| Keskustelu |   |
|---|
Ct-kuvaus on vakiintunut mutta harvoin käytetty tekniikka multippelin myelooman kuvantamisessa . Useimmat raportit koskevat selkärangan rajattujen alueiden aksiaalisten TT-kuvien käyttöä. Joissakin tutkimuksissa käytettiin myös monitasokuvia selkärangan rajatuista osista . Koko selkärangan arviointia tietokonetomografialla multippelia myeloomaa sairastavilla potilailla ei ole raportoitu, mikä johtuu todennäköisesti tietokonetomografiatekniikan useista rajoituksista. Jaksottainen tietokonetomografiakuvaus ei mahdollista tutkittavan alueen aukotonta arviointia. Jatkuva tiedonkeruu tuli teknisesti mahdolliseksi vuonna 1987 liukurengastekniikan avulla. Siitä lähtien, kun spiraalinen tietokonetomografia otettiin käyttöön vuonna 1989, vartalon osien tilavuuskuvaus on ollut mahdollista, mutta pitkien keräysaikojen ja röntgenputken rajallisen tehon vuoksi suurten tilavuuksien peittämiseksi z-akselia pitkin on käytetty 5 mm:n tai sitä suurempia skannauskollimaatioita.
Pienten, alle 1 cm:n kokoisten luutuneiden luustovaurioiden havaitsemiseksi kapeat kollimaatioprotokollat suurilla putkivirta- ja jännitepitoisuuksilla ovat olleet välttämättömiä, koska nämä muuttujat määrittelevät erottelutarkkuuden ja kuvakohinan. Koko selkärangan tutkimukset ovat mahdollisia vain suuritehoisilla CT-röntgenputkilla, jotka edellyttävät suurta lämmönvarastointikapasiteettia. Kun useita viipaleita otetaan samanaikaisesti kierrosta kohti, kuvausaika voidaan lyhentää merkittävästi alle minuuttiin koko kehon kuvausta varten. Neljän viipaleen samanaikainen otto kierrosta kohti mahdollistaa nopeamman kuvantamisen ilman suurempaa putkitehoa. Kuvan rekonstruktiossa käytettävä algoritmi käyttää koko annoksen, mikä mahdollistaa suurimman mahdollisen joustavuuden kliinisessä käytännössä. Nämä seikat muodostavat perustan kapea-alaisille kollimaatioprotokollille suurella putkivirralla ja putkijännitteellä sekä tehokkaan viipalepaksuuden pienentämiselle 3 mm:iin sarjassamme.
Potilaiden yhteistyö on parantunut huomattavasti erityisesti potilailla, joilla on pitkälle edennyt tauti ja vaikea selkäkipu. Skannausaika itsessään ei ole suurin haitta meidän ympäristössämme, koska tiedonkeruu suoritetaan ilman suonensisäistä tai oraalista kontrastiainetta. Tässä sovelluksessa putkivirran aikatuotos on potentiaalinen rajoittava tekijä: koska röntgenputken teho on kasvanut valtavasti, putkivirran aikatuotos voitiin pitää diagnostisesti tarkoilla alueilla (250 mAs) kaikilla potilailla.
Lisääntynyt resoluutio aksiaalisuunnassa (z-resoluutio) vaatii optimoitua, erityistä CT-tietoaineiston jälkikäsittelyä. Koko selkärangan korkealaatuisten multiplanaaristen rekonstruktioiden rekonstruointi voidaan integroida rutiininomaiseen työvirtaan käyttämällä tehokasta ja nopeaa jälkikäsittelyyksikköä, joka on integroitu CT-pakettiin.
Korkeasti päällekkäisten kuvien rekonstruktiovälien vuoksi kaikki korkealaatuiset tietokokonaisuutemme koostuivat jopa 800:sta aksiaalisesta kuvasta. Kuvien tulkintaa varten kuvien määrä supistettiin rajoitettuun ja kohtuulliseen määrään käyttämällä selkärangan monitasoisia reformaatioita sagittaali- ja koronaaliorientaatioissa. Verrattuna magneettikuvaukseen ja röntgenkuvaukseen MDCT-tietoaineistojen multiplanaarinen kuvan rekonstruktio mahdollistaa mukauttamisen yksittäisen potilaan ominaisuuksiin (esim. skolioosi). Jos löydös on epänormaali, alueen aksiaaliset lähdeviipaleet voivat antaa lisätietoa kasvaimen koosta ja pehmytkudosten osallistumisesta.
Durien ja Salmonin yli 20 vuotta sitten esittelemän staging-järjestelmän mukaan multippelin myelooman luustollinen infiltraatio vaikuttaa merkittävästi hoitoon. I-vaiheen multippelia myeloomaa sairastavia potilaita, joilla on vain vähäisiä muutoksia veriparametreissa ja vähemmän kuin kaksi luustovauriota radiografiassa, seurataan kliinisesti ilman hoitoa, kun taas II- tai III-vaiheen multippelia myeloomaa sairastavat potilaat tarvitsevat kemoterapiaa. Siksi on tärkeää arvioida riittävästi luuston laajenemista multippelin myelooman alkuvaiheessa.
Röntgenkuvat ovat välttämättömiä, koska niistä saadaan yksityiskohtaista tietoa kortikaalisesta ja trabekulaarisesta luusta. Selkärangan ja lantion röntgenkuvauksen korvaaminen MR-kuvantamisella johtaa noin 10 %:lla III-vaiheen multippelia myeloomaa sairastavista potilaista aliarviointiin . Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että tietokonetomografia on parempi kuin röntgenkuvaus arvioitaessa kasvaimen laajuutta selkärangan rajatuilla alueilla multippelia myeloomaa sairastavilla potilailla (kuvat 1A,1B,1C). Potilaspopulaatiossamme löysimme MDCT:llä enemmän luuleesioita kuin tavanomaisella röntgenkuvauksella, kun arvioimme yksinomaan monitasoisia uudistuksia (kuvat 2A,2B,2C). Etenkin ristiluussa ja lantiossa MDCT:ssä havaittiin huomattavasti enemmän luustovaurioita (kuvat 3A,3B). Tutkimuksemme rajallisesta potilasjoukosta viidellä (27,8 %) 18:sta oli MDCT:ssä kaksi tai useampia luutuneita luumuutoksia, joita ei tunnistettu riittävästi pelkällä magneettikuvauksella (kuvat 4A,4B,4C). Kun käytettiin tavanomaista röntgenkuvausta, kolmella potilaalla (16,7 %) pitkälle edennyttä lyytistä luustovauriota ei tunnistettu riittävästi. Nämä potilaat olivat siis aliarvioituja MR-kuvantamisen ja röntgenkuvauksen perusteella. Pelkkää diffuusia osteopeniaa oli vaikea arvioida MDCT:ssä. Koska tämä löydös on epäspesifinen, MDCT:n tai tavanomaisen röntgenkuvauksen ja MR-kuvantamisen korrelaatio näyttää olevan tarpeen osteopenian tarkemmassa arvioinnissa (kuvat 5A,5B,5C,5D,5E). Kuitenkin jopa 20 % MR-kuvantamistutkimuksista voi olla merkitsemättömiä huolimatta merkittävästä luuytimen infiltraatiosta .
 Katso suurempi versio (89K) |
Kuva 1A. -77-vuotias mies, jolla oli Durien ja Salmonin kriteerien mukainen multippeli myelooma vaiheessa III . Lannerangan lateraalisessa röntgenkuvassa näkyy L2-L4:ään vaikuttava multippeli myelooma.
|
 Katso suurempi versio (106K) |
Kuva 1B. -77-vuotias mies, jolla oli Durien ja Salmonin kriteerien mukainen multippeli myelooma vaiheessa III . Sagittaalinen reformaatio monidetektoritietokonetomografia-aineistosta kuvaa diffuusia osteopeniaa ja fokaalisia leesioita merkkeinä multippelin myelooman infiltraatiosta koko selkärangassa. Fokaalinen leesio lähellä L1:n päätylevyä (nuolet) ei näy tavanomaisessa röntgenkuvassa (A).
|
 Katso suurempi versio (125K) |
Kuva 1C. -77-vuotias mies, jolla oli Durien ja Salmonin kriteerien mukainen multippeli myelooma vaiheessa III . Sagittaalinen T1-painotteinen MR-kuva (TR/TE, 487/20) osoittaa multippelin myelooman infiltraation koko selkärangassa, mukaan lukien L1:n leesio (nuolet).
|
 Katso isompi versio (91K) |
Kuva 2A. -68-vuotias mies, jolla oli äskettäin diagnosoitu multippeli myelooma, vaihe III Durien ja Salmonin kriteerien mukaan . Lannerangan lateraalisessa röntgenkuvassa, joka vastaa monidetektori-CT:tä (MDCT) ja MR-kuvaa, näkyy suuri osteolyyttinen leesio, joka vaikuttaa L5:n posterioriseen harjanteeseen (nuolet). Muita halkaisijaltaan yli 1 cm:n leesioita lannerangassa sekä T3:ssa ja T9:ssä ei ole tunnistettavissa tavanomaisissa röntgenkuvissa.
|
 Katso suurempi versio (98K) |
Kuva 2B. -68-vuotias mies, jolla oli äskettäin diagnosoitu multippeli myelooma, vaihe III Durien ja Salmonin kriteerien mukaan . MDCT-kuvauksessa näkyy läpimitaltaan yli 10 mm:n leesioita L5:ssä (nuolet) sekä L1-L4:ssä, T3:ssa ja T9:ssä (nuolenkärjet). Hajanaista osteopeniaa tai läpimitaltaan 5 mm:n ja 1 cm:n välisiä vaurioita on havaittavissa kaikissa kuvatuissa nikamissa. Pohjalevyn painauma näkyy L1:ssä.
|
 Katso suurempi versio (81K) |
Kuva 2C. -68-vuotias mies, jolla oli äskettäin diagnosoitu multippeli myelooma, vaihe III Durien ja Salmonin kriteerien mukaan . Sagittaalisessa T2-painotteisessa magneettikuvassa (TR/TE, 2957/120; kaikujuoksun pituus, 13) näkyy kasvaimen infiltraatio kaikissa kuvatuissa nikamissa. Yli 1 cm:n leesiot lannerangassa (nuolenkärjet), erityisesti L5:ssä (nuoli), näkyvät selvästi.
|
 Katso isompi versio (152K) |
Kuva 3A. -77-vuotias mies, jolla on ollut pitkään multippeli myelooma. Lantion röntgenkuvassa näkyy oikean suoliluun suuri osteolyysi (nuolet), mukaan lukien suoliluun harju. Osteosynteesi tehtiin vasemmalle puolelle multippelin myelooman infiltraation aiheuttaman vasemman reisiluun kaulan patologisen murtuman jälkeen.
|
 Katso isompi versio (120K) |
Kuva 3B. -77-vuotias mies, jolla on ollut pitkään multippeli myelooma. Monidetektoritietokonetomografia-aineiston multiplanaarinen reformaatio paljastaa oikean acetabulumin tuhoutumisen (suorat nuolet) ja vasemman acetabulumin pienemmän metastaattisen leesion (tähti). Oikean suoliluun osteolyysi näkyy (kaarevat nuolet). Vasemman suoliluun lisämetastaasi (nuolenkärjet), jota ei näy tavanomaisessa röntgenkuvassa (A), on ilmeinen.
|
 Katso suurempi versio (79K) |
Kuva 4A. -68-vuotias mies, jolla on ollut multippeli myelooma, vaihe III Durien ja Salmonin kriteerien mukaan . Lannerangan lateraalisessa röntgenkuvassa näkyy useita luutuneita luumuutoksia, yksi L5:ssä (nuoli).
|
 Katso suurempi versio (109K) |
Kuva 4B. -68-vuotias mies, jolla on ollut multippeli myelooma, vaihe III Durien ja Salmonin kriteerien mukaan . Sama leesio L5:ssä näkyy monidetektorisen CT:n aineistosta lasketussa multiplanaarisessa reformaatiossa (nuoli).
|
 Katso suurempi versio (111K) |
Kuva 4C. -68-vuotias mies, jolla on ollut multippeli myelooma, vaihe III Durien ja Salmonin kriteerien mukaan . Sagittaalinen T1-painotteinen MR-kuva (TR/TE, 48/20) kuvaa L5:n homogeenista signaalia, jossa ei ole fokaalista leesiota.
|
 Katso isompi versio (86K) |
Kuvio 5A. -82-vuotias nainen, jolla oli multippeli myelooma, vaihe III Durien ja Salmonin kriteerien mukaan . Rintarangan selkärangan lateraalisessa röntgenkuvassa näkyy diffuusi osteopenia kaikissa nikamissa.
|
 Katso suurempi versio (116K) |
Kuva 5B. -82-vuotias nainen, jolla oli multippeli myelooma, vaihe III Durien ja Salmonin kriteerien mukaan . Lannerangan röntgenkuvassa on sama löydös kuin A:ssa.
|
 Katso suurempi versio (84K) |
Kuva 5C. -82-vuotias nainen, jolla oli multippeli myelooma, vaihe III Durien ja Salmonin kriteerien mukaan . Lannerangan ja rintarangan selkärangan sagittaalinen monitasomuotoinen reformaatio, joka on laskettu monidetektoritietokonetomografia-aineistosta, kuvaa myös diffuusia osteopeniaa. Joitakin yli 5 mm:n mutta alle 1 cm:n leesioita on myös näkyvissä.
|
 Katso suurempi versio (65K) |
Kuva 5D. -82-vuotias nainen, jolla oli multippeli myelooma, vaihe III Durien ja Salmonin kriteerien mukaan . Sagittaalinen T1-painotteinen MR-kuva (TR/TE, 487/20) kuvaa diffuusia kasvaimen infiltraatiota kaikissa lannerangan ja rintarangan nikamissa.
|
 Katso isompi versio (69K) |
Kuva 5E. -82-vuotias nainen, jolla oli multippeli myelooma, vaihe III Durien ja Salmonin kriteerien mukaan . Gadopentetaattidimeglumiinin antamisen jälkeen rinta- ja lannerangan nikamien sagittaalisessa T1-painotteisessa magneettikuvassa (487/20) näkyy diffuusi kontrastin voimistuminen.
|
Nikamamurtumariskin arviointi on toinen vaikeus multippelia myeloomaa sairastavilla potilailla. Aiemmissa tutkimuksissa ei ole pystytty osoittamaan korrelaatiota magneettikuvissa esiintyvien fokaalisten luuydinvaurioiden ja nikaman kompressiomurtumien välillä . Koska multippeli myelooma ei johda ainoastaan fokusoituneisiin luuydinvaurioihin vaan myös trabekulaarisen rakenteen diffuusiin pienenemiseen, joka näkyy osteopeniana tietokonetomografiassa ja tavanomaisissa röntgenkuvissa, näiden nikamien murtumariskin arviointi on edelleen haastavaa. Sen vuoksi arvioimme vain fokusoituneita nikamavaurioita mahdollisen epävakauden varalta. MDCT:ssä näimme kaksi kertaa enemmän potentiaalisesti epästabiileja vaurioita kuin tavanomaisessa radiografiassa ja vielä enemmän murtumavaarallisiksi katsottuja vaurioita kuin MR-kuvauksessa.
CT:n suuri etu MR-kuvaukseen verrattuna luuston stabiilisuuden arvioinnissa on kortikaalisten luustorakenteiden selvä rajaus. Tästä huolimatta havaitsimme yhden vuoden seurannan aikana vain kaksi uutta pientä murtumaa. Molemmat ennustettiin oikein MDCT:llä, kun taas MR-kuvauksella ja tavanomaisella röntgenkuvauksella voitiin ennustaa vain yksi näistä murtumista. Huomionarvoista on, että seitsemän MDCT-kuvauksessa murtumavaaralliseksi katsottua nikamaa ja kuusi MR-kuvauksessa murtumavaaralliseksi katsottua nikamaa sijaitsivat rintarangan selkärangassa; tavanomaisessa röntgenkuvauksessa vain kolme näistä vaurioista tunnistettiin. Tämä havainto kuvastaa rintarangan röntgenkuvien arvioinnin vaikeutta. Keuhkorakenteiden ja olkavarren päällekkäisyys on tältä osin tunnettu haitta. Sen vuoksi poikkileikkauskuvaus on hyödyllistä multippelin myelooman arvioinnissa, erityisesti rintakehän osalta. Lisäksi tietokonetomografia mahdollistaa rintakehän ja olkavarren, jotka ovat yleisiä alueita multippelin myelooman infiltraation kannalta, arvioinnin yhdellä tutkimuksella.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että MDCT:n avulla voidaan kuvata koko selkäranka käyttäen ohuita kollimointiprotokollia. MDCT-tietokokonaisuuksien monitasoiset uudistukset vähentävät arvioitavien kuvien määrää ja antavat yksityiskohtaista tietoa multippelin myelooman luustoperäisestä osallistumisesta. Erityisesti anatomisesti monimutkaisilla alueilla, kuten lantiossa ja rintarangan selkärangassa, MDCT on perinteistä radiografiaa parempi. Suuri annosaltistus tekee kuitenkin tiukan hoito-ohjelman välttämättömäksi tässä tutkimusprotokollassa. Koska multippeli myelooma vaikuttaa enimmäkseen iäkkäisiin potilaisiin, uskomme, että tämä suuri annosprotokolla soveltuu multippelin myelooman luuston arviointiin. Annosnäkökohdat eivät siis ole tässä suhteessa merkittävä haittapuoli. Jatkotutkimuksia varten on harkittava pienempiä annoksia sisältäviä protokollia.
Konventionaaliseen radiografiaan ja magneettikuvaukseen verrattuna MDCT antaa yksityiskohtaisempaa tietoa nikamamurtumariskistä. Osteopenian arviointi tietokonetomografialla ja tavanomaisella radiografialla on epäspesifistä ja saattaa johtaa kuvantamislöydösten väärään tulkintaan, jos MDCT:tä tai tavanomaista radiografiaa käytetään ilman korrelaatiota MR-kuvantamiseen. Hajanaisten luuydinmuutosten arvioinnissa magneettikuvaus on edelleen ensisijainen kuvantamismenetelmä. Koska selkärangan magneettikuvaus osoittaa normaaleja löydöksiä jopa 20 prosentilla potilaista, joilla on todettu luuytimen infiltraatio, multippelin myelooman alkuvaiheessa olisi käytettävä magneettikuvausta yhdessä selkärangan MDCT-kuvan kanssa.
Lisäksi esitetty menetelmä soveltuu muiden kasvainten luustovaurioiden arviointiin ja sitä voidaan käyttää lisänä rintakehän ja koko vatsan yhdistettyyn MDCT-tutkimukseen yhdessä tutkimuksessa.