Kaksisuuntainen mielialahäiriö (BPD) on ”ominaista usein toistuville pahenemisvaiheille, oireiden uusiutumiselle ja pysyvälle jäännösoireilulle”.1 Sen keskeisiä piirteitä ovat mielialajaksot – masennus ja mania tai hypomania.
BPD:n ilmaantuvuus saavuttaa huippunsa naisilla 12-36 ikävuoden iän välillä, jotka ovat ensisijaisia lisääntymisvuosia.1 Maniajaksoja arvioidaan esiintyvän noin 25-30 prosentilla raskaana olevista BPD:tä sairastavista naisista.2 BPD:tä sairastavilla naisilla saattaa olla jopa yksi viidestä riskistä sairastua synnytyksen jälkeiseen psykoosiin ja vielä suurempi riski (jopa 40-50 %) saada synnytyksen jälkeinen mielialajakso, mukaan lukien ei-psykoottinen vakava masennus.3,4
BPD-potilaiden auttaminen raskauden aikana edellyttää, että tasapainotetaan mania- tai masennuskohtauksen uusiutumisriskin riskiä, jos lääkitys lopetetaan, ja riskiä, joka liittyy lääkkeiden mahdollisiin teratogeenisiin vaikutuksiin. Tämän kliinisen pulman selvittämiseksi Psychiatry Advisor haastatteli Leena Mittalia, MD, Harvard Medical Schoolin opettajaa ja lisääntymispsykiatrian konsultaatiopalvelun johtajaa Brigham and Women’s Hospitalissa Bostonissa, Massachusettsissa. Tohtori Mittal on myös apulaislääkärin apulaisjohtaja Massachusettsin lastenpsykiatrian edunvalvontaohjelmassa (Massachusetts Child Psychiatry Advocacy Program, MCPAP) for Moms.
Psykiatrian neuvonantaja: Vuosikymmeniä sitten BPD:tä sairastavia naisia neuvottiin usein välttämään raskautta äidille ja vauvalle aiheutuvien riskien vuoksi. Esimerkiksi Kay Redfield Jamison kuvailee, että lääkäri neuvoi häntä olemaan tulematta raskaaksi kaksisuuntaisen mielialasairautensa vuoksi.5 Miten tämä on muuttunut?
Continue Reading
Dr Mittal: D: Me pidämme päätöstä tulla raskaaksi naisen valintana. BPD:tä sairastavilla naisilla on samat valinnat kuin kaikilla naisilla. Suunnitelmallisuudella ja lääkityksen ja muun hoidon hallinnalla BPD:tä sairastavat naiset voivat saada turvallisen ja terveellisen raskauden.
BPD:ssä on piirteitä, jotka voivat vaikuttaa suunnittelemattoman raskauden riskiin. Esimerkiksi maniaan usein liittyvä impulsiivisuus voi johtaa hyperseksuaalisuuteen, riskikäyttäytymiseen, samanaikaiseen päihteiden väärinkäyttöön ja suojaamattomaan yhdyntään, mikä johtaa BPD:tä sairastavilla naisilla suurempaan suunnittelemattoman raskauden esiintyvyyteen kuin väestössä yleensä.2 Tavoitteena on auttaa naisia tekemään valinta suunnitellusti ja harkitusti.6-9
Psychiatry Advisor: Mikä on BPD:tä sairastavia naisia hoitavien psykiatrien rooli raskauden suunnittelussa?
Tohtori Mittal: Psykiatrien tulisi keskustella BPD:tä sairastavien naispotilaiden kanssa heidän lisääntymistavoitteistaan. Oregon Foundation for Reproductive Health -kampanjassa nimeltä ”One Key Question ”10 suositellaan, että kaikki lääkärit kysyvät kaikilta lisääntymisikäisiltä naispotilailta, aikovatko he tulla raskaaksi seuraavan vuoden aikana. Jos vastaus on kielteinen, seuraava kysymys on, mitä potilas tekee raskauden ehkäisemiseksi. Jos vastaus on kyllä, seuraava kysymys on, mitä potilas tekee valmistautuakseen raskauteen.
Tämä lähestymistapa on erityisen tärkeä psykiatreille, jotka hoitavat BPD:tä sairastavia naisia. Siihen sisältyy ajatus siitä, että mielenterveyspalvelujen tarjoamisen yhteydessä meidän ei pitäisi kaihtaa lisääntymisterveyttä koskevia keskusteluja eikä odottaa, kunnes potilaamme tulee raskaaksi. Monet psykiatrit kuitenkin välttelevät näitä keskusteluja, koska he eivät koe, että se on heidän tehtävänsä, tai koska he eivät ole riittävän koulutettuja ottamaan näitä aiheita esille.
Psychiatry Advisor:
Tohtori Mittal: Psykiatrit ja synnytyslääkärit voivat konsultoida perinataalipsykiatreja, jotka ovat erikoistuneet raskaana olevien ja synnytyksen jälkeisten naisten hoitoon. Tällaisen erikoissairaanhoidon saaminen voi kuitenkin olla vaikeaa.
Olen apulaisjohtaja MCPAP for Momsissa (https://www.mcpapformoms.org/About/About.aspx), joka auttaa palveluntarjoajia tunnistamaan ja käsittelemään raskaana olevien ja synnytyksen jälkeisten potilaiden mielenterveys- ja päihdeongelmia. Perustimme sen valmiuksia lisääväksi resurssiksi lääkkeitä määrääville lääkäreille, enimmäkseen synnytys-/gynekologeille ja psykiatreille, jotka hoitavat naisia raskautta edeltävän, raskauden, synnytyksen tai menetyksen jälkeisen ajanjakson aikana.
Monilla BPD:tä sairastavilla naisilla on taipumus jäädä kahden tieteenalan, psykiatrian ja synnytyslääketieteen, väliin. Monet psykiatrit eivät ole varmoja siitä, mitä kertoa raskaana oleville naisille, ja ohjaavat heidät synnytyslääkärille/gynekologille. Monet synnytyslääkärit/gynekologit eivät kuitenkaan tunne psyykenlääkkeitä. Tarjoamme koulutusta ja resursseja näiden lääkäreiden auttamiseksi.
Ohjelmassamme on useita osia. Palveluntarjoajat voivat konsultoida meitä puhelimitse tai henkilökohtaisesti psykiatrisista häiriöistä kärsivien naisten lisääntymisterveyteen liittyvistä kysymyksistä. Tarjoamme linkkejä resursseihin ja sisällytämme myös linkkejä tutkimuksiin, artikkeleihin, arviointivälineisiin ja lomakkeisiin (https://www.mcpapformoms.org/About/ReportsandPublications.aspx).
Psychiatry Advisor: Aiemmin psykiatrisia lääkkeitä ei annettu BPD:tä sairastaville naisille raskauden aikana, koska pelättiin teratogeenisiä ja muita vaikutuksia.11 Mikä on nykyinen lähestymistapa?
Tohtori Mittal: Asiaa lähestyttäessä on tasapainotettava mahdollisen teratogeenisuuden suhteelliset riskit ja hoidon keskeyttämisen riskit, mikä on hyvin yksilöllinen päätös. Yksikään 2 potilasta ei ole samanlainen. Nainen, jonka mieliala on erinomaisesti vakiintunut, joka noudattaa lääkehoitoa ja jolla on vähemmän vakava sairaushistoria, vaatii erilaista lähestymistapaa kuin nainen, jolla on vaikeampi sairauden kulku, usein toistuvia jaksoja tai joka ei noudata lääkehoitoa.
Nykytutkimusten mukaan1,2,11 BPD:tä sairastavien raskaana olevien naisten ei pitäisi lopettaa lääkitystä, ja jos heidän on lopetettava jokin tietty lääkitys, heidän ei pitäisi lopettaa sitä äkillisesti. Lääkityksen lopettamiseen raskauden aikana liittyy suuri uusiutumisriski, erityisesti jos lääkitys lopetetaan äkillisesti.12,13 Palveluntarjoajien olisi keskusteltava tästä ennakoivasti potilaiden kanssa, koska monet naiset lopettavat lääkityksensä yksipuolisesti, kun he huomaavat olevansa raskaana.
Ei myöskään ole viisasta lopettaa yhtä lääkitystä ja korvata sitä toisella, jolla on ”turvallisempi lisääntymisprofiili”, koska nainen saa nyt uutta ainetta, jolla on erilainen molekyylirakenne, erilainen farmakokinetiikka ja erilainen istukan läpäisyprofiili, ja sikiö kerryttää uusia riskejä jokaisella uudella altistuksella. On parempi optimoida nykyisten lääkkeiden annos ja minimoida naisen käyttämien aineiden määrä. Jotkin lääkkeet voidaan turvallisesti poistaa. Jos nainen esimerkiksi käyttää yhtä lääkettä tarpeen mukaan ahdistuneisuuteen ja toista unilääkkeeksi, voi olla mahdollista käyttää vain toista lääkettä molempien sijaan.
Psychiatry Advisor: Mitä lääkkeitä tai lääkitysluokkia naisen on edullisinta käyttää raskauden aikana?
Dr Mittal: Yksi suurimmista muutoksista viime vuosina on suhtautuminen litiumiin. Vaikka sen katsottiin lisäävän Ebsteinin anomalian riskiä, vaikutuksen koon ymmärretään nyt olevan paljon pienempi kuin aiemmin luultiin.2,14,15 Tämä ymmärryksen muutos on tehnyt litiumista varteenotettavamman vaihtoehdon mielialaa stabiloivana lääkkeenä, erityisesti siksi, että sillä on tärkeä merkitys synnytyksen jälkeisen psykoosin ehkäisemisessä.
Lamotrigiini on tukipilari. Sillä on hyvä turvallisuusprofiili raskauden aikana, ja siihen on yhdistetty alhaisempi epämuodostumien määrä kuin muihin kouristuslääkkeisiin.2 Sitä on kuitenkin hoidettava huolellisesti, koska sen aineenvaihduntaan vaikuttavat raskauden endogeeniset hormonit. Lisäksi heti synnytyksen jälkeen annostusta on pienennettävä raskautta edeltävälle tasolle.2 Näiden aineiden käyttöä tukevat lisääntyneet tiedot ovat hyvin rauhoittavia. Valproaatilla on suurempi teratogeenisuuden riski kuin muilla mielialaa stabiloivilla lääkkeillä.14,16 Atyyppiset antipsykootit ovat toinen tukipilari. Vaikka nämä ovat uusia lääkkeitä, niiden käytöstä raskauden aikana on yhä enemmän tutkimustietoa.2
Selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien käyttöä tukevaa tietoa on kertynyt viime vuosikymmeninä, ja se on myös rauhoittavaa.17,18 Vaikka niillä ei ole selvää yhteyttä vauvojen rakenteellisiin poikkeavuuksiin, niillä on pieni yhteys vastasyntyneiden keuhkoverenpainetautiin sekä neonataaliseen sopeutumisoireyhtymään, jolla ei yleensä ole pitkäaikaisia seurauksia.18
Tuoreessa tutkimuksessa todettiin, että synnytystä edeltävällä psykotrooppisella lääkealtistuksella ei ollut merkittävää psykomotorista, kognitiivista tai käyttäytymishäiriöihin liittyvää vaikutusta kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivien naisten lapsilla 12-, 26- tai 52-viikkoisella iällä, ja että suurin osa pistemääristä säilyi normaaleissa rajoissa.19
.