavuuksien määrittämiseen sekä välttämättä lisääntyneen jälkikuormituksen vaikutuksen arvioimiseen vasempaan kammioon 2 .

Differentiaalidiagnoosia voidaan kaventaa potilaan demografisten ominaisuuksien perusteella, ja se jaetaan yleisesti kyseessä olevan anatomisen rakenteen sekä siihen liittyvän gradientin vasteen perusteella paikalliseen hemodynaamiseen ympäristöön.

Patologia

LVOT:n rakenteellinen ja toiminnallinen epäsymmetria muodostaa rakenteellisen substraatin LVOT-obstruktiolle. Mitraaliläpän etulehti ja kammioväliseinä rajaavat anatomista vasemman kammion ulosvirtauskanavaa, jonka kautta aivohalvaustilavuus purkautuu pääasiassa laminaarivirtauksella. Jos ulosvirtauskanava ahtautuu suhteessa sen vastaanottamaan virtaukseen, nesteen nopeuden on kasvettava ja paineen laskettava. Jälkimmäinen voi johtaa mitraaliläpän etuläpän imemiseen ulosvirtauskanavaan, mikä estää virtauksen, ja edellinen voi johtaa turbulenttiseen virtaukseen, mikä sekä vähentää eteenpäin suuntautuvaa virtausta että lisää virtauksen ylläpitämiseen tarvittavan energian määrää. 3.

Vasemman kammion ulosvirtauskanavan rakennetta ei näin ollen pitäisi tarkastella erikseen, vaan hemodynaaminen konteksti on olennaisen tärkeä määriteltäessä sekä LVOT-obstruktion syytä että merkitystä. Esimerkkejä muuttujista, jotka vaikuttavat hemodynamiikkaan ja voivat siten vaikuttaa tukoksen olemassaoloon tai asteeseen, ovat mm:

• nesteen anto
  • lisäsi esikuormitusta
• vasopressorin anto
  • lisäsi jälkikuormitusta
• Valsalvan manööveri
  • vähensi esikuormitusta rasitusvaiheen aikana

.

• inotrooppien anto
  • lisäsi supistuvuutta
• amyylinitraatin anto
  • vähensi jälkikuormitusta

Dynaamiset LVOT-obstruktiot provosoituvat ja/tai pahenevat pienentyneen esikuormituksen myötä, vähentynyt jälkikuormitus ja lisääntynyt supistuvuus, ja niitä lievittää lisääntynyt esikuormitus.

Radiografiset piirteet

Echokardiografia

Tukoksen anatominen paikannus, jos viitteellisiä B-moodin piirteitä ei ole, voidaan ehdottaa aliasvirtauksen perusteella värivirtausdoppleria käytettäessä, ja se voidaan paikantaa tarkemmin määrittelemällä virtausnopeus sijainnin mukaan pulssiaaltodopplerilla.

Vasemman kammion ulosvirtauskanavaa olisi tarkasteltava osana kattavaa tranthorakaalista kaikukardiografiaprotokollaa, ja sen jälkeen olisi tehtävä transesofageaalinen kaikukardiografia, jos edellinen on riittämätön. Asiaankuuluvia tranthorakaalisia ikkunoita, jotka on saatu ja asiaankuuluvia piirteitä arvioitu, ovat muun muassa seuraavat;

• parasternaalinen ikkuna
  • pitkäakselinen (PLAX) näkymä
    • tärkeä epäsymmetrisen septin hypertrofian (ASH) ja mitraaliläpän etuläpän systolisen anteriorisen liikkeen (SAM) tunnistamisen kannalta
    • LVOT:n läpimitan mittaus
      • normaalin vaihteluväli vaihtelee välille 1.6 ja 2.4 cm
    • M-moodin käyttö tarjoaa paremman ajallisen resoluution kuin B-moodi, ja sitä voidaan käyttää selvittämään mitraali- ja aorttaläpän läppien ekskursioiden ja sydämen syklin välistä suhdetta
  • Lyhytakselinen näkymä
    • kaikkien kolmen aorttaläpän läpän visualisointi, jotta voidaan sulautuminen tai räppänänän esiintyminen voidaan sulkea pois
• apikaalinen ikkuna
  • viidestäkammionäkymä
    • mahdollistaa LVOT:n lähes samansuuntaisen doppler-kuulustelun
    • jatkuva-aaltodoppler mahdollistaa huippunopeuden ja keskinopeuden mittaamisen
      • huippunopeus lasketaan Bernoullin yhtälön avulla
      • keskinopeus voidaan saada käyttämällä nopeuden aikaintegraalia (keskiarvoistetut pistemäisten pisteiden nopeudet ulosheittoaikana), mikä edellyttää spektrikuoren jäljittämistä
    • pulssidoppler mahdollistaa nopeuksien paikallistamisen
      • näytteenottotilavuus olisi sijoitettava juuri proksimaalisesti aorttaläpän kohdalle, mieluiten paikkaan, jossa LVOT mitattiin
        • läpän ”sulkeutumisnaksahduksen” tulisi näkyä siten, että spektrin laajeneminen on mahdollisimman vähäistä ja ”avautumisnaksahdusta” ei esiinny

Differentiaalidiagnoosin muodostaminen voidaan tämän jälkeen tehdä merkitsemällä muistiin tukkeuman sijainti ja rakenteet, joihin se kohdistuu, sekä fysiologinen konteksti, jossa tukkeutuminen tapahtuu;

• subvalvulaarinen obstruktio
  • kiinteä obstruktio
    • subaortan ahtauma
      • Transsosofageaalinen kaikukardiografia on ylivoimainen, kun halutaan rajata subaortan kalvoa
      • soveltuvasti luokiteltu lihaksikkaaksi, kuitumaiseksi, tai sekamuotoinen
      • , joka näkyy parhaiten apikaalisessa kolmi- tai viisikammionäkymässä joko ympärysmittaisena echogeenisena renkaana tai erillisenä ulokkeena
      • jatkuva-aaltodoppler-kuori osoittaa varhaisen tai keskisystolisen huipun, joka ei muutu dynaamisilla manöövereillä, kiinteän obstruktiivisen fysiologian mukaisesti 5
  • dynaaminen obstruktio
    • hypertrofinen obstruktiivinen kardiomyopatia
      • obstruktio on anatomisessa vasemman kammion ulosvirtaussuuntaisessa traktissa
      • peräsuolen väliseinän hypertrofia voi ahtauttaa traktia rakenteellisesti
      • mitraaliläpän etuläpän etulehdessä voi esiintyä systolista anteriorista liikettä (SAM)
        • obstruktioaste kasvaa koko systolen ajan, näin ollen doppler-kuori on myöhäispiirteinen
          • kuoren leveä pohja mahdollistaa eron intrakavitaarisista gradienteista, jotka ovat kapeita ja myöhäispiirteisiä
        • eksentrisiä, posteriorinen mitraaliregurgitaatiosuihku yleinen
      • hyperdynaamiset tilat
        • akuutti sydäninfarkti 2
          • yhteydessä epäsymmetriseen septumhypertrofiaan ja pieniin intraventrikulaarisiin tilavuuksiin
          • hyperdynaamiset basaaliset anteroseptal- ja inferolateraaliset sydänlihaksen segmentit
          • siihen liittyvät alueelliset seinämäliikkeen poikkeavuudet tyypillisessä verisuonijakaumassa
        • septinen shokki 3
        • katekolaminerginen liikatoiminta 1
        • hypovolemia
      • takotsubokardiomyopatia
        • apikaalinen dyskinesia, johon liittyy ylitiheä ja ylitiheä sydänlihas. basaalisegmentit
• valvulaarinen obstruktio
  • aorttaläpän ahtauma
    .
    • degeneratiivinen/kalkkityyppinen
      • lehdet diffuusisti kalkkeutuneet ja aortan juuri on mukana
    • bicuspid aorttaläppä
      • klapin läppien eksentrinen koaptaatio
      • ellipsoidinen aorttaläpän aukko
      • diastolinen läppien doming
      • assosioitunut aortan regurgitaatiosuihku suuntautuu posteriorisesti
  • reumaattinen
    • triangulaarinen aorttaläpän suuaukko
    • -läpän paksuuntuminen,
    • rajoitettu läpän ekskursio
    • mitraaliläppä yleisesti vaurioitunut

supravalvulaarinen obstruktio

• supravalvulaarinen aorttaläpän ahtauma
  • segmenttinen
    • tyypillisesti esiintyy echogeenisena renkaana sinotubulaarisen liitoksen kohdalla, mikä antaa laskevalle aortalle ”tiimalasimaisen” ulkonäön
  • hajanainen
    • nousevan aortan kaventuminen sinotubulaarisesta liitoksesta