Tutkimuksen rakenne
Tämä tutkimus on retrospektiivinen havainnointitutkimus 112 potilaasta, joille tehtiin totaalinen thorakoskooppinen ja laparoskooppinen Ivor Lewisin ruokatorven esofageektomia ruokatorven karsinooman vuoksi Ohio State Wexner Medical Centerissä toukokuun 2014 ja kesäkuun 2018 välillä. Tänä aikana tehtiin 171 Ivor Lewis -esofagektomiaa ruokatorven karsinooman vuoksi. Avoimia (oikea posteriorinen lateraalinen thorakotomia) tehtiin 41 ja laparoskooppisia ja thorakoskooppisia Ivor Lewis -esofagektomioita 130. Valitsimme tähän tutkimukseen 112 potilasta, jotka saivat neoadjuvanttista kemosädehoitoa ennen laparoskooppista ja thorakoskooppista Ivor Lewis -esofagektomiaa. Kaikkien potilaiden potilaskortit ja sähköiset potilastiedot käytiin läpi, ja tiedot kerättiin tunnistamattomina. Ohio State Institutional Review Board hyväksyi tutkimuksen, ja tietoisen suostumuksen vaatimuksesta luovuttiin. Kaikki potilaat luokiteltiin kliinisesti ennen hoidon aloittamista endoskopian, tietokonetomografian (CT), kliinisen anamneesin ja fyysisen tutkimuksen avulla. Endoskooppinen ultraäänitutkimus (EUS) tehtiin 83,93 prosentille (94/112) potilaista ja positroniemissiotomografia (PET) tehtiin kaikille 112 potilaalle (100 %) ennen ruokatorven poistoa. Kaikki potilaat saivat neoadjuvanttista kemosädehoitoa ennen täydellistä thorakoskooppista ja laparoskooppista ruokatorven poistoa. Neoadjuvanttinen kemosädehoito koostui karboplatiinista ja paklitakselista sekä samanaikaisista säteilyannoksista, jotka vaihtelivat 45:stä 50,4:ään Grayyn. Neoadjuvanttinen kemosädehoito saatiin päätökseen 6-8 viikossa.
Kaikki potilaat kävivät läpi preoperatiivisen riskinarvioinnin, johon kuului sydämen rasituskoe, keuhkojen toimintakoe sekä anamneesi ja fyysinen tutkimus. Sydämen liitännäissairaudet kirjattiin, jos potilaalla oli aiemmin ollut akuutti sydäninfarkti tai aiempi sepelvaltimoiden ohitusleikkaus tai perkutaaninen sepelvaltimoiden stenttaustoimenpide. Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD) kirjattiin liitännäissairaudeksi, jos aiempi diagnoosi oli astma, emfyseema tai krooninen keuhkoputkentulehdus. Leikkausta edeltävät ejektiofraktiot saatiin kaikukardiografiaraporteista. Pakotettu uloshengitystilavuus 1 s:ssa (FEV1) ja diffuusiokapasiteetti (DLCO) prosentteina ennustetuista arvoista kirjattiin preoperatiivisista keuhkojen toimintakokeen raporteista. Potilaita, joiden ECOG-toimintakykypisteet olivat yli 2, ei yleensä valittu laparoskooppiseen ja thorakoskooppiseen Ivor Lewis -esofageektomiaan. Potilaille tehtiin diagnostinen laparoskopia ja mahalaukun devaskularisaatiotoimenpide keskimäärin 18,2 päivää ± 14,7 päivää ennen ruokatorven poistoa. Vasen mahavaltimo, sepelvaltimo ja lyhyet mahalaukun verisuonet jaettiin mahalaukun devaskularisaatiotoimenpiteen aikana.
Kirurginen tekniikka täydellisessä laparoskooppisessa ja thorakoskooppisessa Ivor Lewisin esofageektomiassa.
Laparoskooppisen mobilisoinnin ja mahakanavan valmistelun kaikissa tämän sarjan tapauksissa suoritti kirjoittaja KAP, joka on minimaalisen sisäänpääsyn yleiskirurgi. Potilas asetetaan leikkauspöydälle selinmakuulle. Anestesialääkäri asettaa kaksoisluumeniputken, valtimolinjan ja epiduraalikatetrin. Ruokatorven kasvaimen sijainnin varmistamiseksi tehdään esofagogastroduodenoskopia (EGD). Kun vatsa on täytetty neulalla, viisi laparoskooppista porttia asetetaan toimenpiteen vatsaosaa varten. Näihin kuuluvat 10 mm:n portti keskilinjan vasemmalle puolelle noin 4 cm navan yläpuolelle, 12 mm:n portti vasempaan yläkvadranttiin, 5 mm:n portti vasempaan vatsan keskiosaan ja 15 mm:n portti oikeaan yläkvadranttiin. Itsekiinnittyvä retraktori asetetaan epigastriseen asentoon maksan vasemmanpuoleisen lateraalisen segmentin retraktoimiseksi ja ruokatorven hiatuksen paljastamiseksi. Mahalaukun suurempi kaarevuus mobilisoidaan jakamalla gastrokoliittinen ligamentti ultraäänileikkauksen avulla siten, että oikea gastroepiploinen valtimo säilytetään. Leikkaus tehdään gastroepiploisen valtimon alkuperän tasolle asti. Muodollista Kocherin manööveriä ei tehdä, ellei se ole tarpeen, jotta pylorus pääsee ruokatorven hiatuksen tasolle. Gastrohepaattinen ligamentti viilletään, hiatus leikataan ympäriinsä ja distaalisen ruokatorven ympärille asetetaan Penrose-dreeni. Distaalinen ruokatorvi mobilisoidaan alemman keuhkovaltimon tasolle ja huolehditaan siitä, että ylävatsan ja alemman välikarsinan imusolmukkeet säilyvät näytteen mukana. Mahalaukun täydellisen mobilisoinnin jälkeen luodaan 5 cm:n levyinen mahasuolikanava käyttämällä Endo GIA -endoskooppista nitojaa (Medtronic, Boulder, CO) useaan kertaan pienempää kaarevuutta pitkin. Tämän jälkeen mahakanava ommellaan kiinni esofagogastrektomianäytteen distaaliseen osaan. Mahalaukun tyhjennystoimenpiteitä ja syöttöjejunostomiaputken asettamista ei suoriteta rutiininomaisesti.
Kaikkien tapausten thorakoskooppisen osuuden suoritti kirjoittaja REM, joka on yleinen thoraxkirurgi. Oikeaa thorakoskopiaa varten potilaat asetettiin vasempaan lateraalidekubitusasentoon ja käytettiin kolmea oikeaa thorakoskooppista porttia ja pientä pääsyviiltoa ilman kylkiluiden levitystä. 12 mm:n portti sijoitettiin 8. interkostaalitilaan posterioriseen kainalolinjaan 10 mm:n torakoskooppia varten. 12 mm:n portti sijoitetaan 5. interkostaalitilaan anterioriseen kainalolinjaan, ja 9. interkostaalitilaan tehdään 3 cm:n viilto näytteen poistamista ja ETA:n pyöreän niittimen asettamista varten. 12 mm:n portti asetetaan lapaluun kärjen alapuolelle. Ruokatorvi ja imukudos leikataan ympäriinsä hiatuksesta noin 2 cm azygous-laskimon yläpuolelle. Ruokatorvi jaetaan lineaarisella Endo GIA -tappilaitteella azygous-laskimon tasolla. Sen jälkeen putki ja näyte vedetään varovasti oikeaan rintakehään varoen vääntämästä mahalaukun putkea. 25 mm:n alasin (OrVil, Medtronic, Boulder, CO) viedään transoraalisesti pienen ruokatorven leikkaushaavan kautta ruokatorven tyngän niittilinjaan. Anastomoosi viimeistellään liittämällä anastomoosi 25 mm:n end-to-end anastomosis (EEA) -niittimellä (Medtronic, Boulder, CO), joka työnnetään gastrotomian kautta mahasuolikanavan kärkeen. ETA-tappilaitteen tappi otetaan käyttöön suurinta kaarevuutta pitkin ja luodaan ruokatorven ja mahalaukun välinen anastomoosi. Nasogastrinen letku johdetaan sitten suorassa näkyvyydessä mahasuolikanavaan. Tämän jälkeen gastrotomia leikataan 2-3 kertaa Endo GIA -tappilaitteella. Anastomoosi peitetään ylimääräisellä omentumilla tai välikarsinan pleuralla. Leikkauksen jälkeisenä päivänä numero 6 otetaan bariuminielututkimus, jotta voidaan arvioida ruokatorven ja mahalaukun anastomoosin vuotoa.
Postoperatiivisina komplikaatioina raportoitiin anastomoosivuoto, johtimen nekroosi, anastomoosin ahtauma, keuhkokuume, hengitysvajaus, pneumothorax, hengitystiefisteli, eteisvärinä, kylothorax ja atelektaasi. Leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden vakavuuden kuvaamiseen käytettiin Clavien-Dindon vakavuusluokitusjärjestelmää. Anastomoosivuodot diagnosoitiin havaitsemalla oraalisen kontrastiaineen ekstravasaatio ruokatorven ja mahalaukun anastomoosin kohdalla kontrastia sisältävässä ruokatorven kuvassa ja/tai suoralla kliinisellä havainnoinnilla. Johtimen nekroosia raportoitiin tapauksissa, joissa oli kyse täydellisestä anastomoosin irtoamisesta ja johtimen iskemiasta, jotka edellyttivät täydellistä gastrektomiaa ja ruokatorven siirtoa. Hengitysvajaus määriteltiin uudelleenintubaation tarpeeksi yksittäisen hengitysvajauksen vuoksi postoperatiivisen jakson aikana tai suurivirtaushapen käytön aloittamiseksi akuutin hypoksemian vuoksi. Keuhkokuume diagnosoitiin, jos potilaalle kehittyi infiltraatti rintakehän kuvantamistutkimuksissa ja siihen liittyi kuumetta ja hän sai antibioottihoitoa. Postoperatiivinen kuolleisuus määriteltiin kuolemaksi, joka tapahtui sairaalahoidon aikana tai 90 päivän kuluessa ruokatorven poistosta. Myös teho-osastolle ottaminen postoperatiivisen ajanjakson aikana ja sairaalaan uudelleen ottaminen 30 päivän kuluessa kotiutumisesta kirjattiin.
Statistinen analyysi
Kategoriset muuttujat ilmoitettiin absoluuttisina lukumäärinä ja frekvensseinä. Jatkuvat muuttujat testattiin normaalijakauman varalta, ja ne raportoitiin aritmeettisina keskiarvoina ja keskihajontana (SD) tai mediaanina ja kvartiilien välisenä vaihteluvälinä (IQR) tarpeen mukaan. Kokonaiselossaoloaika laskettiin leikkauspäivästä kuolinpäivään ja sensuroitiin eloonjääneiden osalta viimeisen seurannan päivänä. Tautivapaa elossaoloaika määriteltiin ajaksi leikkauksesta joko taudin uusiutumiseen tai kuolemaan, ja se sensuroitiin viimeisessä seurannassa. Kokonaiselossaoloaika ja taudista vapaa elossaoloaika arvioitiin Kaplan Meierin tekniikalla ja niitä verrattiin log-rank-testillä. Tilastolliset analyysit tehtiin SAS 9.2 -tilasto-ohjelmistopaketilla (SAS Institute, Cary, NC). Erot katsottiin merkitseviksi, kun todennäköisyys oli alle 0,05.
.