Retrofaryngeaalinen absessi

KATSAUS: Mitä jokaisen lääkärin tulee tietää

Oletko varma, että potilaallasi on retrofaryngeaalinen absessi? Mitkä ovat tyypilliset löydökset tälle taudille?

• Odynofagia, kuume, niskakipu liikkeen yhteydessä.

• Äänenmuutos, kaulamassat, hengitysvaikeudet.

Millä muulla taudilla/olosuhteella on yhteisiä joitakin näistä oireista?

Muita sairauksia, joiden oireet muistuttavat retrofaryngeaalisen absessin oireita, ovat retrofaryngeaalinen selluliitti/flegmoni (RPC), epiglottiitti, peritonsillaarinen absessi, kruppi, bakteeriperäinen henkitorven tulehdus (trakeiitti), kurkunpään kurkunpään tulehdus (difteria), angioödeema, imusolmukesairaus (lymfangiooma), hemangiooma (hemangiooma), vierasesine hengitysilmateissä.

Mikä aiheutti tämän taudin kehittymisen tällä hetkellä?

Retrofaryngeaalinen absessi on yleensä nielutulehduksen jatke. Se voi johtua myös selkärangan osteomyeliitin laajenemisesta. Noin 25 prosentilla RPA:ta sairastavista lapsista ja aikuisista infektio johtuu parafaryngeaaliseen tilaan kohdistuneesta traumasta. Pienet lapset (tyypillisesti 2-4-vuotiaat) sairastuvat useammin, koska ylähengitystieinfektioita esiintyy useammin.

Mitä laboratoriotutkimuksia sinun pitäisi pyytää diagnoosin varmistamiseksi? Miten sinun tulisi tulkita tuloksia?

• Täydellinen verenkuva (CBC) differentiaalitutkimuksineen paljastaa yleensä leukosytoosin, jossa neutrofiilien ja bändien osuus on lisääntynyt. Veriviljelyllä (aerobinen JA anaerobinen) on rajallinen herkkyys, mutta se on erittäin hyödyllinen hoidon ohjaamisessa, kun se on positiivinen. Negatiivinen veriviljely tai normaali CBC ei sulje pois RPA:ta tai retrofaryngeaalista flegmoniaa.

• Kurkkuviljely olisi otettava mahdollisen A-ryhmän streptokokki-infektion tunnistamiseksi.

• Potilaalla, jonka hengitystiet ovat vaarassa, traumaattisia ja rasittavia laboratoriotutkimustoimenpiteitä on lykättävä, kunnes potilaan hengitystiet on varmistettu.

• Pussi on ihanteellinen näyte viljelyä varten. Märkä on toimitettava sekä aerobisia että anaerobisia viljelmiä ja värjäyksiä varten.

Olisiko kuvantamistutkimuksista hyötyä? Jos on, niin mitkä?

Pehmytkudoksen lateraalista kaulan röntgenkuvausta voidaan käyttää aluksi, ja sen avulla voidaan määrittää nielun takaseinämän paksuus. Tähän tutkimukseen liittyy kuitenkin rajoituksia, koska potilaan asento voi vaikeuttaa tulkintaa, eikä selluliitin ja paiseen erottaminen toisistaan ole mahdollista, ellei ilma-/nestetasoa nähdä.

Kontrastia sisältävä tietokonetomografia (CT) on RPA:n tai retrofaryngeaalisen flegmion tutkimukseen valittu tutkimus. Se tarjoaa tarkan anatomisen rajauksen ja taustalla olevan patologian laajuuden. Se on nopea ja säästää yleensä potilaan rauhoittamiselta. CT:n haittapuolina ovat säteilyaltistus, kustannukset ja rauhoitustarve valikoiduilla potilailla. Yhdessä tutkimuksessa CT:n tarkkuus abskessin ennustamisessa retrofaryngeaalisissa infektioissa oli 75 %, ja väärien positiivisten tulosten osuus oli 25 %. CT:n herkkyys (43 %) ja spesifisyys (63 %) oli alhainen RPA:n erottamisessa selluliitista retrofaryngeaalisen infektion vuoksi hoitoon otetuilla lapsilla.

Intraoraalinen ultraäänitutkimus ei ole invasiivinen, se on helposti saatavilla ja lapset sietävät sitä hyvin. Sedaatiota tai anestesiaa tarvitaan harvoin, mutta ultraäänellä on rajoituksia. Kontrastin puuttuminen ultraäänitutkimuksista voi rajoittaa rakenteiden tunnistamista. Se vaatii myös potilaan yhteistyötä.

Diagnoosin varmistaminen

Retrofaryngeaalisten infektioiden kliininen arviointi perustuu niskakivun, niskan jäykkyyden, kuumeen, nielun turvotuksen ja kaulan ulkoisen turvotuksen esiintymiseen infektion laajuudesta riippuen. Pediatriset potilaat, joilla esiintyy hengitysteiden tukkeutumista, on tutkittava ajoissa ja huolellisesti, ja hengitystiet on kiinnitettävä asianmukaisesti.

Selluliitin ja lymfadeniitin erottaminen paiseesta on kliinisesti vaikeaa, ja usein tarvitaan kuvantamista. Kontrastia sisältävä tietokonetomografia on hyödyllisin diagnostinen väline. Kontrastia vahvistavalla TT:llä voidaan tyypillisesti paljastaa alueet, joilla on matala attenuaatio ja reunojen vahvistuminen.

Hengitysvaikeuksien, trismuksen, kaulan massan, tukkeutumisen, kuolaamisen ja odynofagian fyysiset löydökset viittaavat syvään kaulainfektioon.

Niskakivun tai -massan, johon liittyy torticollis nuorella lapsella, jolla on aiemmin ollut ylähengitystieinfektio, välikorvatulehdus tai trauma, tulisi herättää epäilys syvästä kaulainfektiosta.

Kuntotutkimus, jossa havaitaan nielun keskilinjan turvotusta tai pullistumaa, on diagnostinen retrofaryngeaalisen massan diagnosoimiseksi (esim, lymfangiooma tai hemangiooma), mahdollisesti paise.

Jos pystyt vahvistamaan, että potilaalla on retrofaryngeaalinen paise, millainen hoito tulisi aloittaa?

Syvät kaulainfektiot voivat edetä nopeasti, ja potilaat vaativat yleensä sairaalahoitoa ja tarkkaa seurantaa komplikaatioiden varalta. RPA:n hoito riippuu esityksen vakavuudesta.

Potilaat, joiden hengitystiet ovat vaarassa, on välittömästi intuboitava kokeneen lääkärin toimesta. Parenteraaliset antibiootit on aloitettava, kun infuusiokontakti on varmistettu, ja lisäksi on konsultoitava korva- ja nielutautilääkäriä kirurgista tyhjennystä varten. Parenteraalinen nesteytys ja kipulääkitys ovat tärkeitä alkuhoidon apuvälineitä.

Potilaat, joiden hengitystiet eivät ole vaarantuneet, on arvioitava korva- ja kurkkutautilääkärin toimesta, heille on aloitettava parenteraalinen antibioottihoito, heidät on nesteytettävä ja heille on annettava asianmukainen kivunhoito.

Alustavien parenteraalisten antibioottien avulla on voitava hoitaa RPA:ta aiheuttavia yleisimpiä taudinaiheuttajia, mukaan luettuina A-ryhmän Streptococcus A -bakteereita, stafylokokki-virusiaureuksia ja hengitystie-anaerobisia. Empiiristä hoitoa voidaan sitten muuttaa perioperatiivisen märkäviljelyn (aerobinen ja anaerobinen) ja gramvärjäystulosten perusteella. Yleensä RPA:t ovat polymikrobisia infektioita, ja hengitysteiden anaerobien eristämistä rajoittaa näytteen keräystekniikka ja laboratoriokäsittely.

Seuraavat parenteraaliset antibiootit riittävät riittävään alkuvaiheen hoitoon: klindamysiini (25-40 mg/kg/vrk laskimoon jaettuna 6-8 tunnin välein) tai ampisilliini-sulbaktaami (200 mg ampisilliiniä/kg/vrk laskimoon jaettuna 6 tunnin välein). Imipeneemi (60-100 mg/kg/vrk laskimoon jaettuna 6 tunnin välein) tai meropeneemi (60 mg/kg/annos laskimoon jaettuna 8 tunnin välein) ovat sopivia, vaikka ne ovatkin kalliimpia vaihtoehtoja, joista ei ole selvää lisähyötyä.

Oraaliset antibiootit on varattu RPC:n ja valutetun RPA:n avohoitoon. Amoksisilliini-klavulaanihappo (45 mg/kg/vrk – amoksisilliinikomponentti- PO jaettuna 12 tunnin välein, 875 mg PO 12 tunnin välein aikuisilla) tai klindamysiini 30 mg/kg/vrk PO jaettuna 8 tunnin välein, 450 mg PO 8 tunnin välein aikuisilla.

Potilaita, joilla on todettu MRSA-infektio, on hoidettava vankomysiinillä (60 mg/kg/vrk laskimoon jaettuna 6 tunnin välein) tai klindamysiinillä (40 mg/kg/vrk laskimoon jaettuna 8 tunnin välein). Klindamysiiniä tulisi käyttää vain, jos MRSA-isolaatti on herkkä klindamysiinille tai paikallinen epidemiologia tukee sen empiiristä käyttöä (klindamysiiniresistenssi < 10 %). Suun kautta otettava linetsolidi on kallis vaihtoehto dokumentoidun MRSA-infektion avohoitoon. Annos riippuu potilaan iästä ja painosta : lapset <5 vuotta: 30 mg/kg/vrk PO jaettuna 8 tunnin välein, lapset 5-11 vuotta: 20 mg/kg/vrk PO jaettuna 12 tunnin välein, lapset ≥12 vuotta ja nuoret: 600 mg PO 12 tunnin välein.

Päätös siirtymisestä suun kautta otettaviin antibiootteihin perustuu kliiniseen taudinkulkuun ja on asianmukainen, kun potilas on kuumeeton ja pystyy nielemään tabletteja ja nesteitä.

Kirurgiaa tarvitaan kaikissa paiseissa, jotka eivät aluksi reagoi antibiootteihin, ovat >2 cm:n kokoisia tai aiheuttavat hengitysteiden vaarantumisen. Useimmat korva- ja kurkkutautilääkärit suosittelevat suun kautta tapahtuvaa tyhjennystä, jos infektio sijaitsee mediaalisesti suuriin verisuoniin nähden. Transkervikaalinen lähestymistapa voi olla tarpeen, jos abskessi sijaitsee lateraalisesti suuriin verisuoniin nähden.

Kivun ja kuumeen kliininen paraneminen havaitaan 24-48 tunnin kuluessa antibioottihoidon ja/tai kirurgisen toimenpiteen jälkeen. Potilaat, joiden tila ei parane pelkällä antibioottihoidolla, on arvioitava abskessin esiintymisen ja kirurgisen toimenpiteen tarpeen varalta.

Potilaat, joiden abskessi on tyhjennetty ja jotka ovat edelleen kuumeisia tai joilla on kipua, on arvioitava huolellisesti komplikaatioiden, kuten RPA:n osittaisen tyhjennyksen, mädän uudelleen kertymisen, infektion laajenemisen ympäröiviin rakenteisiin tai septisen kaulalaskimotromboflebiitin varalta.

Mikrobihoidon tarkoituksenmukaista kestoa ei ole tutkittu hyvin. Yleensä 14 vuorokauden antibioottihoidon onnistuneesta tyhjennyksestä pitäisi riittää.

Mitkä ovat kuhunkin hoitovaihtoehtoon liittyvät haittavaikutukset?

Antibioottihoito on yleensä turvallista. Antibioottihoidon dokumentoituja haittavaikutuksia ovat ihottuma, pahoinvointi, vatsakipu, ripuli, luuydinsuppressio, Stevens-Johnsonin oireyhtymä, anafylaksia, ototoksisuus ja nefrotoksisuus (vankomysiini), AST- ja ALT-arvojen kohoaminen, pseudomembranoottinen koliitti ja päänsärky.

Kirurgiseen dreeninpoistoon liittyviin riskeihin kuuluvat verenvuodot sekä yleisanestesiaan liittyvät riskit. Kirurgiseen viiltoon ja tyhjennykseen transoraalisella lähestymistavalla liittyy pieni sairastuvuus- tai kuolleisuusriski.

Mitkä ovat retrofaryngeaalisen abskessin mahdolliset seuraukset?

RPA:n ennuste on hyvä, jos tila tunnistetaan ja hoidetaan varhain.

Antibioottihoito on turvallista, ja se aiheuttaa harvoin vakavia sivuvaikutuksia. Sekä yleisanestesiassa että kirurgisessa viillossa ja tyhjennyksessä transoraalisella lähestymistavalla on pieni sairastuvuus- tai kuolleisuusriski.

Mitkä aiheuttavat tämän taudin ja kuinka yleistä se on?

• RPA:n osalta ei ole dokumentoitua kausivaihtelua. Nuoremmat lapset sairastuvat yleisemmin. Sen esiintyvyys on vähenemässä antibioottien laajamittaisen käytön ja sairaanhoidon parantumisen vuoksi. Pojilla on suurempi riski sairastua RPA:han kuin tytöillä. Yleensä RPA:ta ei pidetä tarttuvana.

• RPA:lle ei tunneta ympäristöstä johtuvia laukaisevia tekijöitä, eikä RPA:lle tunneta geneettistä alttiutta.

Miten nämä taudinaiheuttajat/geenit/altistukset aiheuttavat taudin?

Retrofaryngeaalinen tila ulottuu kallonpohjasta välikarsinaan ensimmäisen tai toisen rintanikaman tasolla. Lapsilla retrofaryngeaalinen flegmoni ja absessi seuraavat yleensä ylähengitystieinfektiota, johon liittyy retrofaryngeaalisten imusolmukkeiden märkiminen. Nämä imusolmukkeet surkastuvat yleensä 3-4 vuoden iässä.

Viiden vuoden iän jälkeen retrofaryngeaalinen infektio harvenee. Vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla, joilla esiintyy RPA:ta, on usein taustalla vierasesineen nieleminen, ulkoinen trauma tai instrumentointi, kuten intubaatio tai ruokatorven tähystys.

Muut kliiniset ilmenemismuodot, jotka saattaisivat auttaa diagnoosin tekemisessä ja hoidossa

Millaisia komplikaatioita voisit odottaa taudista tai sen hoidosta?

RPA:n tärkeimpiä komplikaatioita ovat mediastiniitti, Lemierren oireyhtymä (syvän kaulasuonen tromboflebiitti), kaulavaltimon repeämä, verenmyrkytys, hengitystievaurio, osteomyeliitti ja keuhkokuume.

Onko käytettävissä muita laboratoriotutkimuksia; jopa sellaisia, jotka eivät ole laajalti saatavilla?

Miten retrofaryngeaalista abskessia voidaan ehkäistä?

Ei ole saatavilla rokotteita, jotka suojaisivat lapsia RPA:lta; koska RPA on kuitenkin usein seurausta ylähengitystieinfektion komplikaatiosta, rutiiniluonteista influenssarokotusta suositellaan kaikille terveille ja suuririskisille > 6 kk:n ikäisille lapsille. RPA:lle altistavia käyttäytymiseen liittyviä riskitekijöitä ei tunneta.

Mitä näyttöä on?

Goldstein, NA., Hammerschlag, MR., Feigin, RD, Cherry, JD, Demmler-Harrison, GJ, Kaplan, SL. ”Peritonsillaariset, retrofaryngeaaliset ja parafaryngeaaliset abskessit”. Feigin and Cherry’s textbook of pediatric infectious diseases. 2009. s. 177-84.

Schwartz, RH., Long, SS, Pickering, LK, Prober, CG. ”Ylempiin ja keskimmäisiin hengitysteihin liittyvät infektiot”. Lasten infektiosairauksien periaatteet ja käytäntö. 2003. pp. 213

Al-Sabah, B, Bin Salleen, H, Hagr, A. ”Retropharyngeal abscess in children: 10-year study”. J Otolaryngol. vol. 33. 2004. pp. 352-5. (Pediatrinen tutkimus, jossa tarkastellaan RPA:n hoidon lääketieteellisen ja kirurgisen lähestymistavan välistä ristiriitaa. Tutkimus osoitti, että lapset, joilla oli vähemmän alkuoireita, vastasivat todennäköisemmin pelkkään lääkehoitoon. Tutkimuksessa ei eritelty CT-löydöksiä, minkä vuoksi siinä mahdollisesti yliedustettiin potilaita, joilla oli pelkkä retrofaryngeaalinen flegma.)

Brook, I.. ”Microbiology and management of peritonsillar, retropharyngeal, and parapharyngeal abscesses”. J Oral Maxillofac Surg. vol. 62. 2004. s. 1545-50. (Katsaus lasten syviin kaulainfektioihin; keskittyy mikrobiologiaan ja hoitoon.)

Malloy, KM, Christenson, T, Meyer, JS. ”CT-löydösten ja kirurgisen tyhjennyksen välisen yhteyden puuttuminen pediatrisissa kaulan paiseissa”. Inter J Pediatr Otorhinolaryngol. vol. 72. 2008. s. 235-9. (Mielenkiintoinen 43 lasta käsittävä retrospektiivinen tutkimus, joka osoittaa, että CT-löydösten ja mädän esiintymisen välillä ei ole yhteyttä leikkauksessa. Tutkimuksessa varoitetaan lääkäreitä olemaan luottamatta pelkästään CT-löydöksiin suositellessaan kirurgista toimenpidettä, vaan käyttämään sitä yhdessä kliinisen ymmärryksen kanssa.)

Courtney, MJ, Mahadevan, M, Miteff, A.. ”Management of pediatric retropharyngeal infections: non-surgical versus surgical”. ANZ J Surg. vol. 77. 2007. s. 985-7. (Tutkimus 24 lapsesta, joilla oli retrofaryngeaalinen selluliitti, varhainen ja täysin kehittynyt paise, jossa verrattiin lääkkeellistä ja kirurgista hoitoa. Kirjoittajat kannattavat retrofaryngeaalisten infektioiden konservatiivista (lääkkeellistä) hoitoa. Tutkimuksen rajoituksia ovat sen pieni koko, varhaisen abskessin CT-määrittelyn puuttuminen ja abskessin CT-koko.)

Page, NC, Bauer, EM, Lieu, JE…. ”Retrofaryngeaalisen abskessin kliiniset piirteet ja hoito lapsilla”. Otolaryngol Head Neck Surg. vol. 138. 2008. pp. 300-6. (Suuri retrospektiivinen tutkimus 162 lapsesta, joilla oli RTA. Tutkimuksessa kuvataan tekijöitä, jotka ovat hyödyllisiä valittaessa potilaita kirurgiseen tyhjennykseen.)

Grisaru-Soen, G, Komisar, O, Aizenstein, O. ”Retropharyngeal and parapharyngeal abscess in children-epidemiology, clinical features and treatment”. Inter J Pediatr Otorhinolaryngol. vol. 74. 2010. s. 1016-20.

Cramer, JD, Purkey, MR, Smith, SS, Schroeder, JW. ”The impact of delayed surgical drainage of deep neck abscesses in adult and pediatric populations”. Laryngoscope. 2016 Apr 8. (Kyseessä on prospektiivinen kohortti, jossa verrataan RPA:n tyhjennyksen ajoituksen merkitystä lasten ja aikuisten keskuudessa.)

Jatkuvia kiistoja etiologiasta, diagnoosista ja hoidosta

Keskustelua käydään jatkuvasti CT-kuvauksen hyödyllisyydestä RPA:n diagnoosin määrittämisessä. Kunnes parempia kuvantamisvaihtoehtoja on saatavilla, se on kuitenkin edelleen valintatutkimus potilailla, joita ei voida arvioida suunsisäisellä ultraäänitutkimuksella.

RPA:n lääkehoito vs. kirurginen salaojitus on edelleen kiistanalainen alue. Joissakin retrofaryngeaalista infektiota sairastavia lapsia koskevissa tutkimuksissa osoitettiin, että lääkehoito (pelkät antibiootit) ei pidentänyt sairaalassaoloaikaa eikä aiheuttanut komplikaatioita. Näiden lasten paiseiden kokoa ei kuitenkaan dokumentoitu. On mahdollista, että tietyt lapset, joilla on pieni paise, voidaan hoitaa pelkillä antibiooteilla vaarantamatta sairastuvuutta, kuolleisuutta tai muita parametreja, kuten sairaalassaolon kestoa. Suosituksemme on, että kirurgista toimenpidettä koskevaa päätöstä tehtäessä käytetään kaikkia kliinisiä tietoja ja kliinisiä oireita yhdessä kuvantamistutkimusten kanssa.