Balloon-Based Intracavitary Technique
Mammosite (Hologic Inc, Bedford, MA) kehitettiin ja sitä markkinoidaan helppokäyttöisenä tapana suorittaa APBI. Tämä yhden luumenin katetri voidaan asettaa leikkausonteloon joko leikkauksen yhteydessä tai postoperatiivisesti ultraääniohjauksessa. Kun katetri on asetettu kirurgiseen vuoteeseen, katetrin ympärillä oleva ilmapallo puhalletaan ontelon täyttämiseksi ja viereisen rintakudoksen puristamiseksi. Tämän tekniikan rajoituksena on, että siinä oli vain yksi asento, joten annosjakauma oli tasainen katetrin ympärillä eikä sitä voitu optimoida epäsäännöllisiin tilavuuksiin tai rintakehän seinämän tai ihon välttämiseksi (kuva 15-9). Katetrin etäisyyden rintakehän seinämään ja ihoon havaittiin olevan yhteydessä toksisuuteen, minkä vuoksi suositellaan ihon etäisyyttä ≥7 mm.112,113 American Society of Breast Surgeonsin MammoSite Breast -brakyterapian rekisteritutkimuksen lopullinen analyysi on julkaistu. Tässä tutkimuksessa 1449 naista hoidettiin 34 Gy:llä 3,4 Gy:n fraktioissa, joista suurimmalla osalla (87 %) oli invasiivinen rintasyöpä. Seurannan mediaani oli 63,1 kuukautta. Viiden vuoden vakuutusmatemaattinen uusiutumisprosentti rinnan sisäisten uusiutumien osalta oli 3,8 % (3,7 % invasiivinen rintasyöpä, 4,1 % duktaalinen karsinooma in situ). Ainoastaan kasvaimen koko ja estrogeenireseptorin (ER) negatiivinen status olivat yhteydessä rinnan sisäiseen uusiutumiseen. Positiivisten marginaalien ja ASTRO-statuksen ”epäsopiva” (p = 0,06 ja p = 0,07) kohdalla oli havaittavissa suuntaus rinnan sisäisen uusiutumisen lisääntymiseen, mutta nämä eivät olleet merkitseviä.114 Serooman esiintyvyys kaikkina ajankohtina oli tässä tutkimuksessa 13,4 %, oireisen rasvanekroosin esiintyvyys 2,5 %, infektion esiintyvyys 9,6 % ja teleangiektasian esiintyvyys 13 %. Potilaista 90,6 %:lla oli 84 kuukauden kohdalla erinomainen/hyvä kosmeesi.
Intrakavitaaristen tekniikoiden jatkokehitys johti monikanavaisiin ilmapallopohjaisiin katetreihin ja monikanavaiseen strut-adjusted volume implant (SAVI) -applikaattoriin. Monikanavaisten katetrien avulla voidaan käyttää useita viipymäasentoja, ja niiden todettiin olevan dosimetrisesti parempia kuin yhden luumenin/yhden viipymän MammoSite, sillä ne paransivat kohteen peittävyyttä ja pienensivät rintakehän seinämään ja ihoon kohdistuvaa annosta jopa tapauksissa, joissa iho ja rintakehän seinämä olivat ≤7 mm.115-118 Contura-katetri on monikanavainen ilmapallokatetri, jossa on yksi keskuskatetri ja neljä perifeeristä katetria, jotka on sijoitettu 5 mm:n etäisyydelle keskuksesta. MammoSite Multi-Lumen -katetrissa on yksi keskikatetri, jota ympäröi kolme perifeeristä katetria. SAVI-applikaattorissa on keskikatetri, jota ympäröi 6, 8 tai 10 perifeeristä katetria. Kun perifeeriset katetrit on asetettu kirurgiseen onteloon, ne laajenevat ja täyttävät ontelon. SAVI-applikaattorin annosmittaukset muistuttavat enemmän monikanavaisia interstitiaalisia implantaatteja useiden asentopaikkojen annosinhomogeenisuuden osalta. SAVI-applikaattorin on todettu olevan käyttökelpoinen tapauksissa, joissa ihoväli on pieni tai rintojen koko pieni.119
Elektroninen pallobrahyterapia (Xoft Axxent) eroaa muista pallopohjaisista hoidoista, koska säteilylähteenä on elektroninen röntgenputki, joka tuottaa 50 kVp:n fotonialueen vastakohtana keskimääräiselle 380 keV:n säteilylähteelle, jota käytetään Iridium-192:ssa. Tämän tekniikan etuna on muun muassa parempi saavutettavuus, koska sädeholvia ei tarvita, ja annoksen nopea lasku vähentää normaaleihin kudoksiin kohdistuvaa annosta. Elektronisen brakyterapian ja HDR:n välisissä annosvertailuissa suunnittelukohteisiin (PTV) kohdistuvat annokset olivat vertailukelpoisia, mutta elektronisessa brakyterapiassa annos oli suurempi pallon pinnalla ja annos sydämeen ja ipsilateraaliseen keuhkoon oli pienempi120,121 . Tämän tekniikan jatkoseurantaa tarvitaan tulosten ja toksisuuden arvioimiseksi, etenkin kun otetaan huomioon, että matalaenergisiä fotoneja käyttävä radiobiologinen efektiivinen annos eroaa tavanomaisista HDR-hoidoista.
Interstitiaalisia pysyviä siemeniä arvioidaan myös rintojen osittaista säteilytystä (PBI) varten matalan riskin väestössä, ja niiden mahdollisena etuna on, että ne lyhentäisivät entisestään aikaa, jonka potilas tarvitsisi hoitoa varten, sekä pienentäisivät kriittisiin normaaleihin rakenteisiin kohdistuvaa annosta, mikä johtuu siitä, että isotooppi 103Pd:n tunkeutuminen on suhteellisen pientä122,123 . Potilaan valintaa tähän tekniikkaan rajoittavat PBI:n yleiset kriteerit sekä postoperatiivisen ontelon koko (≤2,5 cm) ja suunniteltu implantin tilavuus (≤120 cm3). Kasvainvuode kuvataan ultraäänellä tai tietokonetomografialla, ja eturauhasen pysyvän brakyterapian tapaan tehdään esisuunnitelma, jossa esitetään neulojen ja siementen haluttu sijoitus (kuva 15-10, A, B). Kasvainvuoteen ja marginaaliin suunnitellaan 90 Gy:n vLDR-annos, jolloin ihoon kohdistuva annos pysyy ≤90 % reseptin mukaisesta annoksesta.124 Istute tehdään kuvaohjauksessa käyttäen paikallispuudutusta ja tietoista sedaatiota. Tätä tekniikkaa arvioidaan edelleen usean laitoksen rekisteritutkimuksessa. Annosmittaustutkimus 131Cs:n ja 103Pd:n välillä on osoittanut 131Cs:n käytön mahdollisen teoreettisen edun pienentyneen V200:n ansiosta, mutta tämä ei välttämättä ole kliinisesti merkittävää.125
Rintojen brakyterapiaa arvioidaan myös tehostustekniikkana joko tavanomaisilla HDR-tekniikoilla, jotka on kuvattu edellä, tai käyttämällä rintojen ei-invasiivista brakyterapiaa (noninvasiivinen brakyterapia, NIBB), jossa on käytetty Accuboost-menetelmää (Accuboost, Billerica, MA). NIBB-menetelmässä käytetään kuvaohjausta ja immobilisaatiota kasvainontelon kohdentamiseksi. Mammografiaan perustuva visualisointijärjestelmä, jonka avulla applikaattorit voidaan keskittää kohteeseen119 samalla kun rinta on immobilisoitu. Tämä mahdollistaa fotonien kohdistamisen onteloon ilman tavanomaista PTV-marginaalia, jota tarvitaan tavanomaisessa EBRT-lisäyksessä, mikä johtaa verrattain pienempiin hoitotilavuuksiin ja mahdollisesti pienempään toksisuuteen. NIBB:n ja EBRT-boostin vertailututkimus 2:1 osoitti, että NIBB:llä hoidetuilla potilailla yhdistetty iho- ja ihonalainen toksisuus on vähäisempää (2 % NIBB:tä verrattuna 9,5 %:iin EBRT-boostista, p = 0,046).126
APBI:tä on kuvattu myös rinnan sisäisen kasvaimen uusiutumisen (IBTR) pelastushoitona. GEC-ESTRO-rintasyöpätyöryhmä raportoi, että interstitiaalinen monikatetrinen brakyterapia oli toteuttamiskelpoinen ja tehokas toisen paikallisen uusiutumisen estämisessä ja että sen OS vastasi pelastavaa mastektomiaa.127 Samoin Kauer-Dorner ym. raportoivat 29 potilaalla tehdystä interstitiaalisen PDR-brakyterapian prospektiivisesta tutkimuksesta, jossa kasvaimen paikalliskontrolli oli verrattavissa mastektomiaan ja ≥3-luokan myöhäisiä haittavaikutuksia raportoitiin 16 %:lla.128
Rintasyövän intraoperatiivinen sädehoito (intraoperative radiation, IORT) on kuvattu myös tekniikkana, jolla rinnan osittainen sädehoito voidaan antaa yhdessä fraktiossa joko elektroneilla tai röntgensäteilyllä (X-säteilyä). Tämä tekniikka eroaa kuitenkin annostelun ja radiobiologian osalta merkittävästi brakyterapiatekniikoista. Viimeaikaiset päivitykset kahdesta suuresta satunnaistetusta tutkimuksesta, jotka koskivat IORT APBI:tä verrattuna WBI:hen, ovat osoittaneet lisääntynyttä IBTR-arvoa APBI:n osissa.129,130 Lisääntynyt IBTR-arvo voi liittyä potilaiden valintaan131 , mikä korostaa sitä, että APBI:n käyttö on edelleen tutkimuskohteena, ja jos sitä tarjotaan, sen olisi tapahduttava tutkimusten ohjauksessa.