Abstract
Ectopia cordis on synnynnäinen sydämen paljastuma, joka on määritelty sydämen täydelliseksi tai osittaiseksi ulkonemaksi ventraalisen vian kautta rintakehän seinämässä yksin tai yhdessä muiden sisäelinten kanssa Cantrellin pentalogian tapauksissa. Haller ym. kuvasivat tämän tilan ensimmäisen kerran vuonna 1706, ja sen jälkeen on tehty monia edistysaskeleita. Ectopia cordis -diagnoosi tehdään synnytystä edeltävästi hyvin varustetussa terveydenhuoltolaitoksessa synnytystä edeltävän ultraäänitutkimuksen avulla, jotta voidaan aloittaa varhainen diagnoosi ja hoitosuunnitelma. Indeksitapaus toimitettiin kouluttamattomaan maaseutuperheeseen, ja se otettiin vastaan 3 päivän iässä, ja se selviytyi seitsemän päivää, vaikka useimmissa kirjallisuuksissa todetaan, että suurin osa kuoli neljän päivän kuluessa jopa leikkauksen jälkeen. Tämän vuoksi esitimme tämän tapausselostuksen kiinnittääksemme tietoisesti lastenlääkäreiden ja synnytyslääkäreiden huomion siihen, että vaikka tämä tila on harvinainen, ennakoivaa etsintää ja diagnoosia olisi tehtävä ja varhainen hoito olisi aloitettava, jotta tällainen lapsi voidaan pelastaa.
1. Johdanto
Ectopia cordis (EC) on harvinainen synnynnäinen sydämen epämuodostuma, joka määritellään rintakehän etuseinän ja vatsaseinän viaksi, johon liittyy sydämen epänormaali sijoittuminen rintaontelon ulkopuolelle ja johon liittyy parietaalisen perikardiumin, pallean, rintalastan ja useimmissa tapauksissa sydämen epämuodostumia . Ectopia cordis määritellään myös sydämen täydelliseksi tai osittaiseksi siirtymäksi rintaontelon ulkopuolelle. Ectopia cordis havaittiin ensimmäisen kerran 5000 vuotta sitten, ja termi ectopia cordis kuvattiin ensimmäisen kerran Haller et al. vuonna 1706 . Se on yleensä sporadinen epämuodostuma, ja raporttien mukaan se liittyy kromosomipoikkeavuuksiin, kuten trisomia 18, Turnerin oireyhtymä, 46,XX ja 17q+. Esiintyvyyden on arvioitu olevan 5,5-7,9/miljoona elävänä syntynyttä lasta.
Neonataalisen sydänkirurgian kehityksestä huolimatta täydellinen thorax/thoracoabdominaalinen ectopia cordis on edelleen kirurginen haaste, josta vain harvat selviytyvät pitkällä aikavälillä . Esitämme tapausselostuksen ja kirjallisuuskatsauksen sekä kiinnitämme huomiota neonatologin ja muiden tällaisten potilaiden hoitoon osallistuvien sidosryhmien huomion korostamalla, että vaikka tämä tapaus on harvinainen ja leikkauksen jälkeinen ennuste on huono, tätä tilaa esiintyy, ja kun se tunnistetaan varhaisessa vaiheessa, kirurgisella toimenpiteellä voi olla merkitystä jopa meidän kaltaisissamme köyhien resurssien olosuhteissa.
2. Tapauksen esittely
B. F. M., 11 päivän ikäinen naispuolinen vastasyntynyt, joka otettiin erikoissairaanhoidon vauvayksikköön (Special Care Baby Unit, SCBU) Maidugurin yliopiston opetussairaalassa, Maidugurissa, Koillis-Nigeriassa, lähetteenä II-tason sairaalasta (toissijainen terveydenhuoltolaitos), jossa oli valituksia sydämen työntymisestä rintakehän etuseinämän vian läpi syntymän yhteydessä. Kohdasta ei ollut aiemmin ilmennyt verenvuotoa tai vuotoa. Hengitysvaikeuksia tai syanoosia ei ollut todettu. Lapsi ruokittiin tuttipullon kautta ilmaistulla vuohenmaidolla, koska hänen tilansa vuoksi häntä ei voitu syöttää suoraan rintaruokintaan. Muista epämuodostumista tai vioista muissa kehon osissa ei ollut tietoa, eikä suvussa esiintynyt synnynnäisiä vikoja. Äidillä ei ollut aiempaa tietoa reseptivapaiden lääkkeiden nauttimisesta, laittomien huumeiden käytöstä, tupakoinnista tai alkoholin väärinkäytöstä. Äidillä ei myöskään ollut kroonisia sairauksia. Heidän juomaveden lähteenään on sementtikaivo.
Vauva synnytettiin kotona perinteisen synnytyshoitajan toimesta ilman komplikaatioita, ja hän itki hyvin syntyessään, mutta hänen sydämensä löi rintakehän seinämän ulkopuolella, ja napanuoraa hoidettiin lämpimällä kompressiolla käyttäen märkää rättiä ja suolaa. Vauva oli kolmas kolmesta lapsesta, jotka olivat syntyneet yksiavioisessa avioliitossa. Isä on 36-vuotias maaseudun omavarainen maanviljelijä; molemmilla vanhemmilla ei ollut muodollista koulutusta.
Tutkimuslöydökset sairaalaan tullessa paljastivat akuutin huonon näköisen vastasyntyneen, joka oli maailmanlaajuisesti vaaleanpunainen ja kuumeinen 37,7 °C:n lämpötilan ollessa 37,7 °C. Vastasyntynyt oli anikterinen eikä ollut dehydratoitunut. Hän painoi 3,2 kiloa, pituus oli 47 cm ja pään ympärysmitta 33 cm.
Tautinen elin. Rintakehän etuseinän keskiviivassa oli 6 x 4 cm:n kokoinen kraniokaudaalinen ja vaakasuora halkaisijaltaan 6 x 4 cm:n kokoinen vika, joka ulottui nännien väliin, ja vialta ulottui haavauma navan tyngälle. Koko sydän, jonka ääriviivat olivat epäsäännölliset, oli rintaontelon ulkopuolella, ja vain suuret verisuonet olivat rintakehän seinämässä, kuten kuvassa 1 näkyy. Sydämen seinämässä oli kyhmyisiä massoja, jotka ponnahtivat esiin kiinteitä, ei sykkiviä, eikä sydämen seinämässä näkynyt selviä sepelvaltimoita, kuten kuvassa 2.
Vastasyntyneellä oli hengenahdistushäiriö ja takypnoeinen hengitystaajuus oli 98 CPM; ilmaa kulkeutui hyvin sisääntulevaan ilmansuuntiin. Syke oli 162 lyöntiä minuutissa; sydänääni oli vain 1. ja 2.; sivuääntä ei kuulunut. Vatsatutkimus oli merkityksetön, ja naisen ulkoiset sukupuolielimet olivat hyvin muodostuneet. Hän oli tajuissaan ja valppaana, fontanelle oli avoin, muita keskiviivan vikoja ei havaittu, ja primitiiviset refleksit olivat normaalit, ja niiden ääni oli hyvä.
Työdiagnoosi oli ectopia cordis, jotta voitiin sulkea pois Cantrellin pentalogia, johon liittyi oletettu sepsis. Pakattu solutilavuus oli 51 %, WBC = 7,4 109/L, neutrofiili = 56, lymfosyytti = 40, basofiili = 2 ja monosyytti = 2. Verihiutaleet = 400 109/L. E on elektrolyytit, U on urea ja C on kreatiniini; Na+ = 136 mmol/l, K+ = 3,4 mmol/l, Cl = 98 mmol/l, = 17 mmol/l, urea = 9,8 mmol/l, kreatiniini = 227 mmol/l ja Ca+ = 2,1 mml/l. Haavapyyhkäisyn mikroskopointiviljelyssä ja herkkyysmäärityksessä sekä veriviljelyssä ei havaittu bakteerikasvua.
Potilaalle aloitettiin kefuroksiimin, gentamysiinin ja metronidatsolin käyttö. Kirurginen konsultaatio sydän- ja rintakehäkirurgian kanssa tehtiin sisäänoton yhteydessä, ja ulkoneva sydän peitettiin antibiootilla kyllästetyllä (Sofra-Tulle) sideharsolla, kuten kuvissa 3(a) ja 3(b) näkyy. Neljäntenä sisäänottopäivänä lapsen tila oli vakaa, hänelle oli asennettu nenämahaletku ja hänelle annettiin ilmaistua rintamaitoa 3 ml:n annoksella joka toinen tunti; samana päivänä Nigerian yliopistollisen sairaalan (University of Nigeria Teaching Hospital, Enugu) sydän- ja rintakehäkeskus hyväksyi lapsen siirron kolmen miljoonan nairan leikkausmaksun kera, joka oli tarkoitus saada lahjoittajalta. Viidenteen päivään mennessä potilas oli sietänyt 12 ml ilmaistua rintamaitoa, ja suonensisäinen nesteytys lopetettiin. Lapsen tila oli huonontunut 9. päivästä alkaen odottaessaan siirtoa sisarlaitoksen sydän- ja rintakehäkeskukseen, kun sydämen syke muuttui epäsäännölliseksi ja verenvuototaipumukseksi, kun hän sai antibiootteja. Kun järjestelyt sydän- ja rintakehäleikkauksen järjestämiseksi oli saatu päätökseen, oli jo liian myöhäistä, sillä lapsen tila oli huonontunut, ja potilas kuoli 11. päivänä klo 3.30 aamulla.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Keskustelu
Ectopia cordis (EC), synnynnäinen sydämen ulostyöntyminen rintakehän etuseinässä olevan vian kautta, ei tällä hetkellä tunneta etiologiaa, ja useimmat tapaukset ovat sporadisia . Ventraalisen rungon seinämän kehitys alkaa alkion kahdeksantena elinpäivänä mesodermin erilaistumisella ja proliferaatiolla, jota seuraa sen kirjaimellinen migraatio. Sydän kehittyy alun perin päälaen suuntaan, ja se saavuttaa lopullisen sijaintinsa alkion lateraalisen taittumisen ja ventraalisen taipumisen myötä noin 16.-17. alkion syntypäivänä . Keskiviivan fuusio ja rinta- ja vatsaonteloiden muodostuminen ovat valmiit 9. alkionviikolla .
Keskiviivan fuusion täydellinen tai epätäydellinen epäonnistuminen tässä vaiheessa johtaa häiriöihin, jotka vaihtelevat yksittäisestä EC:stä täydelliseen vatsaontelon sisäelinten irtoamiseen. EK:n syntyä ei ole täysin selitetty, vaikka useita teorioita on esitetty. Suosittuja teorioita ovat suonikalvon ja/tai keltarauhasen varhainen repeytyminen ja lapsivesikaistan oireyhtymä . Lapsiveden repeämisteorian mukaan varhaisen alkionkehityksen aikana alkiota ympäröivä lapsivesi repeää, ja lapsiveden sitkeät, tahmeat ja kuitumaiset kaistaleet kietoutuvat muodostuvaan alkioon ja aiheuttavat häiriöitä sikiön kehittyviin osiin, mikä voi johtaa erilaisiin epämuodostumiin, kuten EK:hon, rintalastan keskilinjan halkioon, otsa- ja eturauhasen alueen dysgeneesiin, kasvojen keskiosien halkioon, raajojen epämuodostumiin jne.
Virheiden kirjo vastaa repeytymisajankohtaa. Kirjallisuudessa esitetyt havainnot viittaavat siihen, että repeämä kolmannella raskausviikolla aiheuttaa sydämen laskeutumisen pysähtymisen, mikä voi olla syynä EK:n syntyyn. Ectopia cordis, johon liittyy lapsivesikaistaleita, näyttää eroavan eristetystä EC:stä. Tämä viittaa siihen, että ectopia cordiksen etiologia on erilainen; kirjallisuudessa on todettu tällaisia etiologioita, kuten altistuminen kohdunsisäiselle huumeidenkäytölle. Sydän voi olla osittain tai kokonaan rintakehän ulkopuolella, kuten Engum ym. kuvaavat, ja sydämen sijainnista riippuen se luokitellaan eri tyyppeihin, kaularangan (5 %), kohdunkaulan ja rintakehän (65 %), rintakehän ja rintakehän (20 %), thorakoabdominaaliseen (20 %), johon omamme kuuluu, ja vatsan (10 %) . Osittaisessa EK:ssa sydämen voi usein nähdä sykkivän ihon läpi, kun taas täydellisessä rintakehän EK:ssa alaston sydän on siirtynyt rintaontelon ulkopuolelle ilman sydänpussia . Thoracoabdominaalista tyyppiä pidetään erillisenä oireyhtymänä, joka tunnetaan nimellä Cantrellin pentalogia. Se koostuu viidestä toisiinsa liittyvästä anomaliasta: distaalinen rintalastan vika, keskilinjan supraumbilikaalinen vatsaseinän vika, ventraalinen palleatyrä, epikaalisen sydänpussin vika ja vapaa yhteys vatsaonteloon sekä synnynnäinen sydänsisäinen vika .
Ek:n eri kliinisillä tyypeillä on erilainen ennuste. Kohdunkaulan ja rintakehän ektopia on yleensä kuolemaan johtava päivien kuluessa, koska sydän on paljastunut ja epämuodostunut; tapauksessamme oli kuitenkin thoracoabdominaalinen ectopia cordis. Vatsan ektopia cordiksen ennuste on parempi, luultavasti siksi, että sydänsisäiset poikkeavuudet ovat harvinaisempia ja omphalokeleen puuttuminen vähentää sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Ectopia cordikseen liittyy usein muita synnynnäisiä vikoja, jotka koskevat useita elinjärjestelmiä, ja jopa 80.2 %:lla on siihen liittyviä sydämen sisäisiä vikoja, joihin kuuluvat kammioväliseinän vika (VSD, 100 %), eteisen väliseinän vika (ASD, 53 %), Fallot’n tetralogia (TOF, 20 %), vasemman kammion divertikkeli (LVD, 20 %) ja keuhkojen hypoplasia; vaikka tapauksessamme ei havaittu sivuääntä, emme voineet sanoa, että sydämen sisäistä vikaa ei olisi ollut, koska emme voineet tehdä potilaalle kaikukardiografia-kuvausta ennen kuolemaa.
Cantrellin pentalogiaksi kutsuttu oireyhtymämuoto on erittäin harvinainen ja yleensä elämän kanssa yhteensopimaton; tästä syystä sen tarkkaa esiintyvyyttä ei löydy kirjallisuudesta. Tässä tilassa sydän on paljaana 41 %:lla, seerumikalvon peitossa 31 %:lla ja ihon peitossa 27 %:lla tietyssä tapaussarjassa . Meidän tapauksessamme, joka on thoracoabdominaalinen ectopia cordis, sydän oli paljaana ja vika ulottui navan seudulle asti; tosin muita vatsan sisäelimiä ei paljastunut.
Embryologisen kehityksen perusteella tämä oireyhtymä luokitellaan kahteen ryhmään. Ensimmäinen ryhmä syntyy mesodermin jonkin segmentin kehityshäiriön seurauksena, ja siihen kuuluu kolme vikaa, joita ovat palleavika (joka johtuu poikittaisen väliseinän täydellisestä tai osittaisesta kehittymishäiriöstä), sydänpussin vika (joka liittyy läheisesti poikittaisen väliseinän virheelliseen kehitykseen) ja sydänsisäiset vauriot (jotka ovat seurausta splannisesta mesodermistä peräisin olevan epimyokardiumin virheellisestä kehityksestä) .
Toiseen ryhmään kuuluvat rintalastan ja vatsan seinämän viat, ja ne näyttävät syntyvän parillisten alkurakenteiden siirtymisen epäonnistumisen vuoksi. Cantrellin pentalogian monia variantteja on kuvattu näiden vikojen oletetun embryologisen kehityksen mukaan . Näihin kuuluvat tarkka diagnoosi, jossa on viisi vikaa, todennäköinen diagnoosi, jossa on neljä vikaa, ja epätäydellinen diagnoosi, jossa vikoja on yhdistetty. Synnynnäisten sydänsisäisten poikkeavuuksien esiintyminen on jatkuva osa tätä oireyhtymää; synnytystä edeltävien diagnostisten välineiden lisääntyvän käytön myötä nämä poikkeavuudet voidaan diagnosoida ennen syntymää . Muut siihen liittyvät epämuodostumat, kuten syklosoomat (toinen nimi raajojen ja vartalon seinämän kompleksille), määritellään poikkeavuudeksi, joka koostuu kahdesta seuraavista kolmesta sikiön poikkeavuudesta: (a) thoracoabdominoschisis tai abdominoschisis, (b) raajavika, (c) craniofaciaaliset viat: muun muassa huulihalkio/nieluhalkio, encephalocele, exencephalia .
Ectopia cordiksen synnytystä edeltävä diagnoosi tehdään ultraäänitutkimuksella, jonka avulla sydän voidaan visualisoida rintaontelon ulkopuolella. Bick et al. ja Tongsong et al. raportoima diagnoosi on tehty jo 9 ja 11 raskausviikon välillä. Kolmiulotteisen ultraäänen käyttö ja sen yhdistäminen Doppleriin mahdollistaa tarkemman varhaisdiagnoosin. Magneettikuvaus on myös yleistymässä synnytystä edeltävässä arvioinnissa monimutkaisten synnynnäisten poikkeavuuksien dokumentoimiseksi ja niiden hoidon suunnittelemiseksi. Indeksitapauksessa äiti on kotoisin syrjäisestä autiomaaseudun maatalousyhteisöstä, jossa ei ole vankkoja terveydenhuoltopalveluja, jotka mahdollistaisivat tällaisen synnytystä edeltävän tutkimuksen tämän diagnoosin varhaista havaitsemista varten. Koska tällaista synnytystä edeltävää hoitoa ei ollut, synnytys tapahtui kotona, ja vauvaa hoitivat ammattitaidottomat perinteiset synnyttäjät, mikä vaikutti osaltaan siihen, että sairaus diagnosoitiin myöhään. Potilas esiteltiin laitoksellemme kolmantena elinvuorokautena ulos työntyvä sydän likaisen rätin peittämänä; lisäksi vastasyntyneelle kehittyi myöhemmin kuumetta ja hengitysvaikeuksia, jotka saattoivat osaltaan vaikuttaa huonoon lopputulokseen.
Vaikkakin ectopia cordis -tapausta pidetään yleensä yksittäisenä, sporadisena epämuodostumana, on esitetty useita raportteja, joissa se on yhdistetty kromosomipoikkeavuuksiin. Raportoituja karyotyyppipoikkeavuuksia ovat trisomia 18, Turnerin oireyhtymä, 46,XX ja 17q+ . Carmi ja Boughman kuvailivat muita vikoja, joiden on havaittu liittyvän tähän epämuodostumaan, kuten huulihalkio, johon liittyy tai ei liity suulakihalkio, ja enkefalokele osana ventraalista keskilinjan vikaa Cantrellin pentalogian spektrissä . Vastasyntyneet, joilla on näitä monimutkaisia ja hengenvaarallisia poikkeavuuksia, tarvitsevat tehohoitoa heti syntymästä lähtien, koska heidän tilansa heikkenee nopeasti. Välitön hoito edellyttää elvytystä ja altistuneen sydämen ja sisäelinten peittämistä suolaliuoksella kyllästetyillä sideharsotyynyillä kuivumisen ja lämpöhäviön estämiseksi. Meidän tapauksessamme, vaikka potilas esiteltiin kolmantena päivänä, elvytimme ja peitimme altistuneen sydämen Sofra-Tulle-harsolla antibioottien antamisen lisäksi; potilas oli viettänyt yksitoista päivää sisäänotossa odottaen lopullista sydän- ja rintakehäkirurgista leikkausta päinvastoin kuin mitä kirjallisuudessa on dokumentoitu .
Tilanteen perimmäinen hoito on kirurginen korjaus. Ensimmäisen yrityksen ectopia cordiksen korjaamiseksi tekivät Cutler ja Wilens vuonna 1925, ja Koop (1975) saavutti ensimmäisen onnistuneen rintakehän ectopia cordiksen korjauksen kahdessa vaiheessa . Amato ja muut raportoivat onnistuneesta yksivaiheisesta rintakehän ectopia cordiksen korjauksesta vuonna 1995 . Kirurgisen sulkemisen aikana useimmissa tapauksissa rintaontelo on pieni ja sydämelle on vain vähän tilaa välikarsinassa. Yritys sulkea rintakehän seinämä johtaa usein hemodynaamiseen hämmennykseen, joka on seurausta suurten verisuonten potkimisesta, mikä johtuu mahdollisesti niiden pitkästä pituudesta ja epänormaalista kulusta tai sydämen puristumisesta. Hoitovaiheet ovat yleensä seuraavat (kaikki lajit): (1) rintakehän seinämän defektin sulkeminen (joko tekemällä primaarinen rintakehän seinämän sulkeminen tai käyttämällä luuta/ rustoa kudossiirteenä tai keinotekoisia proteeseja, kuten akryylilevyjä ja Marlex-verkkoa), (2) rintakehän defektin sulkeminen, (3) siihen liittyvän defektin, kuten omphalokeleen, korjaaminen, vaikkakaan tapauksessamme vatsaontelon sisäisiä elimiä ei altistunut, (4) sydämen sijoittaminen rintakehän sisälle, ja (5) sydämensisäisen defektin korjaaminen .
Vaiheittaisella korjauksella, jossa ensimmäinen toimenpide tehdään, pyritään tarjoamaan sydämen pehmytkudospeitto. Jos primaarista lähentämistä iholäpillä ei voida saavuttaa tai jos hemodynaaminen tila on heikentynyt, ihoreunoihin voidaan ommella halkaistun paksuinen ihosiirre, ruumiista saatu ihosiirre tai proteettisia materiaaleja. Tämän jälkeen vikaa voidaan pienentää hitaasti seuraavien viikkojen aikana. Hematodynaamisesti merkittävien sydänsisäisten vikojen palliation ajoitus on epäselvä; Moralesin ym. raportissa ehdotettiin kuitenkin, että Blalock-Taussigin shuntin tai keuhkovaltimovyön asettamista olisi lykättävä muutamalla viikolla, kunnes rintakehän peittämisen hemodynaamiset vaikutukset ovat vakiintuneet.
Sydämen pienentäminen rintaonteloon suoritetaan myöhemmässä vaiheessa . Yksinkertaiset vakaat sydämen sisäiset viat, kuten ASD, VSD, LVD ja TOF, voidaan korjata tässä vaiheessa. Sydämen pienentäminen pieneen rintaonteloon vastasyntyneenä aiheuttaa usein puristusta ja suurten verisuonten kuroutumista, mikä yleensä johtaa pieneen sydämen tehoon. On kuitenkin ehdotettu, että sydän kannattaa yrittää sijoittaa edes osittain rintaonteloon ensimmäisessä vaiheessa. Tämä helpottaa myöhempiä toimenpiteitä ja välttää myös ilmeisen fyysisen epämuodostuman. Sydän voidaan palauttaa vasemmalle tai oikealle riippuen siitä, kumpaan suuntaan apex osoittaa. Rintakehän seinämän rekonstruktio tehdään myöhemmin yhteistyössä plastiikkakirurgin kanssa. Indeksitapauksessa ei ollut sivuääniä eikä palleatyrä, mutta sydän oli kuitenkin paljastunut ilman sydänpussin peitettä, ja thorako-abdominaalinen vika ulottui navan alueelle.
Kirjallisuudessa useimmat potilaat kuolivat 4 päivän kuluessa kirurgisesta toimenpiteestä riippumatta siitä, oliko kyseessä eristetty ectopia cordis tai Cantrellin pentalogia, kun taas meidän potilaamme, eristetyn ectopia cordiksen tapaus, selviytyi 10 päivää ennen kuolemaansa; mielestämme epäonnistuimme lapsen suhteen; emme antaneet hänelle mahdollisuutta elää, vaikka annoimme meille riittävästi aikaa pelastaa hänet.
4. Johtopäätökset
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tämä EC:n indeksitapaus selvisi hengissä 10 päivää, ja jos aggressiiviset kirurgiset toimenpiteet olisi suoritettu viivyttelemättä siinä uskossa, että tämä voi parantaa eloonjäämistä, tämä lapsi olisi todennäköisesti voinut elää. Ectopia cordis on harvinainen synnynnäinen epämuodostuma, jonka ennuste on huono. Synnytystä edeltävällä ultraäänitutkimuksella on suuri merkitys tämän vian synnytystä edeltävässä arvioinnissa. Vika olisi paikannettava tarkasti ja sen luokitus olisi määriteltävä tarkasti; kun otetaan huomioon ectopia cordiksen eri tyypit, vaikka yleinen ennuste ei olekaan palkitseva, niiden kirurginen lähestymistapa vaihtelee samoin kuin lopputulos. Kehitysmaiden terveydenhuolto on heikosti rahoitettu, mikä johtuu politiikan huonosta muotoilusta ja täytäntöönpanosta, jolloin se on huonosti varustettu, mikä on saattanut vaikuttaa indeksipotilaiden lopputulokseen; muuten tämän potilaan ei luultavasti olisi pitänyt kuolla, jos keskuksessamme olisi ollut mahdollisuus sydänkirurgiaan. Siksi tämä tapausraportti on jälleen yksi oppitunti, jota on syytä pohtia, jotta seuraava lapsi, jolla on ectopia cordis, ei kärsisi samaa kohtaloa.
Interintäristiriidat
Tekijät ilmoittavat, että eturistiriitoja ei ole.
Kiitokset
Tekijät antavat todella tunnustusta erikoissairaanhoidon vauvayksikön hoitohenkilökunnan ponnisteluille heidän väsymättömistä ponnisteluistaan nähdäksemme, että tällä onnettomalla vastasyntyneellä oli mahdollisuus pelastua, ja kiittävät myös Yoben osavaltion hallitusta, joka yritti tukea potilasta. Lopuksi kirjoittajat tunnustavat epätoivoisesti, että laitoksessa ei ole asianmukaisia välineitä tällaisen tapauksen hoitamiseen.