MITÄ ON MUUTTUNUT
Kun laajalti käytetyt luokittelujärjestelmät ja niiden diagnostiset kriteerit muuttuvat merkittävästi, aikaisemmilla kriteereillä hankitun tietämyksen paikkansapitävyys muuttuu epävarmaksi, ja se ei välttämättä ole sovellettavissa häiriöihin, jotka on diagnosoitu tarkistetuin kriteerein. Tästä seuraa, että suuri osa tutkimuksista olisi uusittava. Onneksi tärkeimpien päänsärkyhäiriöiden diagnostisista kriteereistä ei ole kiistelty vuosien kuluessa luokituksen ensimmäisen painoksen jälkeen, ja näin ollen migreenin, jännitystyyppisen päänsäryn, klusteripäänsäryn, kroonisen posttraumaattisen päänsäryn ja kolmoishermosärkyjen kriteerit on säilytetty ICHD-II:ssa. Näitä sairauksia koskevat tutkimukset, joissa on käytetty vuoden 1988 määritelmiä, ovat edelleen päteviä nyt ja tulevaisuudessa. Julkaistu näyttö on kuitenkin sanellut monia muita tärkeitä muutoksia.
Kuten aiemminkin, luokituksessa erotetaan toisistaan primaariset päänsärkysairaudet (luvut 1-4) ja sekundaariset päänsärkysairaudet (luvut 5-12) (taulukot 1 ja 2). Ensin mainittuihin kuuluvat ennen kaikkea migreeni, jännitystyyppinen päänsärky ja klusteripäänsärky. Jälkimmäiset, joita on paljon, johtuvat jostakin muusta aiheuttavasta häiriöstä, joka on määritelty niihin liittyvissä diagnostisissa kriteereissä. Liitteessä, joka on uusi lisäys ICHD-II:een, on ehdotetut kriteerit kliinisesti esiintyville päänsäryille, joita ei vielä ole tunnustettu kokonaisuuksiksi, jotta niiden tutkimusta voitaisiin edistää.
- View inline
- View popup
Päänsärkyjen primaariluokitus (ensimmäinen taso, valitut häiriöt toisella ja kolmannella tasolla)
- View inline
- View popup
Sekundaaristen päänsärkyjen luokitus (ensimmäinen taso, valitut häiriöt toisella ja kolmannella tasolla)
Merkittävimmät migreenin luokitteluun ja diagnoosikriteereihin tehdyt muutokset liittyvät migreeniin, johon liittyy aura. Tarkistetut kriteerit eivät olennaisesti muuta tapaa, jolla diagnosoimme auran, mutta ne ovat mielestämme helpommin ymmärrettävissä ja sovellettavissa. Lisäksi ne mahdollistavat auran aiheuttaman migreenin jakamisen alatyyppeihin, joille kaikille on ominaista tyypillinen aura (jolla itselläänkin on yksityiskohtaiset diagnostiset kriteerit), mutta joita seuraa migreenipäänsärky, muu kuin migreenipäänsärky tai ei lainkaan päänsärkyä. Muut auran aiheuttamaan migreeniin tehdyt muutokset ovat terävöittäneet huomattavasti familiaalisen hemiplegisen migreenin (FHM) diagnostisia kriteerejä. Kyseessä on migreenin dominantisti periytyvä alamuoto, jolle on nyt löydetty kaksi aiheuttajageeniä. Sporadinen hemipleginen migreeni (Sporadic hemiplegic migraine, SHM) on uusi kohta, ja sekä FHM että SHM on erotettu selvemmin basilaarityyppisestä migreenistä, joka on uusi termi sille, mikä aiemmin oli basilaarinen migreeni.
Tärkeä uusi kohta on krooninen migreeni (CM), joka luokitellaan migreenin komplikaatioihin. Tämä diagnoosi annetaan potilaille, jotka täyttävät kriteerit, jotka koskevat kipua ja migreenin liitännäisoireita ilman auraa 15 tai useampana päivänä kuukaudessa kolmen kuukauden ajan tai pidempään ilman lääkkeiden liikakäyttöä. Ylivoimaisesti yleisin syy migreenin kaltaiseen päänsärkyyn, joka esiintyy 15 päivänä tai useammin kuukaudessa, on lääkkeiden liikakäyttö, jota kuvataan jäljempänä ja joka johtaa lääkkeiden liikakäyttöön perustuvaan päänsärkyyn (MOH). CM, jossa tätä ei määritelmän mukaan esiinny vähintään kahteen kuukauteen, on todennäköisesti harvinainen oireyhtymä, eikä hyviä tapauksia ole julkaistu yksityiskohtaisesti, mutta kaikki asiantuntijat ovat nähneet kiistattomia tapauksia. Jos CM:n kriteerit muuten täyttyvät, mutta lääkkeiden liikakäyttöä esiintyy tai epäillään, diagnoosiksi olisi annettava todennäköinen MOH ja todennäköinen CM. Koska luokituksen periaatteena on, että kaikki potilaalla esiintyvät päänsärkyhäiriöt diagnosoidaan ja koodataan erikseen, myös edeltävä migreenin alatyyppi (lähes poikkeuksetta migreeni ilman auraa) diagnosoidaan. Jos potilaan vointi paranee lääkityksen lopettamisen jälkeen, tehdään varma MOH-diagnoosi, ja jos näin ei tapahdu, vahvistetun diagnoosin pitäisi olla CM.
Jännitystyyppisessä päänsäryssä (TTH) ainoa merkittävä muutos on ollut episodisen alatyypin jakaminen harvoin esiintyvään episodiseen TTH:hen ja usein esiintyvään episodiseen TTH:hen. Ensin mainittu määritellään TTH:ksi, jota esiintyy harvemmin kuin kerran kuukaudessa, ja se erotettiin toisistaan, koska näin lievää päänsärkyhäiriötä tuskin voidaan pitää terveysongelmana, vaan pikemminkin normaalina vaihteluna yleisessä väestössä (vaikkakin edelleen luokittelua vaativana). TTH on lääketieteellinen ongelma vain sen usein toistuvissa episodimaisissa ja kroonisissa muunnelmissa.
Merkittävin muutos klusteripäänsärkyyn ja muihin kolmoishermoperäisiin autonomisiin kefalgiasairauksiin on lyhytkestoisten yksipuolisten neuralgiformisten päänsärkykohtausten, joihin liittyy sidekalvon pistelyä ja kyynelehtimistä (SUNCT), sisällyttäminen. Lisäksi paroksismaalisen hemikranian episodinen alatyyppi on hiljattain tunnustettu.
Muun primaarisen päänsäryn alle on äskettäin sisällytetty joukko päänsärkyhäiriöitä, jotka ovat melko harvinaisia, mutta joiden pitäisi olla neurologien tiedossa: hypnoottinen päänsärky, uusi päivittäin jatkuva päänsärky (NDPH), hemikrania continua ja primaarinen ukkoseniskupäänsärky.
Luokituksen toisen osan selkeä parannus on se, että kaikkien sekundaaristen päänsärkyjen kriteerit rakentuvat nyt samasta kehikosta: kriteeri A määrittelee päänsäryn ominaispiirteet, kriteeri B edellyttää aiheuttavan häiriön olemassaoloa (joskus, kun tämä on tärkeää, toisen diagnoosikriteerikokonaisuuden avulla), kriteeri C määrittelee syy-yhteyden (usein vain läheinen ajallinen yhteys) ja kriteeri D edellyttää, että päänsärky paranee tai häviää huomattavasti sen jälkeen, kun aiheuttava häiriö on saatu korjattua tai poistunut. Kun A-C-kriteerit täyttyvät, mutta D-kriteeri ei täyty, suositellaan yleensä diagnosoimaan päänsärky, jonka syynä on todennäköisesti . Poikkeuksia on olemassa, mutta tällä hetkellä vain krooninen posttraumaattinen päänsärky, piiskaniskuvamman aiheuttama krooninen päänsärky ja krooninen bakteeriperäisen aivokalvontulehduksen jälkeinen päänsärky ovat tunnustettuja tämäntyyppisiä kokonaisuuksia. Muut on sisällytetty liitteeseen, koska niiden olemassaolosta ei ole näyttöä. Tämä järjestelmä mahdollistaa kunkin päänsäryn paljon paremman luonnehdinnan, ja se toivottavasti kannustaa lisäämään sekundaaristen päänsärkyjen nosologista tutkimusta.
Sekundaaristen päänsärkyjen luokittelussa keskeistä on syy-yhteys. Toissijaisista päänsäryistä käytettyä terminologiaa on vahvistettu ICHD-II:ssa, jotta se vastaisi parempaa näyttöä syy-yhteydestä. Aiemmin näitä päänsärkyjä kuvattiin aiheuttavan häiriön yhteydessä esiintyviksi, mutta tämä termi on korvattu kauttaaltaan termillä attributed to. Syy-yhteys ei kuitenkaan aina ole kliinisesti ilmeinen tai varma. Kun potilaalle esimerkiksi ilmaantuu päänsärkyä ensimmäisen kerran päävamman yhteydessä tai pian sen jälkeen ja päänsärky jatkuu kuukausia tai pidempään, harva on eri mieltä kroonisen posttraumaattisen päänsäryn diagnoosista. Vuoden 1988 luokituksessa tunnustettiin tällainen de novo -päänsärky, ja vain sellainen, joka esiintyy läheisessä ajallisessa yhteydessä johonkin muuhun sairauteen, joka on tunnustettu päänsäryn syy. Tämä johti joihinkin tilanteisiin, joita ei voida hyväksyä. Potilaalle, jolla oli harvoin episodista päänsärkyä, mutta jolla oli päävamman jälkeen usein esiintyvää ja voimakasta päänsärkyä, joka fenomenologisesti vastasi edelleen päänsäryn määritelmää, ei aiemmin voitu antaa diagnoosia traumaperäisestä päänsärystä, vaan ainoastaan päänsärystä, joka oli traumaperäistä päänsärkyä. Tämä ongelma on ratkaistu sallimalla (olosuhteiden mukaan) yksi tai kaksi diagnoosia: ensisijainen päänsärkydiagnoosi – tässä tapauksessa harvoin esiintyvä episodinen TTH – ja toissijainen päänsärkydiagnoosi – tässä tapauksessa krooninen posttraumaattinen päänsärky – tai ilman sitä. Seuraavat olosuhteet tukevat sekundaarisen päänsärkydiagnoosin lisäämistä: (i) epäillyn syyn ja aiemmin esiintyneen päänsäryn ilmeisen pahenemisen välillä on läheinen ajallinen yhteys; ii) epäillyn syyn tiedetään kykenevän aiheuttamaan nykyisen kaltaista päänsärkyä; iii) aiemmin esiintyneen päänsäryn paheneminen on hyvin voimakasta; iv) päänsärky paranee huomattavasti (palaa aiempaan malliin) tai häviää kolmen kuukauden kuluessa epäillyn aiheuttavan häiriön parantumisesta tai häviämisestä.
Kaikki sekundaarisia päänsärkyjä koskevat luvut ovat hyötyneet paljon huolellisemmasta tarkistuksesta, ja ne sisältävät parempia kuvauksia ja niihin viitataan paremmin kuin ensimmäisessä painoksessa. Kaksi uutta lukua on lisätty. Toinen käsittelee homoeostaasin häiriöstä johtuvaa päänsärkyä, ja se sisältää päänsäryt, jotka johtuvat systeemisistä häiriöistä, kuten korkeasta verenpaineesta, hypoksiasta ja hyperkarbiasta, sekä hormonaalisista, neste- ja muista häiriöistä. Toisessa uudessa luvussa käsitellään psykiatrisen häiriön aiheuttamaa päänsärkyä. Vuoden 1988 painoksessa psykiatriset sairaudet tunnustettiin vain sen perusteella, että ne voivat aiheuttaa TTH:ta. Nyt ne rinnastetaan muihin aiheuttajasairauksiin. Valitettavasti hyvin harvat tutkimukset ovat keskittyneet psykiatristen potilaiden päänsärkyyn, ja luvussa on vain kaksi yksikköä, joiden katsotaan kiistatta aiheuttavan päänsärkyä (pikemminkin kuin olevan liitännäissairaus). Asiantuntijoiden mielestä psykiatriset häiriöt voivat kuitenkin varsin usein olla päänsäryn syynä, ja liitteessä on esitetty useita näistä sairauksista ja huolellisesti ehdotetut diagnostiset kriteerit. Toivottavasti nämä kannustavat lisäämään epidemiologista ja nosologista tutkimusta tällä alalla.
ICHD-II:ssa on uutena kliinisesti erittäin tärkeä kokonaisuus, lääkkeiden liikakäyttöön liittyvä päänsärky (MOH). Aikaisemmin tätä käsiteltiin riittämättömästi aineen krooniseen käyttöön liittyvän päänsäryn alla. Nyt on hyvin dokumentoitu, että migreeniä tai TTH:ta sairastavien henkilöiden akuutin migreenilääkityksen ja/tai kipulääkkeiden usein toistuva ja säännöllinen ja pitkäaikainen käyttö saattaa pahentaa primaarista päänsärkyä; tämä on yleisin syy kroonisen migreenin kaltaisen oireyhtymän syntyyn. Uudella termillä vältetään pejoratiiviset väärinkäytökset ja väärinkäytökset, sillä perinteisessä merkityksessään ne eivät koske suurinta osaa potilaista. Lääkkeiden liikakäyttöä määrää usein lääkäri, joka ei valitettavasti ole tietoinen liian tiheän käytön riskeistä, ja lääkkeitä käytetään lääkemääräyksessä määritellyissä rajoissa. Ilmoitetut rajat ovat triptaanien, ergotamiinin, opioidien tai yhdistelmäkipulääkkeiden osalta käyttö 10 tai useampana päivänä kuukaudessa ja yksinkertaisten kipulääkkeiden osalta käyttö 15 tai useampana päivänä kuukaudessa. Huomattakoon, että kuukausittain käytetyn lääkkeen määrää ei enää pidetä pääasiallisena liikakäytön kriteerinä.