Abstract
Pakkohäiriötä pidetään edelleen ensisijaisesti ahdistuneisuushäiriönä, vaikka historiallisesti on aina ollut kysymys siitä, voidaanko pakko-oireisia oireita pitää oikeammin luonteeltaan psykoottisina, niin sanottuna skitso-pakko-oireisena häiriönä tai alatyyppinä. Tässä esitellään tapaus keski-ikäisestä miehestä, jolla oli heikentäviä pakko-oireita, jotka alkoivat äkillisesti teini-ikäisenä. Ottaen huomioon puhkeamisen ja oireiden luonteen sekä aiempien hoitojen epäonnistumisen, tapausta lähestyttiin ensisijaisena psykoottisena häiriönä. Neurolepti-ei-aktiivinen potilas reagoi huomattavan hyvin matala-annoksiseen antipsykoottiseen lääkitykseen sekä psykodynaamiseen psykoterapiaan, jonka mallina oli neuroplastisuus. Tapaus havainnollistaa ahdistuneisuus-, mieliala- ja psykoottisten häiriöiden hämärtyviä eroja ja parempia tuloksia, kun puututaan oikeaan perushäiriöön.
1. Johdanto
Pakkohäiriötä (OCD) pidetään ainakin DSM-IV:n loppuaikoina fenomenologisesti edelleen ahdistuneisuushäiriönä. Yhteys pakko-oireisen häiriön ja psykoottisten häiriöiden välillä on kuitenkin huomattu jo reilusti yli vuosisadan ajan , ja psykiatrisesti puhekielinen termi ”skitso-pakko-oireinen” on ollut kirjallisuudessa, joskaan ei diagnostisissa alatyypeissä, jo monta vuotta . Aiemmin on todettu, että DSM:n sallima ”huonon ymmärryksen” määrittely on aiheuttanut diagnostisia pulmia erityisesti harhojen, pakkomielteiden ja yliarvostettujen ajatusten erottamisessa toisistaan. Pakko-oireisen mielenterveyden häiriön ja skitsofrenian liitännäissairauksien esiintyvyyttä koskevien aikaisempien tutkimusten ja uudempien tutkimusten välillä on ristiriitaisuuksia. 1900-luvun alkupuoliskon tutkijat arvioivat, että esiintyvyys on 1-3,5 prosenttia, kun taas viimeaikaiset tutkijat arvioivat, että lääkkeillä hoidetun pakko-oireisen mielenterveyden häiriön esiintyvyys on noin 14 prosenttia, kun lääkkeillä hoidettu pakko-oireinen häiriö otetaan huomioon. Kiinnostavampia ovat kuitenkin aiemmat teoriat siitä, että pakko-oireet ovat tehokas puolustusmekanismi psykoottisia oireita vastaan, ja toisinaan ne jopa mahdollistavat skitsofrenian poistumisen kokonaan. Tämä teoria on ilmeisesti hylätty neurotransmitteriteorioiden ja fMRI:hen tehtyjen investointien myötä. Tässä esitellään kuitenkin tapaus vakavasta ja heikentävästä pakko-oireisesta häiriöstä, joka alkoi myöhäisnuoruudessa ja oli niin silmiinpistävä, että hoidon työhypoteesi etiologiasta oli todellakin se, että potilas oli rakentanut massiivisen pakkomielteisen ja pakko-oireisen arkkitehtuurin torjuakseen (menestyksekkäästi) sen, mikä historian perusteella näytti toistuvilta psykoottisilta taukoilta nuorena miehenä teini-iässä ja 20-luvun alussa.
2. Tapauksen esittely
Ensimmäisenä avohoitopotilaana yhteisön mielenterveyskeskuksessamme potilas oli 41-vuotias, korkeakoulutettu naimaton mies, jolla oli kaksikymmentäneljä vuotta kestänyt vakava pakko-oireinen pakkoneuroosi ja masennusoireita. Sen lisäksi, että hänen entinen avohoitopsykiatri jatkoi hänen kuukausittaista Zoloft-reseptiä, hänellä ei ollut ollut ollut ollut mitään johdonmukaista psykiatrista seurantaa yhteisössä yli kymmeneen vuoteen ennen kuin hän tuli luoksemme. Potilaan pääasiallisena alkuperäisenä valituksena oli masennuksen paheneminen romanttisen suhteen äskettäisen päättymisen yhteydessä – 19-vuotias seuralainen, jonka kanssa hän oli seurustellut kuukausittain kuuden kuukauden ajan, oli sittemmin kieltäytynyt vastaamasta hänen puheluihinsa, vastaamasta hänen tekstiviesteihinsä tai tapaamasta häntä enää. Potilas oli osallistunut kuukausittaiseen OCD-tukiryhmään keskuksessamme useita kuukausia ennen tätä, ja hän sai tietää yksilöllisen psykiatrisen hoidon mahdollisuudesta Internet-hakujen kautta.
Potilaalla ei ollut aiemmin ollut sairaalahoitoa, ei itsemurhayritystä tai muuta väkivaltaa. Hän on kärsinyt pakko-oireista 17-vuotiaasta lähtien, ja hän on saanut 28-vuotiaasta lähtien valtion ja liittovaltion tukea häiriön aiheuttaman toissijaisen työkyvyttömyyden vuoksi. Potilas jakaa nykyisen pakko-oireisen häiriökäyttäytymisensä neljään luokkaan: (1) leuan tökkimisen tunne ikään kuin henkarilla, (2) iho ja hiukset, erityisesti parta, niin pakkomielteinen ajatus parran trimmaamisesta, että hän vaikuttaa usein ajatuksiltaan lukkiutuneelta keskustelun aikana, (3) pakkomielteet naarmuista lasipinnoilla tai muilla kiiltävillä pinnoilla ja (4) pakkomielteet naisista ja ajatukset fyysisestä täydellisyydestä.
Potilaalla on myös merkittävää hamstrauskäyttäytymistä. Koska hän ei voi enää asua valtion tukemassa asunnossaan, joka on toissijainen sotkuisuuden vuoksi, hän jakaa aikansa eronneiden vanhempiensa kotien välillä. Tällä hetkellä potilaalta kuluu useita tunteja päivittäiseen pukeutumiseen; hän käy suihkussa kaksi kertaa viikossa, koska siihen kuluu niin paljon aikaa, ja hän siirtää suolistonsa joka kolmas päivä samasta syystä. Hän syö yhden aterian päivässä, ei käytä koskaan takkia eikä harrasta liikuntaa. Hän ei enää harjaa hampaitaan siihen kuluvan ajan vuoksi – hän käy kuukausittain hampaiden puhdistuksessa. Hän ei enää masturboi, koska sen jälkeinen puhdistus kestää kauan. Hän tapaa seuralaisen noin kerran kuukaudessa. Vaikka hän kiistää koskaan kokeneensa seksuaalisia sivuvaikutuksia Zoloftista, hän ottaa lääkeloman neljä päivää ennen suunniteltua seksuaalista toimintaa maksimoidakseen kokemuksen. Potilas on erittäin hyvin perehtynyt pakko-oireiseen mielenterveydenhäiriöön, ja hän osallistuu usein uutiskirjeiden kirjoittamiseen; hän siteeraa usein tutkimuksia, artikkeleita ja auktoriteetteja.
Potilaan masennusoireet vaihtelevat tiettyjen OCD-oireiden voimakkuuden mukaan, kokonaisuutena hyvin hoidettu Zoloftilla. Ehdotus epätyypillisten antipsykoottien käytöstä lääkityksen täydentäjänä oli aiemmin kohdannut miellyttävää mutta tiukkaa vastustusta. Potilaalla on rituaaleja lääkkeiden ottamisen ympärillä, ja tämä on rajoittanut lääkehoitotoimenpiteitä.
Potilaalla diagnosoitiin pakko-oireinen häiriö ensimmäisen kerran 17-vuotiaana. Hän kertoo puhkeamisen olleen äkillinen, että hän istui lukionsa liikuntasalissa jalkapalloharjoitusten kuvaustilaisuuden aikana, kun hänen huomionsa kiinnittyi oven takana roikkuvaan rautalankahenkariin. Hänelle tuli yhtäkkiä voimakas pakkomielle ajatuksesta, jonka mukaan henkari purkautuisi ja tökkäisi häntä leukaan sisältä ulospäin. Tämä ajatus oli niin elävä, että hän raportoi todella tunteneensa tämän kivun. Siitä lähtien hänen pakkomielteensä kasvoivat ja kukoistivat ja niihin liittyi kehittyviä pakkoajatuksia. Ainoa vakio hänen historiassaan on tämä tökkimisen tunne, joka ei ole koskaan hävinnyt. Potilaalla, joka on ylpeä erinomaisesta muististaan, on suuria vaikeuksia palauttaa mieleen historiansa tapahtumia 17 ja 18 ikävuoden väliseltä ajalta. Hän kuitenkin muistaa, että oireet pahenivat hänen ensimmäisen opiskeluvuotensa aikana huippuyliopistossa; hän kävi terapeuteilla ja käyttäytymisasiantuntijoilla kahdessa maailman parhaassa tällaisessa laitoksessa opiskeluaikanaan, ja hänellä oli tuolloin useita lääkekokeiluja, jotka kaikki onnistuivat vaatimattomalla menestyksellä.
Potilas raportoi myös toisesta erityisen huomionarvoisesta episodista opiskeluvuotensa aikana, jolloin hän aloitti elektrolyysihoidon voidakseen hallita kasvojensa hoitoa paremmin. Hän kiistää jyrkästi tämän olleen osa mitään altistushoitoa. Hän kertoo, että heti ensimmäisen hoitokerran ensimmäisen minuutin aikana hän joutui paniikkiin nähdessään kasvojensa punoituksen, joka oli tilapäinen vaikutus, josta häntä oli varoitettu hyvin. Hän juoksi ulos laitoksesta, hyperventiloi autossaan ja kertoo, että tämä tapaus avasi ahdistuksen portit, joiden kanssa hän on kamppaillut siitä lähtien. Hän ei ole ajanut partaansa sen jälkeen.
Potilas kävi seuraavaksi usean vuoden ajan yliopiston jälkeen psykoanalyytikolla, joka myös antoi hänelle Zoloftia, jota hän käyttää edelleen. Hän työskenteli ajoittain ammatillisissa tehtävissä Bostonissa ja New Yorkissa, palasi vanhempiensa kotiin töiden välillä ja kävi kussakin paikassa eri kliinikoiden luona. Hän ei koskaan pysynyt työelämässä vuotta pidempään, eikä häntä koskaan ylennetty aloittelevaa tasoa pidemmälle. Nuorempana hänellä oli romanttisia suhteita, joista yksikään ei kestänyt useita kuukausia pidempään. Hän on nähnyt yksinomaan saattajia vuodesta 2005 lähtien. Kun potilas sai vuonna 1999 julkista avustusta, hänellä ei ollut varaa jatkohoitoon, ja kuten hän asian ilmaisi: ”Olin vapaa tutkimaan pakkomielteitäni ja pakkoajatuksiani niiden loogisiin johtopäätöksiin asti”. Rituaalien voimakkuus ja pituus kasvoivat huomattavasti. Ainoa terapeuttinen vuorovaikutus tänä aikana oli hänen osallistumisensa erilaisiin alueensa tukiryhmiin, ryhmiin, joissa hän nautti siitä, että hän otti vanhemman roolin niille, joilla oli ”pakko-oireinen pakkoneuroosi.”
Potilaalla ei ole aiemmin ollut psykiatrisia sairaalahoitoja. Hänellä ei ole aiempaa itsetuhoisuutta tai homisidaalisuutta, vaikka hän puhuu usein filosofisesti/eksistentiaalisesti itsemurhasta. Ironista kyllä, hän viittaa ateismiinsa tärkeimpänä itsemurhalta suojaavana tekijänä ja toteaa, että hän tietää, että tämä on kaikki, mitä hänellä on, ja siksi hän ei koskaan tappaisi itseään. Hänellä ei ole merkittävää päihteidenkäyttöhistoriaa. Potilaan suvun molemmin puolin on esiintynyt hajanaista masennusta ja ahdistuneisuutta, ja potilaan äiti ja äidin isoäiti ovat saaneet lääkehoitoa.
Potilaan sairaushistoriassa on merkittävä aivotärähdys, jonka hän sai pelatessaan jalkapalloa viikko ennen pakko-oireisen mielialahäiriön puhkeamista. Tajunnan menetystä tai sairaalahoitoa ei ollut, eikä potilas muutenkaan raportoi haittavaikutuksista. Muuten ei ole muuta merkittävää sairaushistoriaa, eikä potilas käyttänyt muita lääkkeitä.
Kehityksellisesti potilas ja hänen äitinsä kiistävät kaikki esi- tai perinataaliset ongelmat. Potilas raportoi, että vessaharjoittelu oli ongelmallista, vaikka äiti kiistää kaikki ongelmat. Fyysisestä tai seksuaalisesta hyväksikäytöstä ei ole tietoa, vaikka potilas toteaa, että hänen isällään oli ”kauhea luonne” ja että hän oli ”emotionaalisesti kykenemätön selviytymään työstä ja perheestä”. Kerran hän totesi ”vihaavansa” isäänsä lapsena. Hänen ainoa sisaruksensa on nuorempi veli, ”normaaliuden perikuva”; hän omistaa oman yrityksen, on naimisissa ja hänellä on kaksi pientä lasta. Pt kertoo, että hänellä on myönteinen suhde siskontyttöönsä, veljenpoikaansa ja kälyynsä, ja että hänellä oli lapsena tukevat suhteet äitiinsä ja veljeensä. Hänen vanhempansa ovat molemmat opettajia, ja hän kävi julkista koulua kahdeksannelle luokalle asti. Sen jälkeen hän kävi lukion yksinoikeudellisessa yksityiskoulussa, jossa hän toisti ensimmäisen vuoden ”huonon sopeutumisen” vuoksi – äidin mukaan potilaalla oli vaikeuksia siirtyä julkisesta koulusta yksityiskouluun. Potilas myöntää olleensa erittäin tietoinen taloudellisista eroista ympärillään kyseisessä koulussa. Hän oli huippu-urheilija, hänen akateemiset suorituksensa olivat hyvät ensimmäisen vuoden jälkeen, eikä hän lintsannut. Vaikka potilas oli hoidossa, hän valmistui yliopistosta neljässä vuodessa ja suoritti kasvatustieteellisen tutkinnon.
Potilas, joka ei pysty asumaan asunnossaan hamstraamisen vuoksi, asuu tällä hetkellä vuorotellen viikottain nyt eronneiden vanhempiensa kodeissa. Hänellä on edelleen useita läheisiä ystävyyssuhteita lukiosta ja yliopistosta ja hänellä on pyrkimyksiä kirjalliselle uralle. Hän on edelleen poliittisesti sitoutunut, lukee ajankohtaisista asioista ja ylläpitää vahvoja mielipiteitä, ja hän on myös edelleen kiinnostunut uusimmasta kirjallisuudesta, joka koskee OCD:tä.
3. Keskustelu
Potilas oli aluksi mukaansatempaava, ilmeisen älykäs ja vaikutti aluksi oivaltavalta ja halukkaalta hoitoon. Hoito oli kuitenkin aluksi vaikeaa, koska potilas piti itseään ”loukussa tässä OCD-ruumiissa” ja oli hyvin selvästi alistunut kohtaloonsa. Hän älysi ahdinkonsa hyvin pitkälti ja kuvaili pakkomielteitään, pakko-oireitaan ja ahdistustaan asiallisesti ja pitkään. Hän teki alusta alkaen selväksi, ettei hän ollut kiinnostunut käyttäytymisterapioista: ”Ei millään pahalla, tohtori, mutta olen käynyt maailman parhaiden terapeuttien luona, eivätkä he ole pystyneet auttamaan minua”. Näin ollen käytettiin psykodynaamista lähestymistapaa.
Terapian edetessä kävi selväksi, että pt oli enemmän panostanut pakko-oireiseen häiriöönsä kuin yrittänyt voittaa sen. Hän vastusti miellyttävästi mutta päättäväisesti kaikkia psykofarmakologisen hoidon yrityksiä. Hän vastusti päättäväisesti kaikkia käyttäytymisterapiayrityksiä. Oivallussuuntautuneen terapian narsistinen luonne ilmeisesti vetosi häneen. Potilaalla ei kuitenkaan ollut merkittäviä merkkejä narsistisesta persoonallisuushäiriöstä. Hän on aina ollut varsin sydämellinen ja kohtelias. Hän kuuntelee. Hän on kiitollinen eikä ole koskaan ollut vaativa. Hän on kuitenkin altis narsistiselle loukkaantumiselle, ja tämän terapeutin kanssa tehdyn lopetusvaiheen aikana kävi ilmeiseksi, että pinnan alla kyti melkoinen määrä epäspesifiä vihaa.
Hoitovaihtoehtoja etsiessä silmiinpistävintä potilaan anamneesissa oli sairauden äkillinen ja dramaattinen puhkeaminen pukuhuoneessa 17-vuotiaana, sen jälkeiset hämärät muistikuvat ja sen vahvistuminen kahta vuotta myöhemmin toisella voimakkaan omituisella episodilla elektrolyysin aikana. Nämä ovat ne kaksi episodia, joita potilas pitää historiansa merkittävimpinä, ja molemmilla on jatkuvia seurauksia – piston tunne on edelleen olemassa, eikä potilas vieläkään aja partaansa. Erityisesti tökkimisen tunnetta on lähestytty enemmänkin somaattisena harhakuvitelmana, ja siitä käsin lähestymistapa on ollut se, että tätä on pidetty ensisijaisena psykoottisena häiriönä, että potilas oli todellakin onnistunut torjumaan psykoottisen katkoksen 17-vuotiaana ja uudelleen 19-vuotiaana rakentamalla monimutkaisen pakkomielteistä ja pakko-oireista koostuvan järjestelmän. Tästä keskusteltiin avoimesti potilaan kanssa, joka aina pyysi terapeutilta avoimuutta. Hän jäi miettimään mahdollisuutta. Tämän lähestymistavan puolesta puhui se, että potilas reagoi huomattavan hyvin Risperdal-lisäykseen, jopa pienillä annoksilla. Oli vaikeaa saada hänet lopulta suostumaan augmentointistrategiaan, ja 0,5 mg:n annoksella yöllä pt ilmoitti mielialan dramaattisesta paranemisesta, joskaan ei niinkään pakko-oireisen häiriönsä paranemisesta. Hän alkoi itse pyytää annoksen lisäämistä, vaikka lääkkeiden ottamiseen liittyvät rituaalit ovatkin haitanneet sitä. Tällä hetkellä 2 mg:aan yöllä on tapahtunut jonkin verran subjektiivista parannusta rituaalisessa käyttäytymisessä sekä jatkuvaa mielialan paranemista.
Psykoterapeuttisesti lähestymistapa on ollut seurata enemmän Jeffrey Schwartzin työtä neuroplastisuudesta OCD:ssä . Tämä lähestymistapa on yleensä vastakohta perinteisille käyttäytymisterapioille siinä mielessä, että pohjimmiltaan OCD jätetään kokonaan huomiotta istunnossa pyrittäessä palauttamaan hermoradat pois tällaisista . Tohtori Schwartz käyttää yleensä mindfulnessia istunnoissaan, mutta tässä tapauksessa valittiin perinteisempi psykodynaaminen kurssi. Tällä oli se huomattava vaikutus, että potilas ei useiden viikkojen jälkeen enää juurikaan suorittanut rituaaleja istunnossa.
Potilasta hoidettiin viikoittain vuoden ajan tällaisilla menetelmillä, ennen kuin tämän kirjoittajan, harjoittelijan, oli siirryttävä stipendiaatiksi toiseen laitokseen. Parannusta mitattiin psykososiaalisesti siinä, että potilas ilmoitti vuoden aikana pystyvänsä jälleen katsomaan urheilua (mitä hän ei ollut pystynyt tekemään sen jälkeen, kun hän oli eronnut saattajasta), että hän pystyi jälleen tapaamaan saattajia (mikä mittaa menestystä oudoilla tavoilla) ja että hänen suhteensa isäänsä oli parantunut huomattavasti. Lisänäyttöä primaarisesta psykoottisesta häiriöstä saatiin selville lopettamisvaiheessa, jolloin potilas ilmestyi istuntoon eri tavoin ja epätyypillisesti joko täysin raivoissaan tai sairaalloisen masentuneena. Taustalla olevien tunteiden syvyys osoittautui siten niin syvälliseksi, että potilas, jälleen kerran hyvin epätavallisena, soitti kerran paikalliseen itsemurhapuhelimeen ja kävi toisessa vaiheessa läpi seulontaprosessin, jotta hänet voitiin ottaa paikalliseen sairaalahoitoa vaativaan tutkimukseen. Näihin pelkoihin puututtiin onnistuneesti perhetapaamisella, johon osallistuivat potilas, hänen vanhempansa, tämä kliinikko ja tuleva kliinikko. Psykokirurgian vaihtoehdosta keskusteltiin avoimesti potilaan ja hänen perheensä kanssa, ja potilaan uudelleenkoulutusprosessi siitä, miten tulkita kielteisempiä ajatuksia, kuten ärtymystä ja vihaa, ei-ruminatiivisella tai ei-pakkomielteisellä tavalla, on aloitettu. Potilas on tunnustanut, että jos hänen pakko-oireisen häiriönsä vain katoaisi, ”en tiedä, mitä tekisin.”
Johtopäätöksenä tämä tapaus havainnollistaa mieliala-, ahdistuneisuus- ja psykoottisten häiriöiden päällekkäisyyden monimutkaisuutta. Mutta se havainnollistaa myös sitä, että tärkeimmän taustalla olevan ongelman onnistuneella kohdentamisella voi olla dramaattisia vaikutuksia, jopa vuosia kestäneen epäonnistuneen hoidon jälkeen. Tämä tapaus on myös jonkinlainen pieni oikeutus skitsofrenian varhaisille teoreetikoille, jotka ehdottivat, että pakko-oireet voivat itse asiassa suojata psykoosilta. Ja lyhyesti PANDAS-ehdotukseen puuttuakseni, etsinnöissä ei ole löytynyt yhtään teini-ikäistä tapausta.