Tahdistimen ja defibrillaattorin johtimien poisto

Kirurgisesti istutetuilla sydänlaitteilla on tärkeä rooli sydänsairauksien hoidossa. Ensimmäisen sydämentahdistimen istuttamisesta on kulunut 50 vuotta, ja tekniikka on kehittynyt huomattavasti, ja nämä laitteet ovat pelastaneet tai parantaneet lukemattomien ihmisten elämänlaatua. Sydämentahdistimet hoitavat hitaita sydämen rytmihäiriöitä lisäämällä sydämen sykettä tai koordinoimalla sydämen supistumista joillakin sydämen vajaatoimintapotilailla.1 Implantoitavat kardioverteri-defibrillaattorit pysäyttävät vaaralliset nopeat sydämen rytmihäiriöt antamalla sähköshokin.2 Käyttökohteiden laajentuessa sydänlaitteita käyttävien potilaiden määrä lisääntyy jatkuvasti. Yhdysvalloissa istutetaan vuosittain noin 400 000 laitetta, ja tällä hetkellä >3 miljoonalla potilaalla on implantoituja sydänlaitteita.

Tahdistin- ja implantoitavat kardioverteri-defibrillaattorijärjestelmät joudutaan toisinaan poistamaan. Tällaisten järjestelmien poistaminen on mahdollisesti riskialtis toimenpide. Implantoitujen laitteiden määrän lisääntyessä poistoa tarvitaan yhä useammin. Potilasturvallisuuden varmistamiseksi Heart Rhythm Society on julkaissut ohjeet johtimen turvallista poistamista tai irrottamista varten. Näissä ohjeissa hahmotellaan lyijynpoiston indikaatiot, lääkärin pätevyys ja koulutus sekä toimenpiteessä käytettävät välineet ja tekniikat.3

Yksi järjestelmän osa on pulssigeneraattori, sähköpiirejä ja akun sisältävä metallitölkki, joka sijoitetaan yleensä ihon alle rintakehän seinämään solisluun alle. Pariston vaihtamiseksi pulssigeneraattori on vaihdettava yksinkertaisella kirurgisella toimenpiteellä 5-10 vuoden välein. Muut osat ovat johdot, jotka kulkevat pulssigeneraattorin ja sydämen välillä. Sydämentahdistimessa nämä johdot mahdollistavat sen, että laite voi nostaa sydämen sykettä syöttämällä pieniä sähköenergian purskeita, jotka saavat sydämen lyömään nopeammin. Defibrillaattorissa johtimessa on erityisiä käämejä, joiden avulla laite voi antaa suurienergisen sähköiskun ja muuttaa vaarallisen nopean rytmin (kammiotakykardia tai -värinä) takaisin normaaliksi rytmiksi. Molempia toimintoja varten johtimien on oltava kosketuksissa sydänkudokseen. Useimmat johdot kulkevat solisluun alla olevan laskimon läpi, joka on yhteydessä sydämen oikealle puolelle (oikea eteinen ja oikea kammio). Jotta ne pysyisivät kiinni sydänlihaksessa, useimmissa johdoissa on joko pieni ruuvi tai koukut päässä. Muutaman kuukauden kuluessa elimistön luonnollinen paranemisprosessi muodostaa arpikudosta johtimen varrelle ja sen kärkeen, mikä kiinnittää sen entistäkin varmemmin potilaan kehoon. Johdot kestävät yleensä pidempään kuin laitteen paristot, joten johdot yksinkertaisesti kytketään uudelleen kuhunkin uuteen pulssigeneraattoriin (paristoon) vaihdon yhteydessä.

Milloin johtojen poistoa suositellaan?

Vaikka johdot on suunniteltu istutettavaksi pysyvästi kehoon, ne joudutaan ajoittain poistamaan eli uuttamaan. Yleisin syy johtimen poistoon on laitteen infektio. Jos jokin järjestelmän osa infektoituu, infektiota on yleensä mahdotonta parantaa poistamatta kaikkia laitteita kokonaan kehosta. Tämä edellyttää pulssigeneraattorin poistamista rintakehästä sekä kaikkien johtojen poistamista suonista ja sydämestä. Toinen syy johtimien poistoon on se, että johtimet eivät toimi kunnolla (esimerkiksi metallilangan tai sitä ympäröivän eristeen katkeamisen vuoksi). Joskus katkennut johdin voidaan hylätä sydämeen, ja sen rinnalle voidaan asettaa uusi johdin. Suoniin mahtuu kuitenkin tilanpuutteen vuoksi vain rajallinen määrä johtimia, ja joskus toimimattomat johdot on poistettava, jotta uudelle johdolle saadaan tilaa. Toisinaan nuoremmat potilaat valitsevat rikkoutuneiden johtimien poistamisen, vaikka tilarajoituksia ei olisikaan, koska he todennäköisesti tarvitsevat tulevaisuudessa lisää johtimia, ja johtimia on vaikeampi poistaa, kun ne ovat olleet elimistössä pidempään. Harvinainen syy johtimen poistoon on mekaaninen johtimen vika, joka voi olla potilaalle vaarallinen, kuten ulkoneva johto.

Miten johtimen poisto suoritetaan ja mitä toimenpiteeltä on odotettavissa?

Pulssigeneraattori voidaan poistaa suhteellisen helposti, koska se on rintakehän seinämän taskussa ja siihen päästään käsiksi kirurgisen viillon kautta. Johdot kulkevat kuitenkin pitkän matkan suonten läpi sydämeen (kuva 1). Elimistön luonnollinen paranemisprosessi muodostaa moniin kohtiin johtimen varrella arpikudosta, joka voi kiinnittyä vahvasti verisuonen tai sydänkammion seinämään. Johtimen irrottaminen näistä kiinnikkeistä vaatii huomattavaa taitoa ja kokemusta, ja se on vaikeampaa ja riskialttiimpaa kuin johtimen istuttaminen alun perin. Johtimet voidaan irrottaa olkapään alueelta tai säären ja olkapään alueelta.

Historiallisesti lääkäreillä ei ollut erikoistyökaluja lyijyn poistoon. He käyttivät vetovoimaa eli vetoa irrottaakseen lyijyn hitaasti kiinnikkeistään. Joskus he käyttivät voimaa vähitellen painojen ja hihnapyöräjärjestelmän avulla. Nämä tekniikat epäonnistuivat kuitenkin usein, mikä johti rikkoutuneisiin lyijyihin, joista jäi jäljelle sirpaleita, tai elintärkeiden ruumiinrakenteiden vaurioitumiseen ja vakaviin komplikaatioihin. On kehitetty erilaisia välineitä, joiden avulla lyijynpoisto on tehty turvallisemmaksi ja onnistuneemmaksi. Yksi niistä on lanka, joka kulkee lyijyn pituutta pitkin, lukittuu paikalleen ja mahdollistaa voiman kohdistamisen lyijyn kärkeen. Toinen työkalu on joustava putki, jota kutsutaan tuppeen, joka kulkee lyijyn yli, ympäröi sen ja irrottaa sen kehosta rikkomalla arpikudosta, kun sitä viedään kohti sydäntä (kuva 1). Tuppeja voidaan valmistaa ruostumattomasta teräksestä tai muovista. Jotkut toimivat mekaanisesti, jolloin lyijyn vapauttaminen tapahtuu voiman avulla. Nämä ovat paljon tehokkaampia kuin pelkkä veto.

Uudemmat lyijynpoistotekniikat syöttävät erilaisia energiamuotoja tupen kärkeen. Näitä kutsutaan voimavaippoiksi. Kun tuppea työnnetään lyijyn yli ja se tulee kiinnittymisalueelle, käyttäjä voi kytkeä tuppeen energialähteen päälle kuumentamaan tai höyrystämään arpikudosta. Tämä leikkaa lyijyn irti sen kiinnityskohdista, jolloin lyijy voidaan poistaa paljon pienemmällä voimalla. Kun koko johto on vapautettu arpikudoksesta, se voidaan vetää turvallisesti ulos kehosta. Eräässä näistä erikoistuneista tupista käytetään sähkökauteria, joka on samanlainen kuin se, jota käytetään kudoksen leikkaamiseen kirurgiassa. Toisen yleisesti käytetyn tuppeen kärjessä on pienten lasereiden rengas. Aktivoituessaan laserit höyrystävät arpikudoksen vesimolekyylejä 1 mm:n säteellä, jolloin tuppea voidaan siirtää hitaasti koko johtimen yli, kunnes se voidaan poistaa (kuva 2). Toisinaan johtimia ei voida poistaa rintakehästä, vaan ne poistetaan nivusissa olevan reisilaskimon kautta erikoistyökalujen avulla. Käytössä on myös mekaaninen leikkaustyökalu tiheän tai kalkkeutuneen arven läpimurtoa varten.

Yleensä johtimen poistotoimenpide suoritetaan potilaiden ollessa yleisanestesiassa, mutta joskus sen sijaan voidaan käyttää rauhoittavia lääkkeitä. Toimenpiteen turvalliseen suorittamiseen tarvitaan lääketieteen ammattilaisten ryhmä, johon kuuluu kardiologi tai sydänkirurgi, anestesialääkäri, sairaanhoitajia ja teknikkoja. Tila- ja laitevaatimuksiin kuuluu laaja valikoima lyijynpoistovälineitä, korkealaatuinen röntgen- ja ultraäänitutkimus sekä hyvin varustettu leikkaussali. Näiden monimutkaisten teknisten vaatimusten vuoksi lyijynpoisto suoritetaan yleensä erikoistuneissa keskuksissa. Tutkimukset ovat osoittaneet, että toimenpide onnistuu todennäköisemmin, kun sen suorittavat operaattorit ja lääketieteelliset keskukset, joilla on enemmän kokemusta. Yleinen onnistumisprosentti suuressa toimenpidesarjassa, joka tehtiin 89:ssä yhdysvaltalaisessa sairaalassa, oli >90 %, mutta tämä riippuu monista tekijöistä, kuten johtojen spesifikaatioista ja siitä, kuinka kauan johdot on istutettu. Johtimien poisto kestää yleensä 2-6 tuntia, ja potilaat joutuvat yleensä sairaalaan vähintään yhdeksi yöksi. Tietyt lääkkeet, kuten verenohennuslääkkeet, saatetaan lopettaa ennen toimenpidettä. Jos potilas tarvitsee uuden sydänlaitteen ja johdot, ne voidaan istuttaa samaan aikaan kuin johdinpoisto tai eri päivänä.

Mitkä ovat johdinpoiston riskit ja komplikaatiot?

Johdinpoisto on monimutkainen kirurginen toimenpide, johon liittyy joitakin väistämättömiä riskejä. Joka kerta, kun lyijy irrotetaan arpikudoksesta, on pieni mahdollisuus, että ympäröivä verisuoni repeää tai sydän lävistyy, mikä voi johtaa suureen verenvuotoon rintakehässä tai sydämen ympärillä. Joissakin tapauksissa tämä edellyttää verensiirtoa tai jopa välitöntä avosydänleikkausta potilaan hengen pelastamiseksi. Muita lyijynpoiston merkittäviä komplikaatioita ovat keuhkoihin jäävä verihyytymä, aivohalvaus tai erilaiset anestesiaan liittyvät ongelmat. Vähemmän vakavia ongelmia, joista on raportoitu, ovat nesteen kertyminen sydämen tai keuhkojen ympärille (ei vaadi tyhjennystä), verenvuoto ihon alle, käsivarren turvotus ja pieni määrä ilmaa suoneen. Suurissa julkaistuissa lyijynpoistoa koskevissa tutkimuksissa vakavien komplikaatioiden osuus oli 1,6-2,0 % eli noin 1 potilaalla 50:stä.

Yhteenveto ja johtopäätökset

Kun implantoitu sydänlaite on poistettava, asiantuntijat voivat käyttää erikoistyökaluja ja -tekniikoita Sydän- ja rytmiyhdistyksen (Heart Rhythm Societyn (Heart Rhythm Societyn) antamien ohjeiden mukaisesti poistaakseen laitteiston ja lyijyt turvallisesti ja tehokkaasti. Potilaiden tulisi keskustella riskeistä ja hyödyistä lääkärinsä kanssa ennen toimenpidettä. Kun johtimien poisto yleistyy ja alaa tutkitaan enemmän, tämä toimenpide kehittyy ja paranee edelleen.

Paljastukset

Tohtori Belott on toiminut konsulttina Spectranetics Inc. Muut kirjoittajat eivät ilmoita ristiriitoja.

Alaviitteet

.