Spondyloartropatia–AS

Määritelmä/Kuvaus

Spondyloartropatiat ovat monimuotoinen ryhmä tulehduksellisia niveltulehduksia, joille on yhteisiä tietyt perinnölliset altistavat tekijät ja yhteiset kliiniset ominaisuudet. Ryhmään kuuluvat ensisijaisesti selkärankareuma, reaktiivinen niveltulehdus (mukaan lukien Reiterin oireyhtymä), psoriaasiartriitti, tulehdukselliseen suolistosairauteen liittyvä spondyloartropatia ja erilaistumaton spondyloartropatia. Taso 5

Ensisijaiset patologiset paikat ovat ristisuoliluunivelet, nikamavälilevyjen annulus fibroosin luiset insertit ja selkärangan apofyysinivelet.

Ankyloiva spondyliitti (AS), joka tunnetaan myös nimellä Marie- Strumpellin tauti tai bambun selkäranka, on aksiaalisen luuston tulehduksellinen niveltulehdus, johon tavallisesti osallistuvat risti-suoliluun nivelet, apofyysi-nivelet, costovertebral-nivelet ja välilevyn nivelet. AS on krooninen etenevä tulehdussairaus, joka aiheuttaa selkärangan nivelten tulehduksen, joka voi johtaa vakavaan, krooniseen kipuun ja epämukavuuteen. Pitkälle edenneissä vaiheissa tulehdus voi johtaa selkärangan uuteen luunmuodostukseen, jolloin selkäranka sulautuu kiinteään asentoon aiheuttaen usein eteenpäin kyykistyneen asennon.

Kliinisesti merkityksellinen anatomia

Nikamasolmio koostuu 24 nikamasta: seitsemästä kaulanikamasta, kahdestatoista rintanikamasta ja viidestä lannerangan nikamasta. Nikamat on yhdistetty toisiinsa nivelsiteillä ja erotettu toisistaan nikamavälilevyillä. Välilevyt koostuvat sisäisestä nucleus pulposuksesta ja ulommasta annulus fibroosista, joka koostuu kuitumuovirenkaista.
Potilailla, joilla on spondyloartropatia, on suuri taipumus tulehdukseen kohdissa, joissa jänteet, nivelsiteet ja nivelkapselit kiinnittyvät luuhun. Näitä kohtia kutsutaan enteeseiksi. Taso 5

Ristiluunivel koostuu rustoisesta osasta ja kuituisesta (tai nivelsiteellisestä) osastosta, jossa on hyvin vahvat etu- ja takimmaiset ristiluunivelsiteet. Tämä tekee SI-nivelestä amfiatroosin, jonka liikkeet rajoittuvat lievään rotaatioon ja translaatioon. Toinen SI-nivelten erityispiirre on se, että kaksi erilaista rustoa peittää molemmat nivelpinnat. Ristiluun rusto on puhtaasti hyaliinirustoa, kun taas suoliluun puolta peittää hyaliini- ja kuituruston sekoitus. Sen kuiturakenteisten komponenttien vuoksi ristiluunivel on niin sanottu nivelen enthesis.Taso 1B

Epidemiologia /Etiologia

Selkärankareuman (yleisimmän spondyloartropatian) esiintyvyys Yhdysvaltain väestössä on 0,1-0,2 prosenttia, ja se on yhteydessä HLA-B27:n esiintyvyyteen. Spondyloartropatioiden diagnostiset kriteerit on kehitetty tutkimustarkoituksiin, kriteereitä ei juuri käytetä kliinisessä käytännössä. Selkärankareuman diagnosoimiseksi ei ole olemassa laboratoriotestiä, mutta HLA-B27-geenin on todettu esiintyvän noin 90-95 prosentilla sairastuneista valkoihoisista potilaista Keski-Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa Taso 5

AS on kolme kertaa yleisempi miehillä kuin naisilla, ja se alkaa useimmiten 20-40 vuoden iässä. (Taso 5) Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että AS saattaa olla yhtä yleinen naisilla, mutta sitä diagnosoidaan harvemmin, koska taudinkulku on lievempi ja selkärangan ongelmia on vähemmän ja nivelet, kuten polvet ja nilkat, osallistuvat enemmän. AS:n esiintyvyys on lähes 2 miljoonaa ihmistä eli 0,1-0,2 % Yhdysvaltojen väestöstä. Sitä esiintyy useammin valkoihoisilla ja joillakin Amerikan alkuperäiskansoilla kuin afroamerikkalaisilla, aasialaisilla tai muilla ei-valkoisilla ryhmillä. AS on 10-20 kertaa yleisempi AS-potilaiden ensimmäisen asteen sukulaisilla kuin väestössä yleensä. AS:n riski ensimmäisen asteen sukulaisilla, joilla on HLA-B27-alleeli, on noin 20 %.

Tuntomerkit/Kliininen esitys

Spondyloartropatioiden tyypillisin piirre on tulehduksellinen selkäkipu. Toinen tyypillinen piirre on entesiitti, johon liittyy tulehdus kohdissa, joissa jänteet, nivelsiteet tai nivelkapselit kiinnittyvät luuhun. Taso 5 Taso 5
Lisäisiä kliinisiä piirteitä ovat tulehduksellinen selkäkipu, daktyliitti ja nivelen ulkopuoliset oireet, kuten uveiitti ja ihottuma. Taso 5
Henkilöllä, yleensä alle 40-vuotiaalla miehellä, voi esiintyä myös pakara- tai lonkkakipua ja jäykkyyttä yli 3 kuukauden ajan. Se on useimmiten pahempi aamuisin, kestää yli tunnin ja sitä kuvataan tylsäksi kivuksi, joka on huonosti paikallistettu, mutta se voi olla ajoittain terävää tai tärisevää. Ajan myötä kipu voi muuttua voimakkaaksi ja jatkuvaksi, ja yskä, aivastelu ja kiertoliikkeet voivat pahentaa kipua. Kipu voi säteillä reisiin, mutta ei tyypillisesti mene polven alapuolelle. Pakarakipu on usein yksipuolista, mutta se voi vaihdella puolelta toiselle.

Paravertebralihasten kouristukset, kipu ja jäykkyys ovat yleisiä, ja ne tekevät sakraalilihaksen alueista ja selkärangan ulokkeesta hyvin arat tunnusteltaessa. Taivutettu asento helpottaa selkäkipua ja paraspinaalilihasten kouristusta; siksi kyfoosi on yleinen hoitamattomilla potilailla.

Enteesiitti (jänteiden, nivelsiteiden ja kapselin kiinnityskohtien tulehdus luuhun) voi aiheuttaa kipua tai jäykkyyttä ja liikerajoituksia aksiaalisessa luustossa. Daktyliittia (koko sormen tulehdus), jota kutsutaan yleisesti ”makkarasormeksi”, esiintyy myös spondyloartropatioissa, ja sen ajatellaan johtuvan nivel- ja tenosynoviaalisesta tulehduksesta Taso 5.
Sen vuoksi, että AS on systeeminen sairaus, voi esiintyä ajoittaista matala-asteista kuumetta, väsymystä tai laihtumista.

Pitkälle edenneissä vaiheissa selkäranka voi fuusioitua ja normaali lordoosi katoaa, minkä lisäksi rintarangan kyfoosi lisääntyy, kaularangan nivelten liikkeet rajoittuvat kivuliaasti ja selkärangan joustavuus heikkenee kaikissa liiketasoissa. Rintakehän seinämän liikelaajuuden väheneminen alle 2 cm voi olla AS:n indikaattori, koska rintakehän seinämän liikelaajuus on indikaattori aksiaalisen luuston liikelaajuuden vähenemisestä.

Anteriorinen uveiitti on yleisin nivelen ulkopuolinen ilmenemismuoto, jota esiintyy 25-30 prosentilla potilaista. Uveiitti on yleensä akuutti, yksipuolinen ja toistuva. Silmäkipu, silmien punoitus, näön hämärtyminen, valonarkuus ja lisääntynyt kyynelehtiminen ovat oireita. Sydänoireita ovat aortan ja mitraalijuuren laajeneminen, regurgitaatio ja johtumishäiriöt. Pitkäaikaista tautia sairastavilla potilailla keuhkojen ylälohkoihin voi kehittyä fibroosia. Taso 5

Differentiaalidiagnoosi

Yleisimmät erotusdiagnoosit

• Nivelreuma
• Psoriaasi
• Reiterin oireyhtymä
• Murtuma
• Nivelrikko
• Tulehduksellinen suolistosairaus : Haavainen paksusuolentulehdus ja Crohnin tauti
• Psoriaattinen spondyliitti
• Scheuermannin tauti/|Scheuermannin kyfoosi
• Pagetin tauti Taso 5

Selkärankareuman ja rintarangan selkärangan ahtauman erotusdiagnostiikka

	Selkärankareuma	rintarangan selkärangan ahtauma	Selkärangan ahtauma
Anamneesi	Aamujäykkyys Katkonainen särkevä kipu Miesvaltaisuus Kärkevä kipu Bilateraalinen ristiselkäkipu voi viitata reiden takaosaan	Ajoittainen särkevä kipu Kipu voi viitata molempiin jalkoihin kävelyn yhteydessä
Aktiiviset liikkeet	Rajoittunut	Voi olla normaali
Passiiviset liikkeet	Rajoitettu	Voi olla normaali
Vastustetut isometriset liikkeet	Normaali	Normaali	Normaali
Erikoiskokeet	Ei mitään	Van Gelderenin polkupyörätesti voi olla positiivinen Kyykkytesti voi olla positiivinen
Refleksit	Normaali	Voi heikentyä pitkäaikaisissa tapauksissa
Aistivaje	Ei ole	Yleensä tilapäinen
Diagnostinen Kuvantaminen	Tavalliset filmit ovat diagnostisia	Tietokonetomografiatutkimukset ovat diagnostisia

Selkärankareuman alkuvaiheessa, risti-suoliluunivelen muutokset ovat samanlaisia kuin nivelreumassa, mutta muutokset ovat lähes aina molemminpuolisia ja symmetrisiä. Tämän vuoksi selkärankareuma voidaan erottaa psoriaasista, Reiterin oireyhtymästä ja infektiosta. Ristiluunivelen muutoksia esiintyy koko nivelessä, mutta niitä esiintyy pääasiassa suoliluun puolella.

Diagnostiset menetelmät

AS voidaan diagnosoida modifioiduilla New Yorkin kriteereillä, jolloin potilaalla on oltava röntgenkuvausnäyttö ristiluuniveltulehduksesta ja jokin seuraavista: (1) lannerangan liikerajoitus sekä sagittaali- että frontaalitasossa, (2) rintakehän laajenemisen rajoittuneisuus (yleensä < 2,5 cm) (3) anamneesissa on selkäkipua, johon kuuluu alkaminen <40 vuoden iässä, asteittainen alkaminen, aamujäykkyys, paraneminen aktiivisuuden myötä ja kesto >3 kk:n ajan.

Kuvantamistutkimukset

• Röntgenkuvat. Symmetrisen, molemminpuolisen sakroiliitin röntgenkuvauslöydöksiä ovat nivelrajojen hämärtyminen, extaartikulaarinen skleroosi, eroosio ja nivelvälin kaventuminen. Koska luinen kudos siltaa nikamarungot ja takakaaret, lannerangan ja rintarangan selkärangasta syntyy röntgenkuvissa ”bambuselkärangan” kuva.
• Tietokonetomografia (CT). TT-kuvauksissa yhdistetään monesta eri kulmasta otetut röntgenkuvat poikkileikkauskuvaksi sisäisistä rakenteista. Tietokonetomografiakuvaukset antavat enemmän yksityiskohtia ja aiheuttavat enemmän säteilyaltistusta kuin tavalliset röntgenkuvat.
• Magneettiresonanssikuvaus (MRI). Nivelensisäinen tulehdus, varhaiset rustomuutokset ja niiden taustalla oleva luuytimen turvotus ja osteiitti voidaan nähdä käyttämällä magneettikuvaustekniikkaa nimeltä STIR (short tau inversion recovery). Radioaaltoja ja voimakasta magneettikenttää käyttävässä magneettikuvauksessa saadaan paremmin näkyviin pehmytkudokset, kuten rusto.
• Laboratoriokokeet. Selkärankareuman diagnosoimiseksi ei ole olemassa laboratoriotestiä, mutta HLA-B27-geenin on todettu esiintyvän noin 90-95 prosentilla sairastuneista valkoihoisista potilaista Keski-Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa Taso 5. HLA-B27-antigeenin esiintyminen on hyödyllinen lisä diagnoosiin, mutta se ei voi olla yksinään diagnostinen.

Neljä viidestä positiivisesta vastauksesta seuraaviin kysymyksiin voi auttaa AS:n määrittämisessä:

1. Alkoivatko selkävaivat ennen 40 ikävuotta
2. Alkoivatko vaivat hitaasti
3. Pysyivätkö vaivat 3 kuukautta
4. Oliko aamujäykkyys ongelma
5. Parantuivatko vaivat harjoittelun myötä

Spesifisyys= 0.82, Sensitiivisyys =0.23
LR neljälle viidestä positiivisesta vastauksesta = 1.3

Krooninen alaselkäkipu (LBP), joka on selkärankareuman (AS) ja eriytymättömän aksiaalisen spondyloartriitin (SpA) johtava oire, edeltää röntgenkuvauksessa todettavan sakroiliitin kehittymistä toisinaan useita vuosia. Taso 4

On myös todettu, että selkärankareumaa (AS) sairastavilla potilailla on suurentunut luukadon ja nikamamurtumien riski. Taso 3B

Yhteenvetona voidaan todeta, että selkärankareuman diagnostisia toimenpiteitä ovat mm. seuraavat:

• Kuvantamistutkimukset, kuten röntgen- ja tietokonetomografia
• HLA B27 -geenin esiintyminen (geneettinen tekijä)
• Verinäytteet, joissa keskitytään CRP-pitoisuuksiin
• BASDAI, BASMI ja BASFI taso 1B

Tulosmittarit

Modifioitu terveyden arviointikyselylomake (MHAQ)
Bath ankylosing spondylitis taudin aktiivisuusindeksi (BASDAI) taso 1B
ASQoL taso 1B
Aamujäykkyyden keston arviointi käyttäen vaakasuuntaista visuaalista analogia-asteikkoa ”0-10 cm”, sekä aamujäykkyyden kesto minuutteina. Taso 1B
Nivelten arkuus omasta ilmoituksesta: tämä suoritetaan nivelkaaviolla, jonka viereen on kirjoitettu nivelten nimet ohjeeksi, ja potilasta pyydetään rastittamaan kipua aiheuttavaa niveltä (kipua aiheuttavia niveliä) vastaava ruutu Taso 1B
Pehmytkudosten arkuus omasta ilmoituksesta (entesiitti): tämä suoritetaan luurankomallilla, ja potilasta pyydetään korostamaan kipua aiheuttavat kohdat.
Kaularangan osallisuus ilmenee usein myöhään. Niskan kyykkyyttä voidaan mitata niskan ja seinämän välisen etäisyyden avulla. Potilas seisoo selkä ja kantapäät seinää vasten, ja takaraivon ja seinän välinen etäisyys mitataan. Videotesti takaraivosta seinään
Rintakehän selkäranka voidaan testata rintakehän laajenemisella. Se mitataan neljännestä kylkiluiden välisestä tilasta ja naisilla juuri rintojen alapuolelta. Potilasta on pyydettävä tekemään maksimaalinen sisään- ja uloshengitys, ja rintakehän laajenemisen ero mitataan. Alle 5 cm:n rintakehän laajeneminen on epäilyttävää ja < 2,5 cm:n laajeneminen on epänormaalia ja herättää AS:n mahdollisuuden, ellei siihen ole muuta syytä, kuten emfyseema. Selkärangan normaali rintakehän kyfoosi on korostunut. Costovertebral-, costotransverse- ja manubriosternaalinivelet on tunnusteltava, jotta voidaan havaita tulehdus, joka aiheuttaa kipua tunnusteltaessa.
Lanneranka voidaan testata Schoberin testillä. Tämä tehdään tekemällä merkki posterioristen ylempien suoliluun selkärankojen väliin lannerangan 5. nikaman ulokkeen kohdalle. Toinen merkki asetetaan 10 cm ensimmäisen merkin yläpuolelle, ja potilasta pyydetään kumartumaan eteenpäin polvet ojennettuina. Näiden kahden merkin välinen etäisyys kasvaa 10 cm:stä vähintään 15 cm:iin normaaleilla ihmisillä, mutta vain 13 cm:iin tai alle, jos kyseessä on AS. Taso 5

Lääketieteellinen hoito

Braunin ym. mukaan (2010, näytön taso 5) AS-potilaiden hoidon yleiset periaatteet ovat:

• Tarvitaan moniammatillista hoitoa, jota reumalääkäri koordinoi.
• Ensisijaisena tavoitteena on maksimoida terveyteen liittyvä pitkän aikavälin elämänlaatu. Siksi on tärkeää hallita oireita ja tulehdusta, ehkäistä eteneviä rakenteellisia vaurioita, säilyttää/normalisoida toimintakyky ja sosiaalinen osallistuminen.
• Hoidon tulisi pyrkiä parhaaseen mahdolliseen hoitoon, ja se edellyttää potilaan ja reumalääkärin yhteistä päätöstä.
• Tarvitaan ei-farmakologisten ja farmakologisten hoitomuotojen yhdistelmää.

1. Yleishoito

AS-potilaiden hoidon tulisi olla yksilöllistä sen mukaan:

• Sairauden nykyiset ilmenemismuodot (perifeeriset, aksiaaliset, entheseaaliset, nivelten ulkopuoliset oireet ja merkit).
• Tämänhetkisten oireiden taso, ennusteindikaattorit ja kliiniset löydökset.
• Yleinen kliininen tila (sukupuoli, ikä, liitännäissairaudet, psykososiaaliset tekijät, samanaikainen lääkitys).

2. Tautiseuranta

AS:ää sairastavien potilaiden tautiseurantaan tulisi kuulua:

• Potilaiden anamneesi (esim. kyselylomakkeet)
• Laboratoriokokeet
• Kliiniset parametrit
• Kuvantaminen
• Seurannan tiheys tulisi yksilöllistää riippuen: oireiden kulusta, hoidosta ja vaikeusasteesta

3. Ei-lääkkeellinen hoito

• Potilaan koulutus ja säännöllinen liikunta ovat AS-potilaiden ei-lääkkeellisen hoidon kulmakivi.
• Kotiharjoitukset ovat tehokkaita. Fysioterapiaa, jossa tehdään ohjattuja harjoituksia, maa- tai vesipohjaisia, yksilöllisesti tai ryhmässä, olisi kuitenkin suosittava, koska ne ovat tehokkaampia kuin kotiharjoitukset.
• Oma-apuryhmät ja potilasyhdistykset voivat olla hyödyllisiä.

4. Nivelten ulkopuoliset ilmenemismuodot ja liitännäissairaudet

• Psoriaasi, uveiitti ja IBD ovat joitakin usein havaittuja nivelten ulkopuolisia ilmenemismuotoja. Niitä on hoidettava yhteistyössä vastaavien asiantuntijoiden kanssa.
• Reumatologien tulisi olla tietoisia AS-potilaiden lisääntyneestä sydän- ja verisuonitautien ja osteoporoosin riskistä.

5. Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet

• Kivusta ja jäykkyydestä kärsiville AS-potilaille suositellaan ensilinjan lääkehoitona tulehduskipulääkkeitä, mukaan lukien koksibit.
• Potilaille, joilla on jatkuvasti aktiivinen, oireinen tauti, jatkuva hoito tulehduskipulääkkeillä on suositeltavampaa.

6. Analgeetit: sen jälkeen, kun aiemmin suositellut hoidot ovat epäonnistuneet, ne ovat vasta-aiheisia ja/tai ne ovat huonosti siedettyjä.
7. Anti-TNF-hoito

• ASAS-suositusten mukaan anti-TNF-hoitoa tulisi antaa potilaille, joilla tautiaktiivisuus on jatkuvasti korkea tavanomaisista hoidoista huolimatta.
• Vaihdosta toiseen TNF:n estäjään voi olla hyötyä erityisesti potilailla, joiden vaste on hävinnyt.
• Muiden biologisten aineiden kuin TNF:n estäjien käytöstä AS:n hoidossa ei ole näyttöä.

8. Leikkaus

• Potilailla, joilla on refraktorinen kipu tai invaliditeetti ja röntgenkuvausnäyttöä rakenteellisesta vauriosta, tulisi iästä riippumatta harkita lonkan totaalista tekonivelleikkausta.
• Potilailla, joilla on vaikea invalidisoiva epämuodostuma, voidaan harkita selkärangan korjaavaa osteotomiaa.
• Selkäkirurgia tulisi konsultoida potilaita, joilla on AS ja akuutti nikamamurtuma.

9. Muutokset taudinkulussa: Muita syitä kuin tulehdusta (esim. selkärangan murtuma) on harkittava, jos taudinkulussa tapahtuu merkittävä muutos, ja asianmukainen arviointi, mukaan lukien kuvantaminen, on suoritettava.

Fysioterapian hoito

Kuntoutuksen on oltava potilaskeskeistä. Sen tulisi myös mahdollistaa potilaan itsenäisyys, sosiaalinen integraatio ja elämänlaadun parantaminen. AS:n fysioterapian ja kuntoutuksen tavoitteena on:

• Vähentää epämukavuutta ja kipua;
• Pitävät yllä tai parantavat kestävyyttä ja lihasvoimaa;
• Pitävät yllä tai parantavat liikkuvuutta, joustavuutta ja tasapainoa;
• Pitävät yllä tai parantavat fyysistä kuntoa ja sosiaalista osallisuutta;
• Ennaltaehkäisevät selkärangan käyrämuutoksia sekä selkärangan ja nivelten epämuodostumia. Taso 5

Multimodaalisen fysioterapiaohjelman, joka sisältää aerobisia, venyttely-, koulutus- ja keuhkojumppaharjoituksia yhdessä rutiininomaisen lääketieteellisen hoidon kanssa, on osoitettu tuottavan suurempia parannuksia selkärangan liikkuvuudessa, työkyvyssä ja rintakehän laajenemisessa verrattuna pelkkään lääketieteelliseen hoitoon. On osoitettu, että aerobinen harjoittelu paransi kävelymatkaa ja aerobista kapasiteettia AS-potilailla. Aerobinen harjoittelu ei kuitenkaan tuonut lisähyötyjä toimintakykyyn, liikkuvuuteen, taudin aktiivisuuteen, elämänlaatuun ja rasva-arvoihin verrattuna pelkkiin venyttelyharjoituksiin (Jennings ym., 2015). Näyttö osoitti myös, että passiivinen venyttely johti lonkkanivelten liikelaajuuden (ROM) merkittävään lisääntymiseen kaikissa suunnissa paitsi fleksiossa fysioterapiakurssin aikana. Tämä ROM:n kasvu voitiin säilyttää potilailla, jotka tekivät venyttelyharjoituksia säännöllisesti Taso 1B. Koska AS:n vaikeusaste on hyvin erilainen eri yksilöillä, ei ole olemassa tiettyä harjoitusohjelmaa, joka olisi tuottanut suurimmat parannukset. Eräät tutkimukset osoittivat, että 50 minuutin mittainen, kolme kertaa viikossa toteutettu multimodaalinen harjoitusohjelma osoitti kolmen kuukauden kuluttua merkittäviä parannuksia rintakehän seinämän ekskursiossa, leuan ja rintakehän välisessä etäisyydessä, takaraivon ja seinämän välisessä etäisyydessä sekä modifioidussa Schoberin fleksiotestissä.

Ozgocmenin ym. mukaan (Taso 5) AS-potilaita varten voidaan kuitenkin laatia joitakin keskeisiä suosituksia:

• Fysioterapia ja kuntoutus olisi aloitettava heti AS:n diagnosoinnin yhteydessä.
• Fysioterapia olisi suunniteltava potilaiden tarpeiden, odotusten ja kliinisen tilan mukaan sekä aloitettava ja seurattava asianmukaisesti.
• Fysioterapia olisi toteutettava laitos- tai avohoito-ohjelmana kaikilla potilailla taudin vaiheesta riippumatta, ja se olisi toteutettava yleisiä sääntöjä ja vasta-aiheita noudattaen.
• Elinikäinen säännöllinen harjoittelu on hoidon ankkuri. Suurimman hyödyn saamiseksi suositellaan yhdistettyä sairaalahoitoa, jota seuraa ryhmäfysioterapia, ja ryhmäfysioterapiaa suositaan myös kotiharjoituksiin nähden Taso 5 Taso 5
• Kuten edellä mainittiin, suositellaan fysioterapian tavanomaisia protokollia, joihin kuuluvat venyttely-, joustavuus- ja hengitysharjoitukset sekä uima-allas- ja maaharjoitukset ja niihin liittyvät vapaa-ajan aktiviteetit.
• Fysioterapian menetelmiä tulisi käyttää täydentävinä hoitomuotoina niiden käytöstä muissa tuki- ja liikuntaelimistön sairauksissa saatujen kokemusten perusteella Taso 5

HARJOITTELUOHJELMA
Joitakin suositeltuja harjoitteita AS:ää sairastavalle henkilölle (Masiero ym., 2011) Taso 1B:

• Hengitysharjoitukset (10min)
  2 sarjaa 10 toistoa kutakin:
  1. Rintakehän laajeneminen
  2. Syvä hengitys
  3. Rintakehän hengityskatkos
  4. Uloshengityskatkos
  5. Diafragmaattiset hengitysharjoitukset ja vatsan hallinta
  6. Lapalihaslihasharjoitukset ( eli olkapään kohottaminen yhdessä hengettömien kanssa)

• Harjoitukset nikamien ja raajojen mobilisoimiseksi (15 min)
  2 sarjaa 10 toistoa kutakin mobilisointia kohden. Suoritetaan makuuasennossa ja/tai istuen ja/tai seisten ja/tai nelinkontin tai kävellen kivuttomasti. Selkärankaharjoitukset voidaan yhdistää myös hengitysharjoituksiin (eli syvään hengittämiseen tai uloshengitysharjoituksiin)
  1. Kaularangan puoli: lateraalifleksio ja -rotaatio (oikealle ja vasemmalle), ekstensio
  2. Rintarangan ja lannerangan puoli: lateraalifleksio, ekstensio, rotaatio
  3. Olkapään ja yläraajojen puoli: ab/adduktio, fleksio, kohoasento ja kiertoasento
  4. Hartioiden ja yläraajojen puoli: ab/adduktio, fleksio, kohoasento ja circumduction
  4. Coxofemoraalinen, polvi- ja nilkkapuoli: ab/adduktio, rotaatio ja fleksio-eksentsio

• Tasapaino- ja proprioseptioharjoitukset (10 min)
  2 sarjaa 10 toistoa: seisominen ja käveleminen

• Posturaaliset harjoittelut sekä selkärangan ja raajojen lihasten venyttelyt ja vahvistaminen (15min)
  2 toistoa keskimäärin noin 30/40 sekuntia kumpaankin venyttelyyn. Kaikki harjoitteet voitiin tehdä sekä makuu- että istuma-asennossa tai nelinkontin tai seisoma-asennossa aktiivisella ja passiivisella liikkuvuudella, kivuttomasti
  1. Venyttävät harjoitteet selkärangan takimmaiselle lihasketjulle (rintarangan ja lannerangan lihakset ja kaikki selkärangan pystytysryhmät jne.) ja selkärangan etummaiselle lihasketjulle (ylempi ja alempi vatsalihas jne.)
  2. Venyttävät harjoitteet etummaiselle lihasketjulle (psoas, hamstring jne.).) ja lantionpohjan takimmaisen lihasketjun harjoitukset
  3. Alaraajojen takimmaisten ja etummaisten lihasten venyttely
• Kestävyysharjoittelu (10 min)
  Kävelyä, juoksumatolla, pyöräilyä tai uintia progressiivisen keston ajan potilaan toimintakyvyn perusteella (matala nopeus, ilman vastusta).
• Asentoharjoittelu voi olla erittäin tärkeä osa potilaalle myös pystyasennon ylläpitämiseksi.
• Akvaattorihoito voi olla useimmille potilaille erinomainen vaihtoehto, joka tarjoaa matalan vaikutuksen ekstensio- ja rotaatioperiaatteita.
• Kipuopetus voi olla erittäin tärkeä hyöty myös potilaalle (Masiero et al, 2011). Taso 1B
  Harjoituksia, joita tulisi välttää, ovat voimakkaan iskun ja fleksioharjoitukset. Liiallinen harjoittelu voi olla mahdollisesti haitallista ja pahentaa tulehdusprosessia.

MANUAALINEN TERAPIA
Jotkut ovat puoltaneet selkärangan hellävaraisen, ei-työntävän manipulaation tehokkuutta ja käyttöä.
Kahdeksan viikkoa kestänyt itse- ja manuaalinen mobilisaatio paransi rintakehän laajenemista, ryhtiä ja selkärangan liikkuvuutta selkärankareumaa sairastavilla potilailla. Fysioterapeuttinen interventio koostui aluksi selkälihasten pehmytkudosten lämmittelystä (vibraattorin avulla tehdyillä värähtelyillä) ja lempeistä liikkuvuusharjoituksista. Tämän jälkeen tehtiin sekä aktiivisia kulmaharjoituksia että passiivisia liikkuvuusharjoituksia selkärangan nivelten ja rintakehän seinämän fysiologisiin suuntiin kolmessa liikesuunnassa (fleksio/ ekstensio, lateraalifleksio ja rotaatio) ja erilaisissa alkuasennoissa (makuuasennossa kasvot alaspäin, kylkiasennossa, selällään ja istuma-asennossa). Passiiviset liikkuvuusharjoitteet koostuivat yleisistä kulmaliikkeistä ja erityisistä translatorisista liikkeistä. Kireiden lihasten venyttelyssä käytettiin supistus-rentoutusmenetelmää. Niskan pehmytkudoshoidot (manuaalinen hieronta) suoritettiin, minkä jälkeen tehtiin rentoutusharjoituksia seisoma-asennossa ja lepäiltiin muutama minuutti hoitopenkillä makuuasennossa

Keskeinen tutkimus

Dagfinrud, H., Hagen, K. B., & Kvien, T. K. (2008). Selkärankareuman fysioterapiainterventiot. The Cochrane Library.

Chang, W. D., Tsou, Y. A., & Lee, C. L. (2016). Erityisharjoitusten ja fysioterapian vertailu selkärankareumaa sairastavien potilaiden hoidossa: satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten meta-analyysi. INTERNATIONAL JOURNAL OF CLINICAL AND EXPERIMENTAL MEDICINE, 9(9), 17028-17039.

Liang, H., Zhang, H., Ji, H., & Wang, C. (2015). Kotipohjaisen liikuntaintervention vaikutukset selkärankareumaa sairastavien potilaiden terveyteen liittyvään elämänlaatuun: Meta-analyysi. Clinical Rheumatology, 34(10), 1737-1744.

O’Dwyer, T., O’Shea, F., & Wilson, F. (2014). Spondyloartriitin liikuntaterapia: systemaattinen katsaus. Rheumatology international, 34(7), 887-902.

Martins, N. A., Furtado, G. E., Campos, M. J., Ferreira, J. P., Leitão, J. C., & Filaire, E. (2014). Liikunta ja selkärankareuma New Yorkin modifioiduilla kriteereillä: systemaattinen katsaus kontrolloiduista tutkimuksista ja meta-analyysi. Acta Reumatológica Portuguesa, 39(4).

Nghiem, F. T., & Donohue, J. P. (2008). Selkärankareuman kuntoutus. Current opinion in reumatology, 20(2), 203-207.

Fernandez-de-las-Penas, C., Alonso-Blanco, C., Aguila-Maturana, A. M., Isabel-de-la-Llave-Rincon, A., Molero-Sanchez, A., & Miangolarra-Page, J. C. (2006). Liikunta ja selkärankareuma – mitkä harjoitukset ovat sopivia? Kriittinen katsaus. Critical Reviews™ in Physical and Rehabilitation Medicine, 18(1).

Stasinopoulos, D., Papadopoulos, K., Lamnisos, D., & Stergioulas, A. (2016). LLLT selkärankareumaa sairastavien potilaiden hoidossa. Lasers in medical science, 31(3), 459-469.

Karamanlioğlu, D. Ş., Aktas, I., Ozkan, F. U., Kaysin, M., & Girgin, N. (2016). Liikuntaterapian kanssa sovelletun ultraäänihoidon tehokkuus selkärankareumaa sairastavilla potilailla: kaksoissokkoutettu, satunnaistettu, lumekontrolloitu tutkimus. Rheumatology international, 36(5), 653-661.

Jennings, F., Oliveira, H. A., de Souza, M. C., da Graça Cruz, V., & Natour, J. (2015). Aerobisen harjoittelun vaikutukset selkärankareumapotilailla. The Journal of Rheumatology, 42(12), 2347-2353.

Niedermann, K., Sidelnikov, E., Muggli, C., et al. (2013) Kardiovaskulaarisen harjoittelun vaikutus kuntoon ja koettuun tautiaktiivisuuteen selkärankareumaa sairastavilla. Arthritis care & research, 65(11), 1844-1852.

Lähteet

Kuvio 1: http://www.physio-pedia.com/images/f/fe/Spondy_1.png
Taulukko 1: Lähde 22 (Kataria ym., 2004)
Kuvio 2: http://www.physio-pedia.com/images/b/b0/Spondy4.jpg
Kuvio 3: http://www.physio-pedia.com/images/b/b0/Spondy4.jpg
: http://www.physio-pedia.com/images/c/c5/Spine-t_ankylosing_spondylitis.jpg
Videotesti takaraivosta seinään: https://www.youtube.com/watch?v=rOR70O_zTdA

Kliininen lopputulos

Spondyloartropatia on ryhmä monisysteemisiä tulehduksellisia sairauksia, jotka vaikuttavat erilaisiin niveliin, mukaan lukien selkäranka, perifeeriset nivelet ja perinivelrakenteet. Niihin liittyy nivelten ulkopuolisia oireita (esimerkiksi kuumetta). Suurin osa on HLA B27 -positiivisia (serologinen testi) ja reumatekijä (RF) negatiivisia.
Seronegatiivisia spondyloartropatioita on neljä tärkeintä:

• Selkärankareuma (AS): on prototyyppi ja vaikuttaa enemmän miehiin kuin naisiin
• Reiterin oireyhtymä
• Psoriaattinen niveltulehdus
• Tulehduksellisen suolistosairauden niveltulehdus

Sakroiliitti on yhteinen ilmentymä kaikissa näissä sairauksissa.
Vaikka laukaisevan infektion ja immuunimekanismien uskotaan olevan useimpien spondyloartropatioiden taustalla, niiden patogeneesi on edelleen epäselvä.
Selkärangan fyysinen tutkimus käsittää kaulan, rintakehän ja lannerangan alueen. Lääkäri voi pyytää potilasta taivuttamaan selkää eri tavoin, tarkistaa rintakehän ympärysmitan ja voi myös etsiä kipupisteitä painamalla lantion eri osia. Epäselvissä tapauksissa lääkäri käyttää erilaisia diagnostisia menetelmiä, kuten röntgenkuvausta, HLA B27:n esiintymistä ja CRP-tasoja verinäytteissä.
AS:n hoito voidaan jakaa seuraavasti:

• Lääkitys
• Ei steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID-lääkkeet)
• TNF:n vastainen hoito

Fysioterapia on tunnetuin ei-kirurginen hoitokeino AS:n hoidossa, jolla parannetaan notkeutta ja fyysistä voimaa. Leikkausta suositellaan vain kroonisissa tapauksissa Useimmat tapaukset voidaan hoitaa ilman leikkausta.

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Goodman C, Snyder T. Differential Diagnosis for Physical Therapists: Screening for Referral. St. Louis, MO: Saunders Elsevier: 2007. 539
2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17 2.18 2.19 2.20 2.21 2.22 2.23 2.24 2.25 Kataria R.K. et al., Spondyloarthropathies. Am Fam Physician, 2004, 69 (12):2853-2860 Näyttöaste 5
3. 3.0 3.1 Benjamin M. ja McGonagle D., The anatomical basis for disease localization in seronegative spondyloarthropathy at entheses and related sites. J. Anat., 2001. Level of Evidence 5
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 Hermann K.G.A., Bollow M., Magnetic Resonance Imaging of Sacroiliitis in Patients with Spondyloarthritis: Correlation with Anatomy and Histology. Fortschr Röntgenstr, 2014, 186:3, 230-237 Näyttöaste 1B
5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 Beers MH, et. al. eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 18th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories; 2006.
6. 6.0 6.1 Sieper J., et al. Ankylosing spondylitis: an overview. Ann Rheum Dis 2002;61, 8-18. Näyttöaste 5
7. 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 Jarvik, J. G., & Deyo, R. A. (2002). Alaselkäkivun diagnostinen arviointi painottaen kuvantamista. Annals of internal medicine, 137(7), 586-597. Evidenssitaso 3B
8. Beers MH, toim. Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 18. painos. Whitehouse Station, NJ: Merck ja CO; 2006
9. 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 El Miedany Y. Towards a multidimensional patient reported outcome measures assessment: Selkärankareumaa/spondyloartriittia sairastavien potilaiden kyselylomakkeen kehittäminen ja validointi. Elsevier, 2010, Volume 77, Issue 6 Level of Evidence 1B
10. Braun, J. von, Van Den Berg, R., Baraliakos, X., et al. 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Annals of the rheumatic diseases, 2011, vol. 70, no 6, p. 896-904.Level of Evidence 5